1例車(chē)禍傷致視神經(jīng)管骨折病人的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策案例介紹病人尼某某，男，47歲，因“騎摩托車(chē)摔倒致右眼視力喪失，面部及四肢多發(fā)挫傷7天”急診人院。病人患癲癇10+年,自行停止藥物治療2年。院外頭部CT示右側(cè)鼻骨、右側(cè)眼眶外壁、蝶竇右上壁骨折，斷端稍錯(cuò)位，蝶竇內(nèi)少許積液、積血，右側(cè)眶尖處及眶脂體后分間隙模糊伴少許稍高密度絮狀影。入院診斷：視神經(jīng)管骨折。查體：體溫36.8t，心率86次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓112/62mmHg。病人右側(cè)面部可見(jiàn)多發(fā)挫傷，血痂附著，右眼眉弓處可見(jiàn)約3cm裂傷，右眼瞼無(wú)明顯腫脹，眶周輕度青紫，右眼結(jié)膜下出血，右眼瞳孔直徑約5nlin,直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在，自述無(wú)光感，左眼瞳孔直徑約3mm,直接及間接對(duì)光反射均存在，視物清晰。完善術(shù)前檢查后，在全麻下行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)視神經(jīng)減壓術(shù)十右側(cè)鼻竇開(kāi)放術(shù)+右側(cè)眼眶減壓術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇內(nèi)少許陳舊性血性分泌物，右側(cè)眶尖及視神經(jīng)管骨折，周?chē)つつ[脹。術(shù)后病人安全返回病房，鼻腔無(wú)活動(dòng)性出血，遵醫(yī)囑予以甘露醇、頭弛西丁鈉、甲強(qiáng)龍、埃索美拉嗖等靜脈輸入，維生素B2靜脈推注。病人自述術(shù)后右眼視力較術(shù)前無(wú)變化。病人于術(shù)后第3天出院，定期門(mén)診隨訪。護(hù)理重點(diǎn)重點(diǎn)1眼部癥狀的觀察及護(hù)理護(hù)理措施：.每班觀察患側(cè)眼瞳孔大小、直接間接對(duì)光反射是否存在、患側(cè)眼球活動(dòng)度、眼球有無(wú)突出、球結(jié)膜下有無(wú)血腫等，詢(xún)問(wèn)病人患側(cè)眼視力有無(wú)改善、視野有無(wú)變化，并做好記錄。.病人患側(cè)眼球結(jié)膜充血，遵醫(yī)囑涂紅霉素眼膏2次/天，在用藥前做好手部衛(wèi)生，并觀察用藥反應(yīng)。.囑病人不能用力揉搓眼部，用清潔的濕巾紙輕輕拭去眼部分泌物，注意眼部衛(wèi)生。.保持病室內(nèi)光線柔和，避免強(qiáng)光對(duì)患側(cè)眼部的刺激。重點(diǎn)2特殊藥物使用期間的觀察和護(hù)理護(hù)理措施：.由于創(chuàng)傷的刺激，眶內(nèi)組織、視神經(jīng)高度水腫，為減輕組織、視神經(jīng)水腫，緩解周?chē)M織對(duì)視神經(jīng)的壓迫，病人入院后遵醫(yī)囑予以靜脈輸入脫水劑、抗生素、大劑量激素等治療。.使用甘露醇的護(hù)理重點(diǎn)。(1)甘露醇遇冷易結(jié)晶，故備藥時(shí)注意檢查藥物是否有結(jié)晶，如果有結(jié)晶應(yīng)溶解后再用。(2)輸注時(shí)應(yīng)選擇粗、直、彈性好、便于觀察的靜脈。(3)避免在同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。(4)嚴(yán)格掌握甘露醇輸注的速度，使用后觀察病人的尿量，定期復(fù)查電解質(zhì)，防止發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂。(5)輸注過(guò)程中定時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察穿刺部位皮膚的情況，傾聽(tīng)病人主述，防止液體外滲或靜脈炎的發(fā)生。一旦發(fā)生液體外滲，應(yīng)立即停止輸液，先不要拔除輸液針，用5mL注射器連接輸液針，緩慢回抽，盡可能抽吸出剛滲出的藥液，使?jié)B出的藥液量減少，再更換穿刺部位。(7)滲出處用50%硫酸鎂濕敷，既可減輕局部組織腫脹，又可加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)甘露醇的吸收。3.使用甲強(qiáng)龍的護(hù)理重點(diǎn)。(1)使用甲強(qiáng)龍治療的過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人的病情變化,特別是有無(wú)高血壓、低血鉀、消化道出血、感覺(jué)減退等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。(2)使用甲強(qiáng)龍后，會(huì)增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃黏膜的抵抗力，誘發(fā)或加重潰瘍，所以要聯(lián)合使用胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防胃腸道反應(yīng)。(3)為病人做好口腔護(hù)理指導(dǎo)，避免口腔感染。(4)甲強(qiáng)龍可導(dǎo)致已存在的不穩(wěn)定的情緒或者精神狀態(tài)加重，有癲癇史、精神病史的病人，應(yīng)適當(dāng)減少?zèng)_擊劑量。重點(diǎn)3防止意外事件的發(fā)生護(hù)理措施：.病人因視力改變，跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)與家屬溝通并讓其簽字知曉。.囑24小時(shí)留陪護(hù)，病人勿擅自離開(kāi)病房。3,床頭牌及腕帶上粘貼跌倒、墜床高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。.保持地面清潔干燥，及時(shí)清除水漬、污垢及行走途中的障礙物，常用物品置于病人易取放處。.告知病人及家屬正確使用床檔以及呼叫器的方法。.病人癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口中的分泌物，保持呼吸道通暢，以防窒息。在病人的上、下磨牙之間墊上紗布卷或壓舌板，以免造成舌咬傷。發(fā)生抽搐時(shí),肌張力增高，不可強(qiáng)行按壓肢體，以免造成骨折及脫白。.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。重點(diǎn)4心理健康評(píng)估及護(hù)理護(hù)理措施：.病人為年輕的男性病人，視力喪失會(huì)對(duì)其造成一定的心理壓力，應(yīng)注意觀察病人的心理及情緒狀態(tài)。.病人民族為藏族，不懂漢語(yǔ)，需能進(jìn)行漢語(yǔ)交流的家屬24小時(shí)陪護(hù)。了解病人是否存在焦慮、抑郁、悲觀等情緒，主動(dòng)關(guān)心病人，必要時(shí)告知醫(yī)生，協(xié)助處理。.在與病人的溝通過(guò)程中，可以使用非語(yǔ)言性溝通，如手勢(shì)、表情、眼神等，以熱情積極的態(tài)度對(duì)待病人，讓病人感受到被尊重，減少其不良情緒。.告知家屬并轉(zhuǎn)告病人其病情、治療方法以及護(hù)理要點(diǎn)，使病人積極配合治療。重點(diǎn)5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理護(hù)理措施：1,鼻腔出血的觀察及護(hù)理：觀察病人鼻腔有無(wú)活動(dòng)性出血、口中有無(wú)吐出鮮血或者頻繁吞咽動(dòng)作。告知病人及家屬有少量滲血是正?，F(xiàn)象，不必驚慌，可使用毛巾冷敷鼻額部，收縮血管,以減少出血。囑病人勿用力揉搓鼻部，勿自行取出鼻腔填塞物,盡量避免打噴嚏及用力排便等，避免引起或加重鼻腔出血。.腦脊液鼻漏的觀察及護(hù)理：由于篩蝶竇緊鄰顱底，手術(shù)極易損傷顱底骨板，導(dǎo)致腦脊液鼻漏的發(fā)生。應(yīng)觀察鼻腔滲出液的性質(zhì)與量，若鼻腔流出血性液體，中心呈紅色而周邊清澈或流出無(wú)色液體，不易凝固，俯臥、低頭時(shí)流液增多，則應(yīng)警惕腦脊液鼻漏。一旦發(fā)生以上癥狀，立即通知醫(yī)生，囑病人臥床休息，床頭抬高15°?30°,避免攥鼻及低頭，限制飲水量，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。.眶內(nèi)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：觀察病人眶周有無(wú)青紫、眶內(nèi)有無(wú)出血及水腫、眼球有無(wú)突出。一旦病人出現(xiàn)以上情況，立即請(qǐng)眼科會(huì)診協(xié)助治療。囑病人臥床休息，床檔保護(hù)，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，靜脈輸入脫水劑以降低眶內(nèi)壓。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與啟示視神經(jīng)管骨折是耳鼻喉科常見(jiàn)的急診之一，常由車(chē)禍傷、墜落傷和撞擊傷等引起，其中最常見(jiàn)的是車(chē)禍傷。受傷后病人視力大多嚴(yán)重受損甚至失明。目前，臨床常用的治療方法為鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)。這類(lèi)病人由于外傷后視力急劇下降，承受了很大的心理壓力,因此術(shù)前我們要充分了解病人的病情，做好病人及家屬的心理護(hù)理，穩(wěn)定病人的情緒，介紹該疾病的護(hù)理要點(diǎn)以及術(shù)