腸結核與結核性腹膜炎

復旦大學附屬華東醫院鄭松柏腸結核與結核性腹膜炎復旦大學附屬華東醫院內科學ppt課件腸結核與結核性腹膜炎1882年3月24日晚，在德國柏林大學衛生研究所的一間圖書室里，柏林生理學會的科學家們聽取了一位醫生的研究報告，他令人震驚地宣布了肺結核致病菌已經被發現，這名德國醫生兼微生物學家叫做羅伯特·科赫（RobertKoch）1882年3月24日晚，在德國柏林大學衛生研究所的一間圖書室內科學ppt課件腸結核與結核性腹膜炎分支桿菌被金胺染色，在熒光顯微鏡下抗酸桿菌變為發黃色熒光的桿菌分支桿菌被金胺染色，在熒光顯微鏡下抗酸桿菌變為發黃色熒光的桿內科學ppt課件腸結核與結核性腹膜炎內科學ppt課件腸結核與結核性腹膜炎科赫法則為了確認某種特定細菌為某種特定疾病的致病菌,必須做到：

一、在同樣的特殊疾病中都能發現同樣的細菌；

二、能把這種細菌分離出來,并完成純培養；

三、將純菌接種給健康動物,能引起相同的疾病；

四、在接種純菌而致病的動物身上，仍能取得同種細菌，并仍能在體外實現純培養。科赫法則為了確認某種特定細菌為某種特定結核分枝桿菌（結核病的病原菌）的特點

分為人型、牛型、非洲型、鼠型4型多形性：T、V、Y、絲狀、球狀、棒狀抗酸性：是腸結核發病的重要因素生長緩慢抵抗力強：但易被紫外線所殺滅菌體結構復雜：以脂質、蛋白質和多糖為主，與結核變太反應及干酪樣壞死關系密切。

結核分枝桿菌（結核病的病原菌）的特點分為人型、牛型、非洲肺結核分類

原發型肺結核繼發性肺結核空洞型肺結核干酪樣肺炎結核性胸膜炎

血行播散型肺結核浸潤型肺結核結核球纖維空洞型肺結核菌陰肺結核

開放性肺結核：痰菌（+）的肺結核

肺結核分類原發型肺結核血行播散型肺結腸結核

腸結核（intestinaltubeculosis）是常見的肺外結核之一，是由結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。

腸結核腸結核（intestinal流行病學

較以前（20世紀60～70年代）少見，但隨著肺結核發病率的反彈，腸結核的發病率會增加。中青年多見，女性稍多于男性。

流行病學較以前（20世紀60～70年代）少見，但隨著肺結核腸結核分枝桿菌類型

人型：90%

牛型：10%

腸結核分枝桿菌類型人型：90%感染的途徑

經口——最主要的途徑，開放性肺結核、喉結核、含結核菌的牛奶

血行播散——見于粟粒型肺結核

直接蔓延——女性生殖結核等蔓延

感染的途徑經口——最主要的途徑，開放性肺結核、喉結核、含結發病部位

食管至直腸的全消化道均可受累以回育部最常見

發病部位食管至直腸的全消化道均可受累內科學ppt課件腸結核與結核性腹膜炎內科學ppt課件腸結核與結核性腹膜炎回育部最易受累的原因

含菌腸內容物在回育部停留時間長，增加接觸機會回育部淋巴組織豐富，結核菌易侵犯淋巴組織

回育部最易受累的原因含菌腸內容物在回育部停留時間長，腸結核的病理類型

潰瘍型：腸壁淋巴組織滲出性病變→干酪樣壞死→潰瘍、閉塞性動脈內膜炎。慢性穿孔，可發生腸梗阻

增生型：回盲部（盲腸、升結腸、回腸末段）大量結核肉芽肺及纖維增生組織→易發生腸梗阻

混合型——潰瘍增生型

腸結核的病理類型潰瘍型：腸壁淋巴組織滲出性病變→干酪樣壞死臨床表現——癥狀

全身中毒癥狀---長期發熱（中等度發熱-——低熱）、盜汗、疲乏、消瘦、貧血，潰瘍型全身癥狀重，增生型全身癥狀輕

腹痛：右下腹、中上腹、臍周隱痛或鈍痛，腸梗阻時絞痛

腹瀉與便秘：潰瘍型---腹瀉、糊狀、無黑便，便血少見；增生型---便秘

腸外結核（肺結核）癥狀臨床表現——癥狀全身中毒癥狀---長期發熱（中等度發熱臨床表現——體癥

右下腹壓痛右下腹腹塊腸鳴音亢進或腸梗阻表現

臨床表現——體癥輔助檢查

血Rt：貧血、ESR↑↑

糞Rt：鏡下RBC、WBC↑

大便抗酸桿菌培養

OT（PPD）：陽性

X線---輔助檢查X線---

鋇餐—跳躍現象，見于潰瘍型腸結核但疑有腸梗阻者慎用鋇灌腸：較安全，病變腸段腸腔狹窄,

粘膜紊亂不規則，腸段縮短變形

X線---鋇餐—跳躍現象，見于潰瘍型腸結核內科學ppt課件腸結核與結核性腹膜炎結腸鏡

黏膜充血、水腫、潰瘍、炎性息肉、肉芽狀，腸腔狹窄

結腸鏡小腸鏡膠囊內鏡小腸鏡膠囊內鏡診斷有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發熱、盜汗等結核毒血癥狀。青壯年患者有腸外結核。結核菌素試驗強陽性。X線檢查發現回盲部有激惹、潰瘍、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。結腸鏡：回盲部腸黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。病理發現干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌具有確診意義。診斷性治療(2～6W)有效可確診診斷有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發熱、盜汗等結核毒血鑒別診斷（1）Crohn病：1、不伴有肺結核或其他腸外結核證據2、病程更長，病情呈緩解和復發交替3、X線檢查病變呈節段性分布，以回腸末端為主。4、瘺管更為常見，可有肛門直腸周圍病變5、抗結核治療無效，手術切除標本找不到結核證據，有非干酪樣壞死性肉芽腫病變鑒別診斷（1）Crohn病：鑒別診斷（2）

右側結腸癌：年齡常在40歲以上，病情呈進行性發展，無結核毒血癥狀，結腸鏡和活組織病理檢查可確定診斷。

阿米巴腸病：大便呈果醬色，結腸鏡檢查或大便中找到病原體可診斷。

其他：如血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽腫等相鑒別。鑒別診斷（2）右側結腸癌：并發癥

腸梗阻結核性腹膜炎腸出血急慢性穿孔

并發癥腸梗阻治療

休息與營養抗結核治療必要時手術治療休息與營養腸結核手術治療的適應癥

完全性腸梗阻急慢性腸穿孔腸道大出血內科治療無效者右下腹塊診斷困難，需剖腹探查者

腸結核手術治療的適應癥內科學ppt課件腸結核與結核性腹膜炎內科學ppt課件腸結核與結核性腹膜炎回盲部結核：潰瘍為主潰瘍回盲瓣回盲部結核：潰瘍為主潰瘍回盲瓣末端回腸結核：肉芽腫肉芽腫末端回腸結核：肉芽腫肉芽腫腸結核的內鏡下表現

急性腸炎樣改變

潰瘍、假息肉狹窄腸結核的內鏡下表現

急性腸炎樣改變潰瘍、假息肉狹窄腸結核的內鏡下表現

腸結核的內鏡下表現

阿米巴性大腸炎急性活動期潰瘍伴出血腸腔相對狹窄潰瘍周圍紅暈小燒瓶樣潰瘍阿米巴性大腸炎急性活動期潰瘍伴出血腸腔相對狹窄潰瘍周圍紅暈小阿米巴性大腸炎治愈期黏膜殘片黏膜橋阿米巴性大腸炎治愈期黏膜殘片黏膜橋克羅恩病

鋪路石樣改變

隆起低平頂面較圓鈍側面呈半球狀周圍有潰瘍包繞呈大小不等的結節

克羅恩病鋪路石樣改變回盲部潰瘍回盲部潰瘍單發縱行潰瘍多發縱行潰瘍單發縱行潰瘍多發縱行潰瘍縱行潰瘍伴鋪路石改變縱行潰瘍伴鋪路石改變縱形潰瘍伴息肉樣增生縱形潰瘍伴息肉樣增生

結核性腹膜炎

結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染結核性腹膜炎結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌流行病學

較以前少見，但隨著肺結核發病率的反彈，將來可能會增加，中青年女性多見，男：女=1：2

流行病學感染途徑

直接蔓延：如腸結核、腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核等，較常見。血行播散：活動性肺結核（急性粟粒型肺結核），骨、睪丸結核等，少見。感染途徑病理分型

滲出型：腹膜充血、水腫、滲出→黃色或灰白色小結節，少量→中等量腹水，草黃色，淡血性或乳糜性腹水

粘連型：“冰凍腹腔”

干酷型：多層混濁積液，腸系膜淋巴結干酪樣壞死，竇道及瘺管形成，病情重，預后差

混合型病理分型滲出型：腹膜充血、水腫、滲出→黃色或灰臨床表現——癥狀

全身中毒癥狀：滲出型、干酪樣型癥狀較重，主要是發熱（以低熱、中等度熱為主，也可高熱）、盜汗，病程較長者則突出表現為全身營養不良。腹痛：決定于腹腔病變情況腹膜炎：慢性腹痛腸梗阻：陣發絞痛干酪樣壞死灶或腸結核穿孔：急腹癥（劇痛）

臨床表現——癥狀全身中毒癥狀：滲出型、干酪樣型癥狀較重，主臨床表現——體征

腹壁揉韌感輕壓痛、壓痛、反跳痛（破潰、穿孔時）腹水征腹塊：常位于臍周，多見于干酪型和粘連型，大小不一，邊界不清，表面不平，活動度小。

臨床表現——體征腹壁揉韌感并發癥

腸梗阻腸瘺并發癥輔助檢查

Hb↓，ESR↑↑，PPD試驗陽性腹水檢驗腹部B超：常用于腹塊性質鑒別、腹水定位腹腔鏡：有確診價值，但僅適用于有游離腹水者，廣泛粘連者禁用。

X線：平片——鈣化灶鋇餐——可見腸結核、腸瘺、腸腔腫塊的征象，但疑有腸梗阻者忌用（此時可服造影劑攝片）

輔助檢查Hb↓，ESR↑↑，PPD試驗陽性結核性腹水的特點腹水常規：滲出液草黃色，少數為淡紅色，偶見乳糜性；比重＞1.018；蛋白質含量大于25g/L；SAAG＜11g/L

WBC＞500/mm3，以淋巴細胞為主。腹水生化：葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35,腺苷脫氨酶（ADA）活性升高腹水找結核桿菌陽性率低腹水普通細菌培養陰性、結核菌培養陽性率低腹水動物接種陽性率可達50%以上腹水細胞學檢查：排除癌性腹水。

結核性腹水的特點腹水常規：滲出液診斷

中青年患者，有結核病史，伴有其他臟器結核證據長期不明原因發熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感符合結核性腹水特點，普通細菌培養陰性，細胞學檢查未找到癌細胞X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等征象結核菌素試驗呈強陽性抗結核治療(2周以上)有效可確診診斷中青年患者，有結核病史，伴有其他臟器結核證據腹水的鑒別診斷

以腹水為主要表現者：1、腹腔惡性腫瘤：腹膜轉移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等2、肝硬化腹水：合并結核易漏診，與SBP難鑒別3、其他疾病引起的腹水：結締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等以腹部腫塊為主要表現者：腹部腫瘤、Crohn病等。以發熱為主要表現者：傷寒、淋巴瘤等以急性腹痛為主要表現者：外科急腹癥腹水的鑒別診斷以腹水為主要表現者：治療

1、抗結核化療：強調全程規則治療。對粘連型、干酪型病例，應聯合用藥，維持治療1.5年以上2、大量腹水，可適當放腹水減輕癥狀3、對癥治療，注意休息和營養治療1、抗結核化療：強調全程規則治療。對粘連型、干酪型手術適應癥

腸梗阻內科治療無效急性腸穿孔腹腔局限性膿腫內科治療無效腸瘺經內科治療無效鑒別診斷困難，需行剖腹探查者

手術適應癥腸梗阻內科治療無效復習例題復習例題結核分枝桿菌的特點A

多形性B

抗酸性C

生長緩慢＼菌體結構復雜D

抵抗力強，但易被紫外線所殺滅E以上都是結核分枝桿菌的特點A多形性腸結核分枝桿菌主要包括A人型、非洲型B牛型、人型C非洲型、鼠型D鼠型E人型腸結核分枝桿菌主要包括A人型、非洲型與腸結核有關的肺結核類型是A血行播散型肺結核B浸潤型肺結核C結核性胸膜炎、結核球D干酪樣肺炎、空洞型肺結核EA+B+D

與腸結核有關的肺結核類型是A血行播散型肺結核腸結核的感染途徑包括A經口——最主要的途徑，開放性肺結核、喉結核、含結核菌的牛奶

B血行播散