乳腺癌的規范化、個體化

與綜合治療

1編輯ppt流行病學——全球2012年全球預測新發病例為1676600

例，年死亡病例521900，占癌癥婦女死亡的15%終身患乳腺癌的危險性為12.2%，即約1/8-1/9婦女一生中有罹患乳腺癌的可能性“全球排名第一的紅顏殺手”編輯ppt有明顯上升趨勢，正以每年3%的速度遞增年齡標化率(ASR)為每10萬人21.6例，城市地區的ASR(34.3例/10萬女性)是農村地區的2倍(17.0例/10萬女性)我國上海發病率最高，2010年為70/10萬流行病學——中國發病前十位惡性腫瘤及構成（2015中國腫瘤登記年報）3編輯ppt發病年齡：20歲以前少見、20歲以后發病率迅速上升，高發年齡段45～59歲，尤其絕經前女性多見（54%），較西方國家提前約10年流行病學——中國乳腺癌特定年齡組發病率（2015中國腫瘤登記年報）4編輯ppt乳腺癌發病危險性高風險組（RR>4)中等風險組(RR2-4)低風險組(RR1-2)個人或家族不典型增生性乳腺病史絕經后單側乳腺癌家族史酒精攝入史個人乳腺癌病史初次妊娠延遲或不育月經初潮早于12歲家族性乳腺癌易患綜合癥絕經后肥胖激素替代治療雙側乳腺癌或/和絕經前乳腺癌家族史卵巢癌或子宮內膜癌家族史口服避孕藥良性增生性乳腺病社會經濟地位優越繼往輻射史飲食因素（高脂肪？）編輯ppt解剖結構6編輯ppt1、非浸潤性癌也叫原位癌(導管內癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌）。指癌細胞局限在基底膜以上。轉移很少，預后很好2、早期浸潤性癌早期浸潤性導管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質浸潤，仍是早期3、浸潤性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預后較好病理類型7編輯ppt4、浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌。此型分化低，預后差。5、其他罕見型纖維腺瘤癌變、富脂質癌、乳頭樣瘤癌變病理類型8編輯ppt根據臨床體檢：無痛性孤立的腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛星結節乳腺影像檢查：彩超、鉬靶、MRI等有利于診斷活檢：空心針穿刺活檢、真空輔助微創活檢、影像引導下鋼絲定位手術活檢等（乳房腫塊切除活檢已不是目前主要活檢方式）腫瘤標志物及分子標志物診斷9編輯ppt鉬靶與超聲各有所長、超聲在致密乳腺中具備優勢，鉬靶對微小鈣化灶較為敏感相輔相成強強聯合鉬靶患者女、71歲，左乳頭溢液一月查體：未觸及乳房腫塊彩超：乳腺未見異常鉬靶：左乳內下象限散在鈣化灶術后病檢：導管內癌10編輯ppt標本量充足，降低乳腺病變診斷低估率，對惡性病變可完成免疫組化可完整切除良性病變真空輔助微創活檢11編輯ppt腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)：對于多數腫瘤來說都可以引起CEA升高糖類抗原(CA153)：對于轉移性乳腺癌的早期診斷有很重要的價值分子標志物雌激素受體ER孕激素受體PR人表皮生長因子受體HER-2細胞的增值指數Ki-67：越高，說明處于增值周期的細胞比例越高，腫瘤生長越快乳腺癌相關標志物12編輯ppt分子分型采用14%作為判斷Ki-67高低的界值以20%作為PgR表達高低的判定值。St.Gallen共識（2015版）：根據乳腺癌分子分型來選擇治療方案GoldhirschA,etal.Annalsofoncology.2015;24(9):2206-2223.13編輯ppt靶向治療手術化療放療內分泌治療規范化、個體化綜合治療乳腺癌的治療方法曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等改良根治、保乳、前哨、重建等絕經前后及藥物的選擇保乳與根治術后放療、靶區的多樣性新輔助、術后輔助、晚期與維持等14編輯ppt規范化治療15編輯ppt2005年美國FDA明確個體化治療的定義個體化治療通常是指“對正確的患者（RightPatient），在正確的時機（RightTime），給予

正確劑量（RightDose）的

正確治療（RightTreatment）乳腺癌個體化治療是在全面收集具體患者臨床、病理、基因、腫瘤生物學因子等疾病信息，以及患者生存環境、經濟狀況、醫療條件等因素的基礎上，制定出切實可行的“量身定做”的治療方案，以求獲得最佳的治療效果個體化治療16編輯ppt綜合治療根據病人的具體的情況，如機體情況、病理類型、侵犯范圍(病理分期)和發展趨勢，有合理地、計劃地應用現有的治療手段的最佳組合，以期較大幅度地提高治愈率、延長生存期、提高病人生活質量隨著生物醫學技術的飛速發展，乳腺癌治療模式已逐步由傳統的生物醫學模式向生物一心理一社會醫學模式轉變。目前對乳腺癌的治療已呈現著手術微創化、輔助放化療、內分泌治療、靶向治療等多方面綜合治療趨勢，能更加有效的提高患者生存率及生活質量17編輯ppt乳腺癌是一種以局部表現為主的全身系統性疾病其治療應包括全身和局部兩部分局部治療的過分擴大并不能進一步改善治療效果原位癌：局部切除或定位活檢早期：保乳手術進展期：根治性手術或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療治療受體內多種因素的影響，并根據危險度區別對待現代乳腺癌治療觀念18編輯ppt危險度判別要點轉移淋巴結其他低度陰性同時具備以下6條：①標本中病灶大小（pT）≤2cm；②分級a1級；③瘤周脈管未見腫瘤侵犯b；④ER和/或PR表達；⑤Her-2基因沒有過度表達或擴增c；⑥年齡≥35歲。中度陰性以下6條至少具備一條：①標本中病灶大小（pT）＞2cm；②分級2～3級；③有瘤周脈管腫瘤侵犯；④ER和PR缺失；⑤Her-2基因過度表達或擴增；⑥年齡＜35歲。1～3個陽性未見Her-2基因過度表達和擴增且ER和/或PR表達。高度1～3個陽性Her-2基因過度表達或擴增或ER和PR缺失。≥4個陽性

乳腺癌術后復發危險度分層a：組織學分級/核分級；b：瘤周脈管侵犯存在爭議，它只影響淋巴結陰性的患者的危險度分級；但并不影響淋巴結陽性患者的分級；c：Her-2的測定必須是經由嚴格質量把關的免疫組化或FISH法、CISH法。19編輯ppt乳腺癌根治術(Halsted)乳腺癌的擴大根治術(Margottini)乳腺癌的改良根治術(Fisher)全乳房切除術保乳手術前哨淋巴結活檢術乳房再造術外科治療20編輯ppt保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受有其嚴格適應癥與禁忌癥歐美國家半數乳腺癌病例接受保乳治療已成為早期乳腺癌的首選治療方法放療水平的大幅度提高是其堅強后盾保乳手術21編輯ppt概念：乳房特定區域的淋巴引流首先到達與之相對應的特定淋巴結，即前哨淋巴結（sentinellymphnode,SLN）SLN預測乳腺癌區域淋巴結轉移的準確率可達97%原發腫瘤較小者，SLN經常是惟一受累的淋巴結，因此，對臨床檢查腋窩淋巴結(-)者，SLN活檢術有取代腋窩淋巴結清掃的傾向前哨淋巴結活檢術22編輯ppt保乳+前哨淋巴結活檢保乳切除標本需縫線標明上、下、左、右及基底切緣做術中冰凍，陽性側補切，需保證切緣陰性術腔放置銀夾標識或者不縫合遺留血清腫便于術后放療定位前哨淋巴結活檢陰性，可不行腋窩淋巴結清掃術前哨淋巴結通常要求3-4枚23編輯ppt保乳+腋窩淋巴結清掃前哨淋巴結活檢陽性，需行腋窩淋巴結清掃術24編輯ppt我國與發達國家相比，乳腺癌切除術后的乳房再造率很低，預防性切除及再造更少。那是因為：1、乳房再造的觀念和知識還非常不普及2、社會偏見及家屬的阻撓3、腫瘤外科醫生未宣教和告知4、醫療保險不涵蓋5、一些醫院缺乏整形外科醫生，或腫瘤醫生與整形外科醫生之間缺乏合作6、乳房再造技術發展不平衡乳房再造術25編輯ppt重建的時機

乳房重建分為即時乳房重建（Ⅰ期乳房重建）和后期乳房重建（Ⅱ期乳房重建）重建的術式假體植入自體組織移植：①背闊肌肌皮瓣(LDF)；②腹直肌肌皮瓣（TRAM）；③腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）；④臀大肌肌皮瓣（SGFF）等乳房再造術26編輯ppt假體置入乳房再造術27編輯ppt腹直肌肌皮瓣乳房再造術28編輯ppt背闊肌肌皮瓣乳房再造術29編輯ppt⒈早期乳腺癌保乳術后放射治療原則上所有保乳手術后的患者均需要放射治療，可選擇常規放射治療或適形調強放射治療70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性、切緣陰性的患者可以考慮選擇單純內分泌治療接受輔助化療的患者應在末次化療后2～4周內開始無輔助化療指征的患者術后放療建議在術后8周內進行

放射治療

30編輯ppt普通放療：乳腺/胸壁野：照射劑量：6MV-X線，全乳DT50Gy/5周/25次原發灶瘤床補量：在模擬機下根據術中銀夾標記定位或手術疤痕周圍外放2-3cm，用合適能量的電子線或X線小切線野補量總劑量：DT10-16Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術進行瘤床補量鎖骨上/腋頂野

：照射劑量：DT50Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接調強適形放射治療：年輕、乳腺大的患者可能受益更大CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區放射治療31編輯ppt放射治療早期乳腺癌保乳術后放療靶區32編輯ppt2.乳腺癌改良根治術后放射治療

適應證：對術后全身治療包括化療或/和內分泌治療者,具有下列高危因素之一,需術后放射治療: 1）原發腫瘤最大直徑大于等于5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁2）腋淋巴結轉移大于等于4個3）T1、T2、淋巴結轉移1-3個，包含某一項高危復發因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等）的患者，可以考慮術后放射治療放射治療33編輯ppt放射治療靶區及劑量1）鎖骨上/下野照射劑量：DT50Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野照射劑量：可采用X線或電子線照射，全胸壁DT50Gy/5周/25次。電子線照射時常規全胸壁墊補償物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規應用B超測定胸壁厚度,并根據胸壁厚度調整填充物(組織補償物)的厚度,并確定所選用電子線的能量,減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量,盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時需給予胸壁補償物以提高皮膚劑量。3）腋窩照射野對未作腋窩淋巴結清掃，或腋窩淋巴結清掃不徹底者，需做腋窩照射放射治療34編輯ppt放射治療乳腺癌根治術后鎖骨上下野及胸壁野—電子線照射35編輯ppt放射治療乳腺癌根治術后鎖骨上下野——適形照射36編輯ppt放射治療乳腺癌根治術后腋窩靶區——適形照射編輯ppt3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術后放射治療放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術后放射治療。

放射治療38編輯ppt⒈晚期乳腺癌化療

目的：晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內分泌治療為主，必要時考慮手術或放射治療等其它治療方式。符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內臟轉移。化療

39編輯ppt2.可手術治療的乳腺癌輔助化療適應癥：1.浸潤性腫瘤>2cm。2.淋巴結陽性。3.激素受體陰性。4.HER-2陽性（對T1a以下患者目前無明確證據推薦使用輔助化療）。5.組織學分級為3級。目的:在于降低腫瘤復發率，提供總生存率。化療40編輯ppt3.新輔助化療

目的：

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。若能達到pCR，則預示較好的遠期效果適應證：1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術的其它適應證

化療41編輯ppt使不可手術者可手術，使不可保乳者可保乳42編輯ppt術后輔助化療方案均可應用于新輔助化療，推薦含蒽環類和（或）紫杉類藥物的聯合化療方案，常用的化療方案包括：1）蒽環類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽環類與紫杉類聯合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；3）蒽環類與紫杉類序貫方案：AC-T/P（T多西他賽;P紫杉醇）；4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；5）HER-2陽性患者化療時可考慮聯合曲妥珠單克隆抗體治療（AC-TH、PCH等）浸潤性乳腺癌—新輔助/輔助治療方案43編輯ppt晚期乳腺癌的內分泌治療適應證：1）ER和/或PR陽性的復發或轉移性乳腺癌2）有骨和軟組織轉移3）無癥狀的內臟轉移4）復發距離手術時間較長，一般大于2年5）受體不明或受體陰性的患者，如臨床病程發展緩慢，也可以試用內分泌治療輔助內分泌治療適應證：激素受體（ER和/或PR）陽性的乳腺癌目的：降低腫瘤復發率，提高總生存率內分泌治療44編輯ppt卵巢抑制治療：手術：雙側卵巢切除放療：雙側卵巢照射卵巢功能抑制劑：戈舍瑞林（諾雷得）、亮丙瑞林抗雌激素治療：雌激素受體調節劑：他莫西芬、托瑞米芬芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦雌激素受體下調劑：氟維司群mTOR抑制劑：依維莫司內分泌治療的分類45編輯ppt絕經一般是指月經永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續性減少。滿足以下任意一條者，都可認為達到絕經狀態：雙側卵巢切除術后。年齡大于等于60歲。年齡小于60歲，自然停經大于等于12個月，在近1年未接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，；卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平在絕經后范圍內。年齡小于60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平在絕經后范圍內。中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范2015版絕經定義46編輯ppt絕經前患者輔助內分泌治療首選三苯氧胺；絕經前高復發風險的患者，可以聯合卵巢抑制/切除；三苯氧胺治療期間，如果患者已經絕經，可以換用芳香化酶抑制劑；絕經后患者優先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經后患者，仍可選擇三苯氧胺；術后輔助內分泌治療的治療期限為5年；針對具有高復發危險因素的患者，可以延長內分泌治療時間，制定個體化治療方案；ER和PR陰性的患者，不推薦進行輔助內分泌治療。藥物選擇與注意事項47編輯ppt絕經前患者：

1.對涉及需要卵巢功能抑制（OFS）的危險因素進行了投票，60%～80%的人贊成對化療后雌激素水平仍為絕經前，組織學3級，N≥4個，年齡≤35歲，多基因檢測預后不良的患者應給予OFS。

2.根據SOFT+TEXT臨床實驗研究，對具有以上不良預后因素的患者，專家組多數人同意在OFS基礎上聯合AI而不是三苯氧胺。

3.目前OFS的時間為5年。4.4個或更多淋巴結受累、組織學3級、或高Ki-67及HER2陽性是選擇包含AI治療的考慮因素。

5.對于N+，組織學3級或高Ki67值患者，無論絕經前/后，專家組多數人贊成5年后延續治療至10年。2015年St.Gallen共識48編輯ppt目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體（如赫賽汀）HER-2陽性的定義：（1）HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴增。靶向治療49編輯ppt適應證原發浸潤灶>1.0cm，HER-2陽性時，推薦使用