質(zhì)量安全部2014年北京天源科創(chuàng)風(fēng)電技術(shù)有限責(zé)任公司事故致因理論培訓(xùn)質(zhì)量安全部2014年2事故致因理論2事故致因理論2023/9/133危險源：指可能造成人員傷害、疾病、財產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞或其他損失的根源或狀態(tài)。危險：是指系統(tǒng)中的一個過程、一種行為、一種狀態(tài)或一種環(huán)境，存在導(dǎo)致發(fā)生不期望后果的可能性超過人們的承受程度。安全:免遭不可接受的風(fēng)險的傷害。2023/8/33危險源：指可能造成人員傷害、疾病、財產(chǎn)損失2023/9/134可承受的風(fēng)險

根據(jù)用人單位的法律義務(wù)和職業(yè)安全健康方針，已降至用人單位可接受的風(fēng)險。

2023/8/34可承受的風(fēng)險2023/9/135可承受水平的風(fēng)險危險安全2023/8/35可承受水平的風(fēng)險危險安全2023/9/136事件與事故一個不期望的過程，可能導(dǎo)致不期望的結(jié)果發(fā)生，也可能不期望結(jié)果不至發(fā)生。前一種我們稱事故，后一種我們叫險兆。事故情形下的過程稱事件，結(jié)果稱事故；險兆情況下的過程和結(jié)果都稱為事件。2023/8/36事件與事故一個不期望的過程，可能導(dǎo)致不期望2023/9/137危險——是導(dǎo)致人員傷亡或疾病，或?qū)е孪到y(tǒng)、設(shè)備、社會財富損失、損壞或環(huán)境破壞的任何真實或潛在的條件。危險與事故危險事故觸發(fā)條件潛在條件傷損事實2023/8/37危險——是導(dǎo)致人員傷亡或疾病，或?qū)е孪到y(tǒng)、2023/9/138事故發(fā)生2023/8/38事故發(fā)生2023/9/139事故發(fā)生的基本特點因果性：導(dǎo)致事故的原因在系統(tǒng)中相互作用、相互影響，在一定條件下發(fā)生突變，即釀成事故。偶然性：事故發(fā)生的時間、地點、形式、規(guī)模和事故后果的嚴(yán)重程度是不確定的。必然性：危險客觀存在，生產(chǎn)、生活過程必然會發(fā)生事故，采取措施預(yù)防事故，只能延長發(fā)生事故的時間間隔、概率，而不能杜絕事故。潛伏期：事故發(fā)生之前存在一個量變過程，一個系統(tǒng)，很長時間沒有發(fā)生事故，并不意味著系統(tǒng)是安全的。突變性：事故一旦發(fā)生，往往十分突然，令人措手不及。孕育——發(fā)展——發(fā)生——傷害（損失）2023/8/39事故發(fā)生的基本特點因果性：導(dǎo)致事故的原因在2023/9/1310危險源hazard事件incident事故accident安全事故險肇事故

near-miss意外事故免除了不可接受的損害風(fēng)險狀態(tài)可接受的損害風(fēng)險狀態(tài)2023/8/310危險源hazard事件inciden2023/9/1311事故事件不可接受的風(fēng)險可接受的風(fēng)險風(fēng)險評估危險源風(fēng)險識別風(fēng)險控制風(fēng)險響應(yīng)2023/8/311事故事件不可接受的風(fēng)險可接受的風(fēng)險風(fēng)險評2023/9/1312避免事故,也就是創(chuàng)造價值直接費用間接費用財產(chǎn)損失善后處理費用人身傷亡支付費用事故的損失（冰山理論）2023/8/312避免事故,也就是創(chuàng)造價值直接費用間接費用2023/9/1313

事故致因理論事故頻發(fā)傾向理論因果連鎖論能量意外釋放理論軌跡交叉理論系統(tǒng)安全理論2023/8/313事故致因理論事故頻發(fā)傾向理論2023/9/1314

一、事故頻發(fā)傾向1919年由英國M.Greenwood提出，指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。2023/8/314一、事故頻發(fā)傾向1919年由英國2023/9/1315

預(yù)防事故措施人員選擇：即通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)。人事調(diào)整：把企業(yè)中的事故頻發(fā)傾向者調(diào)整崗位或解雇。2023/8/315預(yù)防事故措施人員選擇：即通過嚴(yán)2023/9/1316

二、因果連鎖論1931年由美國W.H.Heinrich提出，認(rèn)為事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。2023/8/316二、因果連鎖論1931年由美國W2023/9/13172023/8/3172023/9/1318

人的不安全行為的形成遺傳、社會環(huán)境或管理缺陷心理、生理上的弱點，安全意識低下，缺乏安全知識及技能等缺點人的不安全行為2023/8/318人的不安全行為的形成遺傳、2023/9/1319造成不安全行為和狀態(tài)的

主要原因不正確的態(tài)度技術(shù)、知識不足身體不適不良的工作環(huán)境懸崖獨木橋2023/8/319造成不安全行為和狀態(tài)的

主要原因不正確的2023/9/1320

物的不安全狀態(tài)的形成設(shè)計、制造缺陷使用、維修保養(yǎng)不善物的不安全狀態(tài)2023/8/320物的不安全狀態(tài)的形成設(shè)計、2023/9/1321技術(shù)安全管理教育EngineeringEducationEnforcement2023/8/321技術(shù)安全管理教育Engi2023/9/13223E原則Engineering—工程技術(shù)：運用工程技術(shù)手段消除不安全因素，實現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全。Education—教育：利用各種形式的教育和訓(xùn)練，使職工樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產(chǎn)所必須知識和技術(shù)。Enforcement—強制：借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。2023/8/3223E原則Engineering—工程技術(shù)2023/9/1323

三、能量意外釋放理論1961年由Gibson和Haddon提出，認(rèn)為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。2023/8/323三、能量意外釋放理論1961年由2023/9/1324第一類接觸了超過機體組織抵抗力的某種形勢的過量能量；第二種機體組織與周圍環(huán)境的正常能量交換受到干擾（如窒息、淹溺等）傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的2023/8/324第一類接觸了超過機體組織抵抗力的某種形勢2023/9/1325失控能量人體自身防護(hù)

外部防護(hù)人體承受閾值傷害作用時間、頻率、作用集中程度2023/8/325失控能量人體自身防護(hù)

外部防護(hù)人2023/9/1326預(yù)防事故思路防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸；約束、限制人體與能量接觸的措施叫做屏蔽。2023/8/326預(yù)防事故思路防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放2023/9/1327事故預(yù)防措施用安全的能源代替不安全的能源；限制能量；防止能量蓄積；緩慢地釋放能量；設(shè)置屏蔽設(shè)施；在時間和空間上把能量與人隔離；信息屏障。2023/8/327事故預(yù)防措施用安全的能源代替不安全的能源2023/9/1328

四、軌跡交叉理論人的運動軌跡與物的運動軌跡發(fā)生意外交叉。即人的不安全因素和物的不安全狀態(tài)發(fā)生在同一時間、同一空間，或者說相遇時，則將在此時間和空間發(fā)生事故。2023/8/328四、軌跡交叉理論人的運動軌跡與2023/9/1329軌跡交叉論2023/8/329軌跡交叉論2023/9/1330預(yù)防事故措施在設(shè)計生產(chǎn)工藝時盡量減少或避免人與物的接觸；避免人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)同時出現(xiàn)；嚴(yán)格操作規(guī)程。2023/8/330預(yù)防事故措施在設(shè)計生產(chǎn)工藝時盡量減少或避2023/9/1331

五、系統(tǒng)安全理論該理論是二十世紀(jì)五十到六十年代在美國研制洲際導(dǎo)彈的過程中產(chǎn)生的。系統(tǒng)安全指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識別危險源（Hazard）,并使其危險性（Risk）減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。2023/8/331五、系統(tǒng)安全理論該理論是二十世2023/9/1332系統(tǒng)安全理論的研究對象系統(tǒng)安全理論把人、機械、環(huán)境作為一個系統(tǒng)（整體），研究人、機械和環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。2023/8/332系統(tǒng)安全理論的研究對象系統(tǒng)安全理論把人、2023/9/1333事故是由系統(tǒng)內(nèi)部若干相互影響的因素引起2023/8/333事故是由系統(tǒng)內(nèi)部若干相互影響的因素引起2023/9/1334系統(tǒng)安全理論的原理系統(tǒng)安全理論認(rèn)為：機械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反饋到人的大腦，人若能正確地認(rèn)識、理解、做出判斷和采取行動，就能化險為夷，避免事故和傷亡；反之，如果所面臨的危險未能察覺、認(rèn)識，未能及時地做出正確的響應(yīng)時，就會發(fā)生事故和傷亡。2023/8/334系統(tǒng)安全理論的原理系統(tǒng)安全理論認(rèn)為：機械2023/9/1335系統(tǒng)安全理論研究的問題機械的運行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常；人的特性如何，是否正常；人對系統(tǒng)中危險信號的感知，認(rèn)識理解和行為響應(yīng)如何；機械的特性與人的特性是否容配；人的行為響應(yīng)時間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時間是否相容等。2023/8/335系統(tǒng)安全理論研究的問題機械的運行情況和環(huán)2023/9/1336系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生原因系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素互相作用的結(jié)果。因此，系統(tǒng)安全理論并不關(guān)注事故的表面原因，而是注意對事故深層次原因的研究。2023/8/336系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生原因系統(tǒng)安全理2023/9/1337現(xiàn)代安全系統(tǒng)安全系統(tǒng)人管理機環(huán)能量信息2023/8/337現(xiàn)代安全系統(tǒng)安全系統(tǒng)人管理機環(huán)能量信息2023/9/1338

系統(tǒng)安全的三條命題加拿大的道格拉斯提出：不可能根除一切危險源和危險；可以減少來自現(xiàn)有危險源的危險性；寧可減少總的危險性而不是只徹底去除幾種選定的危險。2023/8/338系統(tǒng)安全的三條命題加拿大的道格拉斯2023/9/1339創(chuàng)新概念改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽視硬件的故障（Fault）在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故；沒有一種事物是絕對安全的。2023/8/339創(chuàng)新概念改變了人們只注重操作人員的不安全2023/9/1340預(yù)防事故措施嚴(yán)格系統(tǒng)的生命周期；控制危險源，努力把后果嚴(yán)重的事故的發(fā)生概率減到最低；或者萬一發(fā)生事故時，把傷害和損失控制在可接受的程度；從人、機、環(huán)境綜合考慮事故預(yù)防措施。2023/8/340預(yù)防事故措施嚴(yán)格系統(tǒng)的生命周期；2023/9/1341對于機械，主張增進(jìn)其性能的可靠性，減少其性能的不穩(wěn)定性。為此，設(shè)備應(yīng)有計劃地進(jìn)行維修和適當(dāng)?shù)馗鼡Q。對操作者，應(yīng)提高他們對危險的辨別和反映能力。為此，應(yīng)該加強對操作者的安全培訓(xùn)。主張分配較多的時間用于異常情況時避免危險的技能訓(xùn)練。2023/8/341對于機械，主張增進(jìn)其性能的可靠性，減