二級醫院評審中應對要素課件1一、二級醫院創建的目的和意義（一）樹立全員參與質量管理的理念（二）掌握常用質量管理工具并在工作中靈活應用（三）運用醫療質量監測數據進行分析并融入科室管理（四）新的評審理念一、二級醫院創建的目的和意義（一）樹立全員參與質量管理的理念2三個轉變：發展方式：規模擴張——質量效益管理模式：粗放的行政化——精細的信息化投資方向：醫院發展建設——擴大分配三個提高：提高效率——通過資源縱向流動提升服務體系整體績效提高質量——以臨床路徑管理為抄手加強醫療質量管理提高待遇——通過改善醫務人員生活待遇，切實調動醫務人員的積極性三個轉變：3（一）樹立全員參與質量管理的理念全員全過程全系統（一）樹立全員參與質量管理的理念全員4（二）掌握常用質量管理工具并在工作中靈活應用老七種QC工具：排列圖、因果圖、調查表、分層法、直方圖、控制圖、散布圖新七種工具：關聯圖、系統圖、親和圖、PDPC法、矩陣圖、矩陣數據分析法、矢線圖管理方法：PDCA(持續改進)、RCA（根本原因分析）、HVA（災害脆弱性分析）、追蹤方法學（二）掌握常用質量管理工具并在工作中靈活應用老七種QC工具5災害脆弱性分析災害脆弱性分析6二級醫院評審中應對要素課件7

首先組建醫院層面的風險管理委員會，各科質量與安全管理小組對科室層面的自然災害（地震、火災、傳染病流行等）、技術事故（供電、供水障礙、電梯障礙等）、人員類傷害（院感事件、醫療糾紛沖突等）、危險品傷害（放射物質暴露、化學物品泄漏等）進行評分與評估后由各科提交醫院風險管理委員會，由醫院風險管理委員會針對各類風險的可能性與嚴重性進行比對分析并排列梳理，通過災害脆弱性分析把最可能發生最嚴重的事件一一羅列，并針對這些事件編寫符合我院實際的應急預案。首先組建醫院層面的風險管理委員會，各科8二級醫院評審中應對要素課件9二級醫院評審中應對要素課件10建立應急指揮系統編制應急預案制作應急處理簡圖員工培訓與教育應急演練1、每位員工每年度至少一次演練2、全院性演練與重點部門演練相結合建立應急指揮系統11二、現場評審模式的要點既看硬件，更注重軟件管理；4查：查證件、查準入、查資質、整改3看：看現場、看流程、看材料；2問：問病人、問工作人員；1考試：考三基、?？评砑己头煞ㄒ幖耙幷?。強調信息化管理：第7章內容、統計指標二、現場評審模式的要點既看硬件，更注重軟件管理；12檢查方式的主要特點（一）追蹤檢查通過追蹤檢查將諸多條款串在一起；由點及面，逐步追蹤；注重環節和細節管理；重點是找出系統的缺陷檢查方式的主要特點（一）追蹤檢查13（二）是采用聽、問、看A.聽---聽匯報、聽反映、聽議論、聽投訴B.問---以問為主----訪談、提問C.看---現場查看、看現場、看流程、看資料（應備資料：文件、記錄、排班表、授權證書、工作人員資質證明等）、看病歷、看操作……（二）是采用聽、問、看14二級醫院評審中應對要素課件15（三）評審員現場信息采集要點1.環境①各類標識②醫療廢物處理是否符合要求③消防設施檢修情況④潛在問題或危險⑤風險防護措施⑥隱私保護措施⑦展板、宣傳公示欄⑧公共信息顯示能力（三）評審員現場信息采集要點162.設備①設備位置滿足需求（生命支持設備的待用狀態）②日常維護記錄③校準④應急⑤信息管理程度3.藥品或危險品①標識和有效期②管理是否符合要求（危險品分類清單）③出現問題能否追溯④應急需要能否滿足⑤搶救車或病區藥品儲備或更新是否規范⑥合理使用監控情況⑦藥品管理或服務信息化程度2.設備①設備位置滿足需求（生命支持設備的待用狀態）②日常維174.輸血①標識是否規范②管理是否符合要求③出現問題能否追溯④應急需要能否滿足⑤血液儲備⑥合理用血或自體血回輸管理⑦信息化管理程度4.輸血185.器械戒耗材①標識是否規范②管理是否符合要求③出現問題能否追溯④應急需要能否滿足⑤儲備管理⑥合理使用監管情況信息化管理程度（帳、物、費）5.器械戒耗材196.查閱資料①工作記錄②院科兩級PDCA工具使用③授權準入管理④質量監測指標和數據應用⑤支持質量改進成效數據和相關文字資料6.查閱資料20（四）訪談和追蹤的要點：A、院長訪談B、員工訪談：1.資質與工作一致性2.心肺復蘇技能3.患者安全目標知曉率4.科室授權管理5.資源或人員調配能力6.應急內容和角色7.同工同酬情況8.信息化對技術和管理支持（四）訪談和追蹤的要點：21訪談醫務人員時常問的問題1.崗位職責是什么？2.科室有無質量安全小組？3.科室質量安全小組的職責及履職情況？4.科室有無質量安全指標？考核情況如何？5.醫院抗菌藥物的使用及管理流程是怎樣的？6.麻醉及第一類精神藥品使用有何要求？7.病房突發火災，你們怎么辦？8.有無技術資質？定期有無能力評估？訪談醫務人員時常問的問題22訪談患者的要點1.管床醫生/護士的姓名、聯系電話？2.有無接受過住院與安全宣教？內容是什么？3.知不知道投訴部門地點、時間，投訴電話4.你覺得醫院哪些地方需要改進的？5.手術前醫生有沒有找你談話并簽同意書？6.是不是醫保病人？知不知道自己的治療過程使用了自費藥??？7.去做檢查時有沒有醫生或者護士陪同？訪談患者的要點1.管床醫生/護士的姓名、聯系電話？23設施巡查的重點區域①中央供氧和氧氣瓶存放室；②開水房；③應急發電機房、高低電壓控制室；④藥品與器材、易燃品、棉織品、后勤物資中心貯藏室或倉庫；⑤消毒供應中心、洗衣房；⑥食物供應/廚房；⑦洗衣車和垃圾車槽；⑧鍋爐房、冷氣房、各種電梯；⑨污水處理房；⑩救護車……設施巡查的重點區域①中央供氧和氧氣瓶存放室；24設施巡查的重點區域◆火警預報及控制系統、消防器材存放處、房屋間隔斷；◆其他不被認為是危險的地方，如員工更衣室、干凈及污染的被服室以及打開其他被鎖房門。設施巡查的重點區域◆火警預報及控制系統、消防器材存放處、房屋25二級醫院評審中應對要素課件26現場檢查的9個必查項目①醫療質量：包括《細則》第四章全部23節內容；②患者安全：包括《細則》第三章全部10節內容。主要檢查科室為門診、急危重癥、手術科室及臨床護理；③綠色通道：急、危、重病人的接診、分診、檢查、診斷與搶救的全過程；④死亡病歷：手術后死亡病歷⑤手衛生：主要包括設備、設施，知識知曉率，洗手方法正確率，依從悵；現場檢查的9個必查項目①醫療質量：包括《細則》第四章全部2327現場檢查的9個必查項目⑥核心制度：第17--18條，要求全院醫護人員知道、做到。⑦院感管理：遵守相關制度，履行崗位職責，嚴格按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者。熟知醫院感染管理核心制度并執行。⑧手術室：患者身份識別、患者交接、手術部位標識、安全核查、搶救流程、各類應急預案、急診輸血流程、蘇醒室進出標準、手術醫師資質、麻醉授權、麻醉質量控制、知情同意、一次性使用器械準入……⑨各類應急預案：火災、停電、食物中毒……現場檢查的9個必查項目⑥核心制度：第17--18條，要求全院28臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法29臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法30臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法31臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法32臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法33臨床科室檢查方法臨床科室檢查方法34三、醫療質量管理的重點二級醫院評審中應對要素課件35二級醫院評審中應對要素課件36不良事件不良事件37二級醫院評審中應對要素課件38通報JCI前七位不良事件通報JCI前七位不良事件39不良事件不良事件40二級醫院評審中應對要素課件41二級醫院評審中應對要素課件42二級醫院評審中應對要素課件43二級醫院評審中應對要素課件44二級醫院評審中應對要素課件45二級醫院評審中應對要素課件46二級醫院評審中應對要素課件47二級醫院評審中應對要素課件48二級醫院評審中應對要素課件49二級醫院評審中應對要素課件50二級醫院評審中應對要素課件51二級醫院評審中應對要素課件52二級醫院評審中應對要素課件53二級醫院評審中應對要素課件54二級醫院評審中應對要素課件55醫療質量與質量管理體系醫療質量與質量管理體系56二級醫院評審中應對要素課件57二級醫院評審中應對要素課件58二級醫院評審中應對要素課件59二級醫院評審中應對要素課件60二級醫院評審中應對要素課件61二級醫院評審中應對要素課件62二級醫院評審中應對要素課件63二級醫院評審中應對要素課件64二級醫院評審中應對要素課件65二級醫院評審中應對要素課件66二級醫院評審中應對要素課件67醫療質量指標體系醫療質量指標體系68二級醫院評審中應對要素課件69二級醫院評審中應對要素課件70二級醫院評審中應對要素課件71科室質量與安全小組活動內容圍繞科室質量與安全指標：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標；平均住院日，住院超30天患者；非計劃再次手術，手術并發癥等。醫療不良事件討論分析，業務學習，科室質量控制方法及具體活動內容等?？剖屹|量與安全小組活動內容圍繞科室質量與安全指標：住院重點疾72臨床路徑與單病種臨床路徑與單病種73二級醫院評審中應對要素課件74二級醫院評審中應對要素課件75臨床路徑實施步驟一、成立醫院臨床路徑領導小組1、由一把手領導擔任組長2、下設臨床路徑工作辦公室（一般由醫務科或質控辦擔任）3、制定臨床路徑實施方案4、制定各科臨床路徑考核方案（獎懲辦法）臨床路徑實施步驟一、成立醫院臨床路徑領導小組76臨床路徑實施步驟二、制定臨床路徑表單和流程1、各科成立臨床路徑管理小組2、確立各科臨床路徑工作聯絡員3、明確臨床路徑管理小組及聯絡員職責4、臨床路徑工作小組收集各科前十位住院病種并篩選符合路徑管理的病種5、臨床路徑工作小組至各科室參與臨床路徑病種表單及流程的制定臨床路徑實施步驟二、制定臨床路徑表單和流程77臨床路徑實施步驟三、臨床路徑的日常管理1、臨床路徑工作辦公室負責制定臨床路徑日常數據的統計表2、各科臨床路徑工作聯絡員按照日常數據的統計表進