精神科病歷書寫基本規(guī)范精神科病歷書寫基本規(guī)范1病歷(案):醫(yī)院/科室/個人=名片病歷(案):2病案質(zhì)量信息●醫(yī)院質(zhì)量信息就是與醫(yī)院活動質(zhì)量有關(guān)的一切語言、文字、符號、聲音、數(shù)據(jù)、圖形、情報和資料的總稱。●病案質(zhì)量信息是醫(yī)院質(zhì)量信息的核心,涵蓋了醫(yī)院所有的醫(yī)療信息,是醫(yī)院質(zhì)量信息中最主要,最有價值的內(nèi)容病案質(zhì)量信息3病歷的作用●是臨床實踐的原始記錄、歷史記錄●是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研提供極其寶貴的原始素材●為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費的憑據(jù)●是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)病歷的作用4病歷中常見問題及時性:未按規(guī)定時限完成病歷資料不完整記錄不規(guī)范:有醫(yī)囑無記錄,記錄不準確知情同意書缺失或不規(guī)范修改病歷病歷中常見問題5原因分析●缺乏認識●病歷書寫能力不夠●犯錯誤成本低●科室重視不夠●質(zhì)控措施不到位●獎懲不分明原因分析6認識質(zhì)控的新重點●電子病歷格式要統(tǒng)●知情同意內(nèi)容要合法內(nèi)涵質(zhì)量是重點診療計劃適宜性診療規(guī)范指南執(zhí)行情況●人員資質(zhì)和技術(shù)準入合法●醫(yī)院評審標準核心內(nèi)容的體現(xiàn)不可修改性●信息準確性、及時性認識質(zhì)控的新重點7與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令2019年5月1日)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》(中華人民共和國第21號主席令2019年7月1◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院第351號令2019年9月1日)◆部門規(guī)章衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2019)11號2019年3月1日)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2019)193號2019年9月1日)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]286號2019年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號2019年5月1日)醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)科教發(fā)(2019)45號,2009年1月1日)●山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2019]105號醫(yī)院:與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章8《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2019號)《電子病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(P醫(yī)政發(fā)(2019)24號)《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版)》魯衛(wèi)醫(yī)字(2019)105號)《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2019號)9《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版)》:共九章病歷書寫基本要求門(急)診病歷入院記錄病程記錄收寫要求、格式和示例知情同意書處方(醫(yī)囑)、輔助檢査報告單《影人用病案首頁山東省病歷醫(yī)療專科病歷書寫的重點要求書寫基規(guī)范2″^姩病歷管理及質(zhì)量控制附錄《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2019年版)》:共九章10精神科病歷書寫基本規(guī)范課件11精神科病歷書寫基本規(guī)范課件12精神科病歷書寫基本規(guī)范課件13精神科病歷書寫基本規(guī)范課件14精神科病歷書寫基本規(guī)范課件15精神科病歷書寫基本規(guī)范課件16精神科病歷書寫基本規(guī)范課件17精神科病歷書寫基本規(guī)范課件18精神科病歷書寫基本規(guī)范課件19精神科病歷書寫基本規(guī)范課件20精神科病歷書寫基本規(guī)范課件21精神科病歷書寫基本規(guī)范課件22精神科病歷書寫基本規(guī)范課件23精神科病歷書寫基本規(guī)范課件24精神科病歷書寫基本規(guī)范課件25精神科病歷書寫基本規(guī)范課件26精神科病歷書寫基本規(guī)范課件27精神科病歷書寫基本規(guī)范課件28精神科病歷書寫基本規(guī)范課件29精神科病歷書寫基本規(guī)范課件30精神科病歷書寫基本規(guī)范課件31精神科病歷書寫基本規(guī)范課件32精神科病歷書寫基本規(guī)范課件33精神科病歷書寫基本規(guī)范課件34精神科病歷書寫基本規(guī)范課件35精神科病歷書寫基本規(guī)范課件36精神科病歷書寫基本規(guī)范課件37精神科病歷書寫基本規(guī)范課件38精神科病歷書寫基本規(guī)范課件39精神科病歷書寫基本規(guī)范課件40精神科病歷書寫基本規(guī)范課件41精神科病歷書寫基本規(guī)范課件42精神科病歷書寫基本規(guī)范課件43精神科病歷書寫基本規(guī)范課件44精神科病歷書寫基本規(guī)范課件45精神科病歷書寫基本規(guī)范課件46精神科病歷書寫基本規(guī)范課件47精神科病歷書寫基本規(guī)范課件48精神科病歷書寫基本規(guī)范課件49精神科病歷書寫基本規(guī)范課件50精神科病歷書寫基本規(guī)范課件51精神科病歷書寫基本規(guī)范課件52精神科病歷書寫基本規(guī)范課件53精神科病歷書寫基本規(guī)范課件54精神科病歷書寫基本規(guī)范課件55精神科病歷書寫基本規(guī)范課件56精神科病歷書寫基本規(guī)范課件57精神科病歷書寫基本規(guī)范課件58精神科病歷書寫基本規(guī)范課件59精神科病歷書寫基本規(guī)范課件60精神科病歷書寫基本規(guī)范課件61精神科病歷書寫基本規(guī)范課件62精神科病歷書寫基本規(guī)范課件63精神科病歷書寫基本規(guī)范課件64精神科病歷書寫基本規(guī)范課件65精神科病歷書寫基本規(guī)范課件66精神科病歷書寫基本規(guī)范課件67精神科病歷書寫基本規(guī)范課件68精神科病歷書寫基本規(guī)范課件69精神科病歷書寫基本規(guī)范課件70精神科病歷書寫基本規(guī)范課件71精神科病歷書寫基本規(guī)范課件72精神科病歷書寫基本規(guī)范課件73精神科病歷書寫基本規(guī)范課件74精神科病歷書寫基本規(guī)范課件75精神科病歷書寫基本規(guī)范課件76精神科病歷書寫基本規(guī)范課件77精神科病歷書寫基本規(guī)范課件78精神科病歷書寫基本規(guī)范課件79精神科病歷書寫基本規(guī)范課件80精神科病歷書寫基本規(guī)范課件81精神科病歷書寫基本規(guī)范課件82精神科病歷書寫基本規(guī)范課件83精神科病歷書寫基本規(guī)范課件84精神科病歷書寫基本規(guī)范課件85精神科病歷書寫基本規(guī)范課件86精神科病歷書寫基本規(guī)范課件87精神科病歷書寫基本規(guī)范課件88精神科病歷書寫基本規(guī)范課件89精神科病歷書寫基本規(guī)范課件90精神科病歷書寫基本規(guī)范課件91精神科病歷書寫基本規(guī)范課件92精神科病歷書寫基本規(guī)范課件93精神科病歷書寫基本規(guī)范課件94精神科病歷書寫基本規(guī)范課件95精神科病歷書寫基本規(guī)范課件96精神科病歷書寫基本規(guī)范課件97