瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激動劑,具有起效快,作用時間短,消除快,無蓄積,不依賴肝腎功能,蘇醒迅速,可控性強等特點,非常適宜臨床輸注給藥,不論輸注時間多長停藥后藥效能夠很快終止,而且無術后恢復延遲之慮。現今備受人們關注,被稱為21世紀真正可預測的阿片藥物。在中國現代美術教育領域內，劉海粟（1896-1994）和徐悲鴻（1895-1953）皆為風云人物。兩人都是我國現代美術教育的先驅者，盡管存在著許多分歧，并且矛盾重重，但僅就其美術教育而言，各有特色，對20世紀的中國美術教育體制的確立，都有著重要而深遠的影響。劉海粟從事美術教育數十年，被公認為我國現代美術教育的奠基人。作為南京藝術學院前身上海美專的創始人，他在美術教育上敢想、敢創、敢闖、能順應歷史潮流、切合社會需要，體現時代精神。在教學上，劉海粟既沒有嚴格的體系，也沒有貫穿始終的教學程序。他深受蔡元培（1868-1940）新美育思想影響，“思想自由、兼容并包”是上海美專的特點。1912年，劉海粟在上海美專辦學宣言中提出：“一、我們要發展東方固有的藝術，研究西方美術的蘊奧；二、我們要在殘酷無情、干燥枯寂的社會里，盡宣傳藝術的責任，因為我們相信藝術能夠救濟現在中國民眾的煩苦，能夠驚覺一般人的睡夢；三、我們原沒有什么學問，我們卻自信有研究和宣傳的誠心。”幾天后，這一宣言先后發表于《申報》《先聲報》等報紙，揭開了中國美術教育的新篇章。在教學中，他讓學生自由選擇不同的風格流派，也不規定學生一定要步自己的后塵，用一種切身的體會開導學生，要求學生重視藝術理論的學習，希望學生在實踐中找到自己的路子，這是劉海粟教學思想重點，也是他本人在從事藝術活動多年之后的經驗。誠然，劉海粟是中國現代美術教育元老，但是一部現代美術教育史，像單單提及徐悲鴻一樣，單提及劉海粟那也是不完整的話。徐悲鴻也是我國美術教育的巨匠，在中國藝術界影響至大，可謂始料不及。劉、徐兩人在美術教育上有著明顯的區別。或許，作為美術教育家的徐悲鴻在現代美術史要比作為藝術家的徐悲鴻更有意義，他從事美術教育更為系統和更有規則。緣于早年的艱難經歷和在法國深造時所接受的一套奠定了他在藝術上的基本信念，他接受了一種正統的嚴謹的古典的繪畫形式，畢生提倡的寫實主義。他主張美術必須求真務實，倡導寫實主義改良中國美術，并將法國學院式的教學模式“移植”至美術教學中。徐悲鴻何以“寫實主義”改造中國畫？強烈的社會責任感始終困擾著徐悲鴻，使他激動不安。他一生恪守“藝為人生”的世界觀，堅信藝術的社會功利性，在東西方游歷過程中了解現實主義繪畫對社會變革的推動作用。在他看來，“藝術應當維護真理，本身也必然體現真理”，“藝術是一個民族生活的反映和民族思想的表征”。他將精確的西洋古典大師作為立論的權威依據，反對任何所謂與之相背離的藝術樣式。在藝術中尋求真理幾乎成了他一生想要完成的課題。他反復聲明：“欲救目前之弊，必采歐洲之寫實主義。”后來，他明確提出藝術應有科學的“求真”精神。當然，徐悲鴻對于西方現代繪畫的理解顯得有點偏激，或者更有一點盲目。他對歐洲風起云涌的現代藝術不屑一顧，異常地排斥塞尚、馬蒂斯，貶低畢加索，因為在他看來，一切現代派藝術對于中國是沒有作用的。徐悲鴻始終固守自己的陣地，以此作為一種毫不動搖的主線貫穿于他的全部教學和創作過程。他不遺余力地實施素描第一，以求惟妙惟肖的寫實主義教學原則。1943年11月，徐悲鴻為《國立中央大學藝術學系系訊》作序時對師生們提出了殷切希望：藝術家之天職，至少須忠實述其觀察所得；否則罪同撒謊，為真賞所譴！故任何地域之人，能忠實寫其所居地域景色、物產、生活，即已完成其高貴之任務一部。此乃大前提，攸關吾藝術品格！倘不此之圖，而斤斤焉于一般俗見，或因功利而修改其宗旨，即舉世為之，不佞不為也！相對而言，劉海粟對西方現代藝術的理解則顯得比較全面。從某種意義上說，劉海粟作為藝術家在現代繪畫史上比作為美術教育家的劉海粟更為突出。他是一個天生的藝術家，既堅忍不拔地捍衛理解中的藝術神靈，又在靈活多變的社會環境中游刃有余。他認為，藝術不可拿理智去分析，“制作藝術應當不受別人的支配，不受自然的限制，不受理智的束縛，不受金錢的役使；而應該是超越一切，表現畫家自己的人格、個性、生命，這就是有生命的藝術，是藝術之花，也是生命之花。”劉海粟主張，藝術應該表現自我，表現作者：生命、人格和個性。他特別強調個性和心靈的自由，既在自己的創作中貫徹之，也在教學上體現之。他主張解放思想，反對束縛個性，從不要求學生專門仿效哪家哪派，鼓勵學生風格多樣化。由于對于藝術的敏感性，他更注重西方現代繪畫。但是，他又不偏執，從不排斥古今中外的各家各派的藝術樣式。并且，他在教學方案中始終如一地進行貫徹。所以，他的教學氛圍顯得十分自由，而徐悲鴻則顯得相對比較規范。正因為如此，劉、徐兩人一直存在嚴重的分歧，以致上海美專被徐悲鴻蔑為“野雞學校”。“素描是一切造型美術的基礎”，是徐悲鴻教學思想中最突出之處。自從新式美術學校興辦以來，不論哪個學校都采用西法素描為造型基礎課程。不過徐悲鴻提倡最力、執行得最為嚴格。他嚴格的近于苛求的訓練方法，他制訂的按部就班、循序漸進的學習步驟，他耐心而又細致的教學作風，的確造就了不少有用之才。在教學上，徐悲鴻首先強調造型的基本功，貫徹“面向自然，對景寫生”，注重感覺和觀察，常常教導學生要“拳不離手，曲不離口”，提出以量保質的觀點。他絕對不允許學生在畫素描時抱“浮光掠影和漠不關心的態度”，更加反對離開對象的自由發揮。在基本訓練上，他要求學生看到什么就能畫什么，故他極力提倡默寫的練習，并在自己的創作中身體力行。在現在看來，這似乎存在著一些偏頗之處，他對基本功的理解顯得狹窄了。雖然在他強調解剖學、透視學的同時，也重視藝術表現力，但由于過分拘泥于“寫實”的要求，就避免不了限制學生的創造性。藝術切忌等同劃一，甚至在初學者那里也不能樹立唯一的標準，所以，他在現代藝術教學的創建過程中，實施這樣最有系統和最有主見的教學方法，很難講是成功還是失敗。預習是上好語文課的重要環節之一，也是提高學生自學能力的必要途徑，更是提高語文課堂教學效益的有效途徑。同樣語文教學如果沒有充足的課前預習，教學效果會大打折扣，教學計劃也就不能順利完成。作為農村中學的語文教師，現對語文課的預習現狀和解決策略談幾點看法。一、預習現狀1.農村留守兒童多，缺乏父母關愛。在農村，許多家長忙于生計外出打工，將自家的中小學生托付給爺爺奶奶，爺爺奶奶在學習輔導、生活關注上精力不足，同時在春耕秋收農忙之際，大多中小學生無法完成正常作業，更不要說課前的預習。在個人成長方面，缺失情感的交流與引導，青春期是中小學生成長的關鍵時期，對于個性的塑造，父母具有舉足輕重的作用，然而，廣大農村長期存在的老帶小這種情況，嚴重地制約了青少年的身心健康發展。2.學生課前預習意識不強，忙于應付。進入初中，學習科目越來越多，作業量也隨之不斷增大，學生在學習精力上就會有所削減，同時有些學生認為將不認識的生字詞，作家作品、寫作背景做一筆記就算是預習了，這種做法是不科學的。3.課堂注意力不夠集中，懶于筆記。由于各方面原因，部分學生上課疲憊，同時由于沒有充分的預習準備，導致上課不敢發言，不能有選擇地記好重點內容筆記，導致知識點掌握不夠。俗語說得好：“眼過千遍，不如手過一遍。”記好隨堂筆記有助于對課堂知識的鞏固，加深對課堂知識的了解，對新的教學有促進作用。4.個性差異大，預習效果不同。家庭教育、生活環境、智力等因素造成學生對預習的效果有很大的影響。很多學生語文基礎不好，語言、文字的積累少，語法知識更是匱乏，導致在最基本的遣詞造句上顯得力不從心，無所適從，因而在新課預習時產生畏懼、排斥心理，敷衍了事，隨便應付一下就行。二、應對策略部分中學生的預習有盲動性，因而教師應該有策略地干預和指導學生預習，下面將預習方法做一敘述。1.多讀。“書讀百遍，其義自現”講的就是這個道理，通過反復地讀了解文意。在閱讀時學生可以采取默讀的形式，做到眼到、心到，將文章真正地領悟到靈魂深處。學生在閱讀時，可以全面地進行閱讀，包括單元導讀，課前閱讀提示，甚至練習冊上有關課文的習題，課后練習題，注釋均可以納入課前閱讀的范圍。在閱讀中可以用雙色筆將不認識的字詞畫出來，不懂的句子點出來，為后面疏通了解做好鋪墊。做到多圈多點，有利于快速地發現和解決難懂詞句的意思，甚至可以將文中所包含的段落大意、中心句、段整理出來，有利于促進全文的理解。2.多查。準備好工具書，字典、詞典，甚至教學參考都行。查閱資料能養成學生良好的學習習慣，動手習慣;不會就查、不懂就查，十萬個為什么我們都能解決，何況在學習中遇到的這些小問題，在查找中找尋學習的樂趣，在查找中發現世界的奧秘。例如《聞一多先生的說和做》這一課里的“赫然而出”，“校補”就需要查閱字典來了解，不然就會出現：“赫（hao），校（xiao）”等字音的誤解。3.多圈。在閱讀過程中，學生可以對優美的句子、詞語、片段采取不同形式的圈點，以突出這些字句的重要性;在劃分段落時可以采用段落符號來劃分段落，在關鍵句子旁可以做批注;很多文章離不開對環境和人物的描寫，比如在都德的《最后一課》里面是這樣描寫韓麥爾先生的衣著打扮的：“我們的老師今天穿上了他那件挺漂亮的綠色禮服，打著皺邊的領結，戴著那頂繡邊的小黑絲帽。”同學們在預習時就可以將它用筆勾畫出來，再略加分析，寫出自己的感想，在老師講解后再做訂正，這樣預習的效果會更好。4.多悟。在多查的結果下，學生對文意有了大致的了解，這時就可以對文章進行領悟了。古語云：“吾日三省吾身”就是這個道理，在學習了解后，學生要做到多總結與反思，為什么這篇課文有這樣的構思，有那樣的寫作手法……通過不斷地領悟與思考從而提高了學生的閱讀鑒賞水平，同時也促進了寫作的提升。5.多做。在初步領悟了課文意思后，學生可以嘗試完成課后練習題，這樣有利于知識的鞏固與提升。課后練習題實際上就是對全文重點的集中考查，也是作者寫作目的的集中展現，當學生通過以上的預習后，綜合所學知識就能一一對課后練習題有所解答。瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太1瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼的臨床應用2瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激動劑,具有起效快,作用時間短,消除快,無蓄積,不依賴肝腎功能,蘇醒迅速,可控性強等特點,非常適宜臨床輸注給藥,不論輸注時間多長停藥后藥效能夠很快終止,而且無術后恢復延遲之慮。現今備受人們關注,被稱為21世紀真正可預測的阿片藥物。瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激3在過去30年中,阿片類藥物(opiods)有很大的發展。從芬太尼(fentany)、舒芬太尼(sufentani)到阿芬太尼(alfentanil),發展的重點在藥效的增強、起效迅速、作用消失快,靜脈滴注容易控制止痛劑量、安全可靠。新問世的瑞芬太尼(remifentanil)是符合此發展要求而研制的新型鎮痛藥。因它有1個酯的結構,故易被體內的酯酶快速水解,且止痛效果好。此藥在1990年首先在人體試驗,1996年在美國被批準用于臨床目前,很多國家已將該藥作為正規的臨床用藥。在過去30年中,阿片類藥物(opiods)有很大41、瑞芬太尼的化學結構及藥代動力1.1化學結構瑞芬太尼(Remifentanil)是哌啶衍生物,化學名為3-[4甲氧羰基-4(L-氧丙基)苯胺]-1-哌啶,為甲酸甲酯的鹽酸鹽,分子量為412.91。市售制劑含有甘氨酸,因此不能用于硬膜外麻醉。1、瑞芬太尼的化學結構及藥代動力51.2藥代動力學屬三室模型,起效半衰期t1/2σ(0.5~1.5)min,分布半衰期t1/2β(5~8)min,消除半衰期t1/2y(0.7~1.2)h,VdsS(0.2~0.3)L/kg,Vdc(0.06-0.08)L/kg,CI(30~40)ml/(min*kg),血漿蛋白結合率7%90%,t1/2keo1.3min,負荷量后的藥效峰值時間1.6min,持續輸注半衰期t1/2cs(3~5)min。1.2藥代動力學6上述藥物參數表明,靜脈注射后起效快,分布容積小,能夠快速再分布和消除,消除率是肝血流量的數倍,以肝外代謝為主,主要被紅細胞和組織中的非特異性酯酶代謝降解。主要代謝途徑是脫酯,形成羧酸代謝物GL90291即瑞芬太尼酸,其可結合于阿片受體,但結合力弱,鎮痛強度約為瑞芬太尼的1300~1/1000,另一代謝途徑為N端去烷基也形成GI94219,這僅占很小部分,代謝物90%經腎臟排泄。動物實驗表明,代謝物是全無生物活性的。上述藥物參數表明,靜脈注射后起效快,7肝腎功能衰竭患者的藥代動力學與正常人致,但需注意的是肝功能衰竭的患者對阿片類藥物更敏感,但其鎮痛作用與蘇醒不受影響。在學齡兒童,瑞芬太尼的藥代動力學與成人一致。老年人中,瑞芬太尼起效慢,敏感性增加,分布容積和消除均減少,因此用藥時劑量應酌減。容易通過胎盤,但對早產兒或新生兒均無嚴重影響,血漿膽堿酯酶的功能及新斯的明等抗膽堿酯酶藥物,和非去極化肌松藥均不會影響其分解。同理,它也不干擾其他酯酶代謝藥物(如艾司洛爾、琥珀膽堿)的代謝肝腎功能衰竭患者的藥代動力學與正常人81.3藥效動力學所有的μ受體激動劑均具有相似的鎮痛、鎮靜、呼吸抑制等作用,可被納洛酮拮抗在鎮痛作用方面呈劑量依賴型,同時也有封頂效應。雙盲實驗表明,單次給藥時,瑞芬太尼使患者的意識喪失劑量的ED50為12ugkg,而阿芬太尼176μg/kg。鎮痛強度為阿芬太尼的20~30倍,與此同時,呼吸抑制的程度也相應增加,是阿芬太尼10~20倍,有復合66%N2O麻醉時,瑞芬太尼在切皮時無體動的ED50為0.1ug/(kg*min),ED80為0.5μg/(kg*min)。1.3藥效動力學9持續輸注瑞芬太尼0.04μg/(kg*min)與阿芬太尼0.75μg/(kg*min)的抑制切皮體動反應率相同,即瑞芬太尼是阿芬太尼的20倍。瑞芬太尼和芬太尼的IC50(使EEG的譜界抑制50%的劑量)效價是阿芬太尼的16倍。以減少異氟醚50%MAC的能力而言,瑞芬太尼為阿芬太尼的60倍,為舒芬太尼的1/10,略強于芬太尼。對呼吸系統的影響:瑞芬太尼對呼吸系統的影響呈劑量依賴型,靜脈輸注為短期內每分通氣量下降,PaCO2輕度增加,可被納洛酮拮抗持續輸注瑞芬太尼0.04μg/(kg*min)與阿10與其他阿片類藥物相比,術后呼吸功能恢復迅速術畢停止靜滴后,大多數病人的自主呼吸能在3-~5min內恢復,而且較少受給藥劑量和給藥速度的影響,從而安全性提高。Dersbuitz等,以0.025μug/(kg*min)的速度給肝功能受損的病人輸注瑞芬太尼時發現每分通氣量增加20%,其恢復至正常的時間以及清除率與健康人相似。對循環系統的影響:瑞芬太尼對循環系統也是呈劑量依賴型,麻黃堿或腎上腺素可逆轉此效應。應用格隆溴銨處理的病人,僅次于復合劑量出現的血壓降低或心率減慢。術畢停藥后,瑞芬太尼的循環抑制作用可在7~10min自動恢復。與其他阿片類藥物相比,術后呼吸功能恢復迅速1