子宮疤痕破裂的相關因素、特征及診治子宮疤痕破裂的相關因素、特征及診治綱要背景疤痕子宮破裂的相關因素疤痕子宮破裂的特征疤痕子宮破裂的診治綱要背景背景世界衛生組織在80年代初提出剖宮產率不應超過15%的目標，國內1989年全國剖宮產率不斷升高是國內外的共同趨勢?，F西方發達國家剖宮產率約30%?，F我國多數醫院剖宮率大約為40~60%。背景世界衛生組織在80年代初提出剖宮產率不應超過15%的目標背景剖宮產宮壁疤痕缺損是剖宮產遠期并發癥之一，其發生率約為50%25%子宮破裂發生于疤痕子宮子宮破裂發生后，孕產婦死亡率為1%~13%，圍產兒死亡率為74%~92%孕產婦死亡率<1%，嚴重并發癥15%，圍產兒死亡率3%~6%，窒息率6%~15%NajiO.AbdallahY,BijDVA,etal.NomenclaturetodescribeCaesareansectionscarsexaminedusinguttrasonography[J].UttrasoundObstetGynecol.2011Parant,O,[Uterinerupture,diagnosisetmanagement].JGynecloObstetBiolReprod(Paris),2012.41(6);p.803-16背景剖宮產宮壁疤痕缺損是剖宮產遠期并發癥之一，其發生率約為5背景一次剖宮產，永遠剖宮產已過時新挑戰：剖宮產后再次妊娠孕婦分娩方式的選擇：計劃性陰道分娩【plannedvaginalbirthaftercaesarea(VBAC)】選擇性再次剖宮產【ElectiveRepeatCaesarean】背景一次剖宮產，永遠剖宮產已過時定義子宮破裂（Uterinerupture）:子宮肌層的全層斷裂及漿膜層斷裂伴/不伴膀胱、擴韌帶的斷裂。子宮裂開（Uterinedehiscence）:子宮肌層的全層斷裂而漿膜層完整。定義子宮破裂（Uterinerupture）:子宮肌層的全子宮破裂/裂開的發生率0.2%~1%VS0.2~2.3%0.4%~0.7%VS0.8%~3.7%子宮破裂/裂開的發生率0.2%~1%VS0.2~2.3子宮破裂的相關因素

保護因素：前一次為順利陰道分娩前一次成功陰道分娩孕產婦VBAC子宮破裂機率為無陰道分娩史是子宮破裂的保護因素OR=0.2%~0.6%。剖宮產前有成功陰道史是子宮破裂的保護因素OR=0.39（95%Cl0.29-0.52,P\0.00001）子宮破裂的相關因素

保護因素：前一次為順利陰道分娩前一次成功子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素1：古典式剖宮產史古典式剖宮產或子宮下段縱切口增加子宮破裂風險子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素1：古典式剖宮產史古典式子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素2:上次剖宮產間隔時間距上次剖宮產時間<2年VBAC子宮破裂的風險是間隔時間>2年的3倍（2.8%VS0.9%）研究認為距上次剖宮產時間<2年VBAC子宮破裂的風險是間隔時間>2年2倍Stamilio研究發現距上次剖宮產時間<6個月及>6個月，VBAC子宮破裂的機率分別為0.7%VS0.9%子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素2:上次剖宮產間隔時間距子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素3：引產引產VBAC子宮破裂是自然臨產VBAC的3倍（1%VS0.4%OR=2.86%）引產（尤其是前列腺素引產）增加子宮破裂風險機械性引產與疤痕子宮破裂關系的證據、資料不足子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素3：引產引產VBAC子宮

子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素3：引產方式催產素引產子宮破裂的危險為1%，前列腺素為2%

子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素3：引產方式催產素引產子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素3：催產素劑量催產素劑量>20mlU/min使子宮破裂的風險增加4倍。催產素劑量21~30mlU/minHR=3.92(95%Cl=1.06~14.552)催產素劑量31~40mlU/minHR=4.57(95%Cl=1~20.8)子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素3：催產素劑量催產素劑量子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素3：催產素劑量子宮破裂的風險與催產素的劑量相關催產素劑量>20mU/min及>30mU/min，子宮破裂的風險分別是2.9%和3.6%提出VBAC催產素劑量上限為20mU/min子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素3：催產素劑量子宮破裂的另一研究發現1次剖宮產史人群，6832/16218（42.1%）VBAC，86%成功。自然臨產VBAC成功率為86%，催產引產VBAC成功率為66%，P<0.01，兩組間子宮破裂的風險無差異1.0%versus1.2%，p=0.51催產素引產及前列腺素引產的結局無差異1.4%versus1.0%,p=0.59引產并不增加VBAC子宮破裂的風險另一研究發現1次剖宮產史人群，6832/16218（42.1子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素4：多次剖宮產≥2次剖宮產VBAC子宮破裂的風險是單次剖宮產的3倍（1.7%VS0.6%OR=3.06）有兩次剖宮產VBAC應限于有成功VBAC史的孕婦多次剖宮產子宮破裂是單次剖宮產的2倍OR=2.3，95%Cl1.4-3.9foruterinerupture但有研究認為剖宮產次數與子宮破裂無關子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素4：多次剖宮產≥2次剖子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素5：疤痕厚度疤痕愈合程度及子宮下段肌層厚度與VBAC試產成功率有關子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素5：疤痕厚度疤痕愈合程度非孕期剖宮產疤痕的測量方法疤痕缺損寬度：縱切面上無回聲去基底部沿子宮縱軸方向的距離；疤痕缺損高度：縱切面上無回聲區頂端到基底部的垂直距離；殘存肌層厚度：縱切面上無回聲區頂端到該水平面上子宮漿膜層距離；鄰近肌層厚度：縱切面上無回聲區朝宮底方向完整肌層厚度；疤痕缺損長度：橫切面上無回聲區長度非孕期剖宮產疤痕的測量方法疤痕缺損寬度：縱切面上無回聲去基研究方法及人群方法：回顧性分析研究人群：納入標準：單胎，有至少1次剖宮產病史。排除標準：多胎妊娠及古典式剖宮產史。研究方法：11-13周、19-21、32-34周行陰道B超。臨床資料采集：剖宮產次數、產科并發癥（產后出血、感染）研究方法及人群方法：回顧性分析結論B超下疤痕的檢出率為89%隨著孕周增加，疤痕缺損的寬度增加1.8mm，深度及長度分別減少1.8mm及1.9mm。平均殘存肌層厚度為3.6mm，在妊娠期厚度減少1.1mm。殘存基層厚度與子宮破裂相關。結論B超下疤痕的檢出率為89%子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素5：疤痕厚度疤痕缺損越大，其隨孕周發展發生變化越大。疤痕寬度、深度、長度及殘存肌層厚度的OR值分別為0.516、0.887、0.904及0.702。子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素5：疤痕厚度疤痕缺損越大子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素5：疤痕厚度疤痕越大，子宮破裂的風險越大。OR=26.05[2.36to287.61],p<0.001子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素5：疤痕厚度疤痕越大，子疤痕厚度切割值的探討孕35~40周，初產婦子宮下段肌層厚度：23mm±1.1mm(1.1mm-5.5mm),經產婦：3.4mm±2.2mm(1mm-10mm);有剖宮產史孕產1.9mm±1.4mm(0mm-9mm)CS產婦較無CS產婦子宮下段薄0.9mm殘存肌層<2.3mm,子宮破裂的風險為9%。子宮下段厚度的切割值為2.3mm?2.5mm?3.5mm?缺少大標本研究孕35-40周子宮下段肌層厚度似與子宮破裂風險相關，越薄風險越大，但尚無確切割值。CS產婦較無CS產婦子宮下段薄0.9mm，殘存肌層<2.3mm,子宮破裂的風險為9%，目前尚無理想的切割值。產后常規疤痕厚度檢查是非必須的。疤痕厚度切割值的探討孕35~40周，初產婦子宮下段肌層厚度：研究方法比較單層間斷縫合、雙層間斷縫合及單層間斷縫合+連續縫合疤痕愈合情況研究方法比較單層間斷縫合、雙層間斷縫合及單層間斷縫合+連續縫子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素6：子宮縫合方式單層子宮縫合子宮破裂的風險是雙層縫合的4倍。但由于缺乏大樣本的研究，目前子宮縫合方式對子宮破裂的影響未知。另一研究認為單層子宮縫合子宮破裂的風險為雙層縫合的2倍，但需要多中心、大樣本研究進一步觀察。子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素6：子宮縫合方式單層子宮子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素6：子宮縫合方式單層子宮縫合方式是子宮破裂的危險因素。單層子宮縫合影響子宮破裂圍產兒的結局OR：2.89；95%Cl1.01-8.27。單層縫合是子宮破裂的危險因素。連續鎖邊縫合疤痕愈合較間斷縫合差。單層縫合與雙層縫合對子宮破裂無影響（OR1.71；95%）單層鎖邊縫合（而不是單層非鎖邊縫合）是子宮破裂的危險因素OR4.96；95%Cl2.58-9.52，P<0.001子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素6：子宮縫合方式單層子宮子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素7：子宮擴張緩慢子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素7：子宮擴張緩慢子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素8：麻醉方式硬膜外麻醉增加子宮破裂風險，但需進一步觀察推薦使用硬膜外麻醉。子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素8：麻醉方式硬膜外麻醉增子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素9：胎兒體重胎兒體重是子宮破裂的危險因素OR2.03；95%Cl1.21-3.38子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素9：胎兒體重胎兒體重是子子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素10：孕周預產期前VBAC子宮破裂風險較低OR0.28，95%Cl0.07-1.17孕周>40周增加子宮破裂風險子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素10：孕周預產期前VBA子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素11：病史剖宮產史任何宮腔操作史：刮宮、宮腔鏡手術、鉗產非疤痕子宮分娩時子宮破裂的危險因素有多次分娩、頭盆不稱、先露異常、催產素引產、巨大胎、胎盤前置、胎盤植入、外倒轉術、子宮異常子宮破裂的相關因素

子宮破裂危險因素11：病史剖宮產史子宮破裂的癥狀及體征胎監異常（胎心過緩、變異型心率減慢）劇烈腹痛、特別是宮縮間期持續性腹痛胸痛或肩痛，突然的呼吸短促疤痕處劇烈疼痛異常陰道流血或血尿活躍期停滯產婦心跳過速、低血壓或休克胎先露捫不清楚子宮破裂的癥狀及體征胎監異常（胎心過緩、變異型心率減慢）持續胎監監測持續胎心監測可預測子宮破裂第一及第二產程胎心緩慢是子宮破裂的征象1、第一產程嚴重胎心緩慢是危險因素OR=8.2，95%confindenceinterval（Cl）2.2-31.0,P=0.0022、uterinetachysystole(OR8.0,95%Cl1.7-37.9P=0.008)持續胎監監測持續胎心監測可預測子宮破裂胎監第二產程reducedbaselinevariability（OR4