消化道癥狀評估病例號：［填空題］*姓名：［填空題］*一、GERD-HRQL問卷（分數越高，生活質量越差）（0=沒有癥狀；1=癥狀明顯，但不麻煩;2=癥狀明顯且煩人，但不是每天都有;3=每天困擾的癥狀;4=癥狀影響日?；顒?5=癥狀是喪失能力，無法進行日?；顒樱劬仃噯芜x題］*0123451.你的胃灼熱有多oooooo嚴重？2.躺下時胃灼熱？oooooo3.站著時胃灼熱？oooooo4.飯后胃灼熱？oooooo5.胃灼熱oooooo會改變你

的飲食嗎？6.胃灼熱會把你從睡夢中吵醒嗎？。。。。。。7.你吞咽有困難嗎？。。。。。。8.吞咽時疼痛嗎？。。。。。。9.你有腹脹或脹氣的感覺嗎？。。。。。。10.如果你服用藥物，這會影響你的日常生活嗎？。。。。。。你對你現在的狀態有多滿意［單選題］*。很不滿意。不滿意。一般。很不滿意。不滿意。一般。滿意。很滿意二、GerdQ量表（分別記為0、1、2、3分，得分相加，總分小分定義為陽性）患者回憶過去7d中的癥狀:［矩陣單選題］*0d1d2~3d4~7d1.反酸、燒心發作頻率：ooooo2. 上腹痛、惡，心發作頻率：ooooo3.燒心和反流影響夜間睡眠的頻率、額外服藥頻率：ooooo三、食管外癥狀評分（曲1）（每個癥狀按嚴重程度從無癥狀（0分）到癥狀最嚴重（5分）6個等級進行評分，總分213分定義為陽性。）在過去的一個月內，以下問題是如何影響您的？癥狀嚴重程度［矩陣單選題］*0123451、聲音嘶啞或有問題oooooo

2、清嗓子oooooo3、過多的喉嚨粘液或后鼻滴oooooo4、吞咽食物、液體或藥丸困難oooooo5、在你吃完或躺下后咳嗽oooooo6、呼吸困難或窒息發作oooooo7、煩人的或惱人的咳嗽oooooo8、感覺有東西卡在喉嚨里oooooo或者喉嚨里有個腫

塊9、胃灼熱，胸痛，消化 o O O O O O不良，或胃酸上升四、胃腸道癥狀評分量表GSRS腹痛，根據程度、頻率、持續時間、緩解因素和社會活動影響進行分級［單選題］*o0分，無疼痛或一過性疼痛O1分，偶然疼痛，疼痛影響部分社會活動O2分，疼痛時間延長，需要治療，并且影響很多社會活動o3分，嚴重疼痛影響所有社會活動燒心，表現為胸口隱痛不適或燒灼感［單選題］*o0分，無或一過性燒心O1分，偶發的短暫燒心O2分，頻發的長時間的不適，需要治療緩解o3分，持續的不適，只能通過抗酸藥獲得短暫緩解酸反流，表現為忽然發生的胃酸反流［單選題］*o0分，無或短暫返流。1分，偶發的令人反感的返流。2分，天天返流一到兩次;需要治療緩解。3分，天天返流數次;抗酸治療只能獲得短暫和不明顯的緩解上腹部緊抽感，表現為可以經進食或抗酸藥緩解的上腹部抽吸感。假如不能進食或服藥，抽吸感進展為疼痛*［單選題］*。0分，無或一過性的抽吸感。1分，偶發的短暫不適;兩餐之間無需食物或抗酸藥物。2分，時間延長、頻率增加的不適感;兩餐之間需要食物或抗酸藥物緩解。3分，持續的不適;頻繁需要食物或抗酸藥物惡心和嘔吐，代表惡心和由惡心加重到的嘔吐［單選題］*。0分，無惡心。1分，偶發的短暫不適。2分，頻發的長時間的惡心;無嘔吐。3分，持續的惡心;頻繁的嘔吐腹鳴，表現為腹部的隆隆聲［單選題］*。0分，無或一過性的腹鳴。1分，短暫偶發的腹鳴不適。2分，頻發的長時間的腹鳴，可以通過活動控制，不影響社會活動。3分，持續的腹鳴，嚴重影響社會活動腹脹，表現為腹部氣體膨脹［單選題］*。0分，無或一過性腹脹。1分，短暫偶發的腹脹。2分，頻發的較長時間的腹脹，可以通過調整著裝控制。3分，持續不是嚴重影響社會活動曖氣，根據程度、頻率、持續時間、緩解因素和社會活動影響進行分級［單選題］*。0分，無或一過性的曖氣。1分，偶然發生的令人反感的曖氣。2分，頻發的曖氣影響部分社會活動。3分，頻繁的曖氣嚴重影響社會活動排氣增多［單選題］*。0分，排氣沒有增加。1分，短暫偶發的不適。2分，頻發的時間延長的不適，影響部分社會活動。3分，發作次數增加嚴重影響社會活動排便減少［單選題］*。0分，天天一次。1分，每三天一次。3分，每七天一次或更少排便增多［單選題］*。0分，一天一次。1分，一天三次。2分，一天五次。3分，一天七次或更多稀便［單選題］*。0分，標準稠度。1分，略稀。2分，糊狀的。3分，水樣的硬糞［單選題］*。0分，標準稠度。1分，略硬。2分，硬糞。3分，硬糞且分節，偶然和腹瀉相混排便緊迫感，表現為排便緊迫感，不能控制排便的感覺［單選題］*。0分，正?？刂?。2分，頻繁的排便緊迫感，忽然需要如廁的感覺，影響社會活動。3分，便