人禽流感防控全國不明原因肺炎病例監測實施方案〔試行〕2004年7月9日，衛生部下發?全國不明原因肺炎病例監測實施方案?1.及時發現、控制SARS、人禽流感及其它傳染性呼吸道疾病疫情。2.了解不明原因肺炎報告病例數的動態變化。不明原因肺炎病例同時具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例：〔1〕發熱〔≥38℃〕；〔2〕具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕的影像學特征；〔3〕發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；〔4〕經抗生素標準治療3-5天，病情無明顯改善。什么樣的病例應作為重點排查對象重癥、抗生素療效不好傳染性、聚集性或特殊職業暴露非典型肺炎表現胸部影象學無膿腫形成〔無繼發感染〕人禽流感預警病例符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預警病例：接觸禽類人員〔飼養、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫、以及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等〕中發生的不明原因肺炎病例；可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現不明原因肺炎病例。已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。人禽流感病毒肺炎臨床病癥：急性起病，早期表現類似流感，發熱39℃以上，熱程1-7天，一般3-4天，可伴卡他病癥，咽痛，咳嗽全身不適?？捎邢啦“Y。輔助檢查：外周血象白細胞總數不高或偏低淋巴細胞相對增加重癥患者白細胞總數及淋巴細胞下降轉氨酶增高胸部影像學檢查單側或雙側肺炎，并開展迅速速度超過SARS的肺炎重癥患者表現ARDSMODS、休克WBC、淋巴細胞、血小板減少繼發感染、敗血癥不明原因肺炎的鑒別診斷具有流感樣病癥的疾病人流感普通感冒病毒性肺炎傳染性非典型肺炎〔SARS〕人禽流感病毒肺炎RSV病毒肺炎其它病毒性肺炎經典非典型肺炎軍團病衣原體肺炎支原體肺炎非感染性肺炎急性間質性肺炎肺血管炎過敏性肺炎其它具有傳染性的肺炎炭疽鼠疫流行病學史兩周內與發病者有密切接觸史，或屬受傳染的群體發病者之一，或有明確傳染給他人的證據

發病前2周內曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎病人并出現繼發感染疫情的區域。大規模流行時切忌片面強調流行病學史散發時流行病學史具有重要價值首例診斷難以找到流行病學史特殊地域、特殊職業SARS冠狀病毒肺炎病癥與體征 全身病癥：有發熱〔一般＞38℃〕、肌肉痛、關節痛、頭痛呼吸系統病癥：干咳、胸悶、氣促、呼吸窘迫綜合征、肺部羅音、肺實變體征其他：腹瀉特點：全身病癥重，而呼吸道病癥相對輕卡他病癥少見肺部的體征輕，羅音少罕見淋巴結腫大和皮疹實驗室檢查：

早期血WBC計數一般不升高或降低。淋巴細胞計數多減少。對診斷有一定的提示，但并不絕對肺部影像學檢查：

肺部不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀樣改變，常為多葉或雙側改變。符合SARS的影像學特點和變化規律臨床醫生要有很好的胸部讀片根底動態觀察4.295.15.65.75.105.95.165.19SequentialCXRinaPatientswithBiphasicCourse其它病毒性肺炎兒童常見RSV副流感病毒甲型流感病毒少見腺病毒乙型流感病毒柯薩奇病毒艾柯病毒麻疹病毒漢坦病毒成人常見甲、乙型流感病毒腺病毒少見鼻病毒艾柯病毒柯薩奇病毒EB病毒RSV麻疹病毒漢坦病毒經典的非典型肺炎MycoplasmapneumoniaeChlamydiapneumoniae

Legionellaspecies肺炎的影像鑒別診斷肺炎類型影像密度病變分布————————————————————————細菌性肺炎實變為主按肺單位〔葉、段或肺小葉〕病毒性肺炎磨玻璃為主一般不按肺單位〔包括人禽流感〕支原體肺炎磨玻璃為主按或不按肺單位原蟲肺炎磨玻璃為主一般不按肺單位————————————————————————軍團菌肺炎夏秋多發，傳播——水源、空調器、霧化器，可聚集發病潛伏期2-10天，可伴有消化、神經系統病癥、相對緩脈WBC1-2萬X線特點：1、病變雙側、多發；2、進展迅速；3、多樣性：大片、斑片、斑點結節狀、條索、紗網狀4、空洞出現快而閉合慢；5、炎癥吸收慢并發癥：膿胸、肺膿腫、心內膜炎、心包炎、肌炎、急腎衰治療：喹諾酮、大環內酯類 入院日入院第3日人禽流感臨床病例湖南、安徽兩省3例確診、1例疑似人禽流感肺炎臨床情況例1，賀x，女，12y，

以“發熱咳嗽8天，加重2天〞為主訴入某省兒童醫院ICU病程經過輔助檢查便常規：潛血〔+〕；尿常規：潛血〔+〕/蛋白〔+〕血生化：總蛋白50.90g/L，白蛋白25.80g/LALT80IU/L，BUN9.13mmol/L例2，賀某某，男，9y，

以“發熱咳嗽8天〞為主訴某省兒童醫院ICU隔離病房輔助檢查其他檢查：肝腎功能等未見明顯異常周某某，女，24y，農民，

因“發熱1周〞2005年11月7日收入某市人民醫院發病前兩周家中開始有死禽〔4雞、4鴨〕，患者曾屢次宰殺并食用病死禽11月1日出現發熱〔38.80C〕伴畏寒11月4日出現干咳PE：咽部充血，呼吸急促，肺內無羅音血WBC4.7109/LABG：PaO245mmHg，PaCO235mmHg胸片和CT均顯示雙肺大片實變病情迅速惡化，11月10日1:20am搶救無效死亡許某某，女，35歲，漢族，已婚，以“畏寒、發熱5天〞為主訴于2005年11月15日17時收入某縣城中心衛生院住院治療11月6日有宰殺自家病死雞史11月11日出現畏寒發熱11月15日上述病癥加重PE：有下肺少許濕羅音血WBC6.7109/L，PMN0.746，LYM0.229，PLT75ABG：重度低氧血癥胸片：右中下肺大片實變，開展為雙肺實變病情迅速惡化，11月22日搶救無效死亡已發生病例的流行病學特點〔1〕可集聚發生，可單例發生，均未發現人傳人的跡象〔2〕均有與病、死家禽接觸史，時間可從幾天至一個月以上，其中有的至今無家禽感染禽流感的證據〔3〕其中有2例為返鄉民工，一例孕婦〔4〕與家庭生態環境有關〔5〕發現越早，診斷越快

已發生病例的病原學特點〔1〕與從當地家禽別離的病毒相似〔2〕與越南從人感染者別離的病毒有所不同〔3〕殺傷力較大〔病死率：75%〕，傳播力缺乏〔4〕病毒在不停的變異中1997年香港人禽流感流行病學特點18例病人中首例發生于5月，其余17例集中發生在11-12月，在出現人禽流感病人之前，均證實在當地有雞的禽流感疫情在人禽流感18例患者中有9例無明確與家禽和/或鳥類等接觸史潛伏期：潛伏期一般為1～7天，通常為2-4天。病癥H7N7——結膜炎；H9N2——輕微上呼吸道感染病癥H5N1——常為重癥感染，急性起病，早期：流感樣病癥，呼吸道病癥、消化道病癥。重癥：病情開展迅速，肺炎、ARDS、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等并發癥體征：肺部體征不明顯，局部可聞濕羅音或肺部實變1997年香港18例人禽流感患者的臨床特征輕癥組病例重癥組病例統計學年齡(y)2.86±1.3526.3±18.5<0.01URTI75<0.05LRTI011<0.001初始WBC11.2±5.03.9±1.9<0.01Lym

011<0.01死亡06<0.01其中：男8，女10，<13歲10例；16例別離出H5N1，2例抗體4倍升高治療特點：

以對癥支持治療為主，抗病毒治療使用金剛烷胺，但無明顯療效，危重癥搶救使用了呼吸機輔助通氣和激素等綜合治療。

預后：

所有病例病情開展快，短期〔2-5天內〕內急劇惡化，病死率高，6例患者死亡。男性2例，女性4例。小于13歲的2例，大于25歲的4例。死亡病例與有無肺炎、外周血淋巴細胞是否降低、是否出現低氧血癥、是否有根底疾病、治療是否及時等因素有關。

防護：

1997年醫護人員在對人禽流感患者的醫療救治過程中，僅戴一次性口罩，并未采取特殊的呼吸道傳染病防護措施，但未發現醫務人員感染發病。

實驗室檢測：

18例患者中有16例別離到H5N1亞型流感病毒，2例患者血清中禽流感病毒特異性抗體呈4倍升高。

越南人禽流感的根本情況

流行病學情況全國64個省和直轄市中57個省市發生禽流感H5N1感染，家畜中〔豬、羊等〕無H5N1感染的報道。22例確診人禽流感患者分布在13個省市，北部12人，南部10人。所有確診患者都有明確的禽類流行病學接觸史，20人直接或間接的病禽接觸史，2人有野禽接觸史。確診患者無明顯的職業特征，有學生、城鎮居民和農民。未見從事禽流感病雞處理人員或醫護人員發病。無可靠資料顯示人禽流感發病與當地衛生狀況相關。22例患者中發現有3個家庭聚集現象:1個家庭出現3例患者〔2個姐妹、1兄弟〕1個家庭為母女2人1個家庭為兄妹2人以上患者均有禽類接觸史，目前尚無證據提示存在人傳人現象。

越南人禽流感H5N1病例臨床情況1．性別和年齡：男性11例，女性10例〔1例資料不詳〕。發病年齡4-30歲，其中15歲以下患者有9例，16歲以上12例。2．潛伏期：直接接觸禽類〔雞和鴨〕或在發病前曾有病禽暴露史，從接觸禽類到發病為2-4天。3．臨床特點確診的22例人禽流感患者：〔1〕均有高熱及流感樣病癥，可伴寒戰，體溫多在38.5~400C；〔2〕呼吸系統病癥：干咳、胸痛和呼吸困難等，很快出現呼吸衰竭，但肺部體征輕；〔3〕心血管系統病癥：心率增快，血壓下降，很快進入休克狀態；〔4〕神經系統病癥：頭痛、煩躁、嗜睡及意識障礙；〔5〕其他：局部表現有肌肉酸痛、腹瀉等病癥。所有病例均無“根底疾病〞，無咽痛、關節痛、流涕及皮疹等，合并多臟器衰竭者少見。4．實驗室檢測：入院時外周血白細胞正?；驕p少，淋巴細胞減少，局部患者血小板減少。5例患者進行了淋巴細胞流式細胞儀分類，均出現CD4+/CD8+比例倒置。大局部患者表現有肝功能〔ALT、AST〕、乳酸脫氫酶〔LDH〕和磷酸肌酸激酶〔CK〕的異常。大局部患者存在明顯低氧血癥。5．病原學檢查：所有22例確診患者均經PCR檢測證實為H5N1，局部患者進行了兩份或兩份以上樣品的重復檢測，局部PCR產物進行了序列測定，證實為H5N1亞型流感病毒序列。PCR檢測樣本主要為鼻咽拭子、氣管插管收集的呼吸道分泌物。呼吸道分泌物檢測的敏感性明顯高于鼻咽拭子。2例患者的樣本〔尸檢肺組織和咽拭子〕經香港衛生署病毒實驗室別離到H5N1亞型流感病毒。6．病理特征：3例尸體解剖結果顯示：〔1〕支氣管粘膜嚴重壞死；〔2〕肺泡內大量淋巴細胞浸潤，可見散在出血灶和肺不張；〔3〕肺透明膜形成；〔4〕個別患者可見肝細胞嚴重壞死。7．治療特點：抗病毒治療以達菲為主，但均未能在發病早期使用。最初的3例患者曾給予利巴韋林治療，無效。絕大局部確診的病例均給予糖皮質激素治療〔甲基強的松龍，成人160mg/日，兒童5mg/kg/日，療程5天左右〕，療效尚未肯定。危重癥患者使用面罩吸氧、無創和有創呼吸機輔助通氣治療。支持治療在治療過程中占有十分重要的地位。8．預后：人禽流感進展快、預后差，患者很快出現低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征、休克等，死于嚴重呼吸和循環衰竭。22例患者中死亡15例，男性7例，女性7例，1例性別不詳。15歲以下6例,16歲以上9例。病死率68.2%(15/22)。死亡病例中，從發病到死亡最短為5天，最長17天。9．防護與隔離：越南醫護人員在醫療救治過程中，采取與SARS相同的防護標準，未發現醫務人員感染發病；對院內救治的人禽流感患者采用與SARS相同的隔離措施。10．治療費用：對所有兒童患者〔包括疑似病例〕的治療均為免費，對成人確診病例的治療免費。人禽流感肺炎的影像診斷人禽流感影像學表現

1.尚未出現肺炎時，X線胸片可無異常表現。隨著病程的進展，絕大局部患者出現胸部影像異常表現〔合并肺炎〕。病人2：病人1的弟弟，4歲。2004-2-12表現類似病癥，12(圖B)和15日(圖C)胸片正常,16日胸片雙肺浸潤病灶(圖D)。17日死亡。越南患者病人1：9歲女孩。2004-2-1表現為嚴重腹瀉、癲癇發作、昏迷，胸片正常(圖A)，第二天死亡。2.病變形態病變形態分為斑片狀影、大片狀影、斑片融合影像。病變密度為肺實變密度及磨玻璃密度影。肺紋理增粗模糊。肺實變影像一般無按肺葉或肺段形態分布的表現。3.病變部位病變影像位于兩側肺部，上、下肺野均可有病變。病變大局部時間表現為兩肺彌漫性分布。病人1(圖A)：11歲女孩在發病6天后胸片表現為右肺實變，左下葉斑片狀浸潤灶。病人2(圖B)：女孩的母親，在發病后9天表現為雙下葉實變。病人3(圖C)：女孩的姨母，在發病后7天表現為左下葉實變。泰國三例患者〔2004年〕進展的病例重癥患者肺內病變進展迅速，短期內內病灶迅速進展增大，病變后期為雙肺彌漫性實變影，少數可合并單側或雙側胸腔積液。病人4：圖D、E、F分別為患病第5、7及10天胸片，顯示病變快速進展。2003年12月－2004年1月越南10例禽流感患者的其中4例4．影像變化的速度病變進展速度快，從小片到大片，從上肺到全肺，從單側到雙側，從實變到磨玻璃密度，1~2天即可有顯著的變化。病變吸收的速度快。泰國一例人禽流感，女性，39歲，表現為胃腸道病癥，發熱1周腹瀉、惡心、嘔吐。住院第五天咳嗽、氣短，胸片表現為雙下肺斑片狀肺浸潤病灶〔圖A〕。24小時后，肺炎快速進展，表現為雙肺彌漫性肺炎，符合ARDS表現，患者死亡(圖B)。泰國，6歲男孩?；疾〉?天(圖A)、5天(圖B)、6天(圖C)及7天(圖D)胸片變化?；疾?0天胸片(圖E、F)，由于使用呼吸機輔助呼吸，出現氣胸和縱隔積氣合并ARDS在病變最為嚴重的時期如果出現兩肺廣泛實變影像〔白肺〕，說明合并ARDS。H5N1甲型禽流感患者圖b為圖a5天后胸片，顯示病變進展較快，雙肺全部受累，為ARDS。5．影像與臨床的聯系〔1〕臨床表現最為嚴重時，如病人的精神狀況及體溫，白細胞計數等指標較高時，肺部影像最為嚴重和廣泛。〔2〕當臨床狀況好轉時，肺部影像也減輕?！?〕但也有報道肺部影像正常及病變較輕者而死亡的病例。病人2：病人1的弟弟，4歲。2004-2-12表現類似病癥，12(圖B)和15日(圖C)胸片正常,16日胸片雙肺浸潤病灶(圖D)。17日死亡。越南患者病人1：9歲女孩。2004-2-1表現為嚴重腹瀉、癲癇發作、昏迷，胸片正常(圖A)，第二天死亡。6．動態變化僅根據一張X線片診斷人禽流感肺炎困難。但是根據一系列X線片的動態變化可以顯示人禽流感的相對常見的表現：〔1〕肺內影像動態變化快，〔2〕迅速進展為彌漫病變，〔3〕較快出現ARDS。人禽流感病毒的實驗室檢測

一、實驗室生物平安凡操作活毒的一律需在生物平安III級〔BSL-3〕實驗條件下進行，其余的實驗可在生物平安II級+〔BSL-2+〕實驗條件下進行。

二、標本的采集、包裝、運送及保存1、采集對象〔1〕人禽流感疑似病例，臨床診斷，確診病例〔2〕人禽流感疑似病例，臨床診斷，確診病例的密切接觸者，一周內出現流感樣病癥者。〔3〕與患禽流感的病/死禽密切接觸者，一周內出現流感樣病癥者?！?〕不明原因肺炎住院患者〔5〕其他根據需要采集的對象2、采集人員經過技術培訓的醫生、護士、CDC工作人員。3、標本種類及采集時間〔1〕上呼吸道標本：包括鼻拭子，鼻咽拭子、鼻咽抽提物、鼻洗液、咽漱液。最正確采集時間為不發病后3天，一般不超過7天?！?〕下呼吸道標本：只采集重癥患者，無時間限制，包括氣管吸取物，支氣管洗液，肺組織活檢標本?！?〕尸檢標本：病人死亡后應盡早進行解剖，無菌條件下主要采集肺和氣管，條件允許下，也可采集肝、腎、脾、心臟、腦、淋巴結等。每種組織應多部位取材，每部位應取20-50g，淋巴結取2個?！?〕血清標本：急性期血樣應盡早采集，不晚于發病后7天，恢復期血清在發病后2-4周采集〔要注意病人是否真正康復和停藥〕。要空腹采集，采集量為3-5ml。4、標本包裝〔1〕標本必須保存于大小適宜、帶墊的外螺旋蓋的塑料中，管外寫明標本編號，姓名及采樣日期。〔2〕將保存標本的塑料管放入大小適合的塑料袋內密封，每袋裝一個標本。〔3〕標本有關信息填寫“人禽流感標本原始登記表〞，用塑料袋密封。5、標本保存用于病毒別離的標本應盡快進行接種，24小時內能接種的標本置于4℃保存，不能于24小時內接種的標本應置于-70℃或以下保存。如無-70保存條件，那么于-20℃冰箱暫存。血清可在4℃放1-3天，-20℃或以下可長期保存。標本運送期間應防止反復凍融，所有標本一式二份，其中一份單獨保存，以備復核。6、標本運輸標本放入專用運輸箱內，四周放置冰袋，空隙局部用具有吸水和緩沖性能的材料充填。病毒別離用標本可置液氮運輸罐內用于長距離運送，所有運送容器外必須具有生物危險標記。三、標本的實驗室檢測1、快速檢測〔1〕核酸檢測：RT-PCR，建議使用中國流感中心或WHO權威部門推薦的引物和探針?！?〕測檢抗原的快速診斷試劑盒，敏感性較低，只能測型特異〔3〕免疫熒光測定2、常規法〔1〕病毒別離與鑒定〔2〕血清測定〔微量中和抗體〕四、檢測結果的判斷陽性結果：〔1〕H5、H7、H9基因核酸檢測，具備以下任何一條A、兩對亞型特異性引物都能擴增出預期大小的產物B、一對亞型特異性引物的擴增產物其序列經比對證實〔2〕用亞型特異的單抗，免疫熒光測定陽性〔3〕病毒別離及鑒定〔4〕血清學檢定：4倍升高人禽流感患者的治療隔離治療〔疑似和確診患者〕對癥為主抗病毒：發病后48小時內療效較好慎用激素和丙種球蛋白預防性抗生素實施個體化原那么多器官功能衰竭進行相應治療預后病死率>50%因素：感染病毒負荷量機體系統炎癥反響狀態及時發現、診斷、干預醫療條件如何應對

人感染禽流感和流感