走出腰椎間盤突出癥診治誤區走出腰椎間盤突出癥診治誤區1腰椎間盤突出癥的診治誤區對臨床癥狀、體征的認識對影像學檢查的認識診斷方面的問題治療方面的認識問題腰椎間盤突出癥的診治誤區對臨床癥狀、體征的認識2對臨床癥狀、體征的認識發病年齡痛的部位痛的性質痛的程度腰部的外形和活動度直腿抬高試驗對臨床癥狀、體征的認識發病年齡3對影像學的認識X線片CTMRI對影像學的認識X線片4診斷方面的問題間盤膨出不等于突出突出不等于突出癥診斷方面的問題間盤膨出不等于突出5治療方面的問題過分強調保守治療微創治療使用不當盲目手術手術中的誤區治療方面的問題過分強調保守治療6如何走出誤區明確腰椎間盤突出癥的發病機理、臨床表現、診斷標準及各種治療方法。如何走出誤區明確腰椎間盤突出癥的發病機理、臨床表現、診斷標準7腰椎間盤突出癥的定義腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環破裂髓核突出癥。它是腰椎間盤發生退行性變之后，在外力作用下，纖維環破裂髓核突出刺激或壓迫神經根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛，并且伴有坐骨神經放射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。是常見的腰腿痛疾患之一，好發于20－30歲的青壯年。男多于女。腰椎間盤突出癥的定義腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環破裂髓8解剖與生理椎間盤由纖維環、髓核、軟骨板所組成。椎間盤具有穩定脊柱、緩沖振蕩等作用。周圍有前縱韌帶和后縱韌帶，且后縱韌帶較薄弱。側后方有脊神經穿出椎間孔，正后方有硬膜囊，馬尾神經位于其中。腰椎活動度最大的為腰4－5，其次為腰5骶1，再次為腰3－4。解剖與生理椎間盤由纖維環、髓核、軟骨板所組成。9走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件10走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件11髓核的成分主要有膠原蛋白、粘多糖蛋白和水髓核的成分主要有膠原蛋白、粘多糖蛋白和水12神經根分布神經根分布13病因椎間盤退變：年齡的增加，以及不斷遭受擠壓、扭轉等外力，髓核含水量減少，失去彈性，椎間隙變窄，周圍韌帶松弛或有裂隙，形成腰突癥的內因。外傷（主要原因）：彎腰負重，椎間盤后部壓力增加，易發生纖維環破裂和髓核突出。部分患者因受涼而發病：著涼后腰肌痙攣，使已退變的椎間盤突出。病因椎間盤退變：年齡的增加，以及不斷遭受擠壓、扭轉等外力，髓14走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件15病理神經根受壓而變扁，發生充血、水腫、變性，日久周圍組織增生肥厚，甚至與突出的椎間盤發生粘連。初起時神經根受激惹，出現根性放射痛、感覺過敏等癥狀。以后部分神經纖維功能喪失，則除放射痛外，尚有支配區感覺減退、肌力減弱、腱反射減弱甚至消失等現象。病理神經根受壓而變扁，發生充血、水腫、變性，日久周圍組織增生16髓核突出的病理形態隆起型（凸起型）：纖維環部分破裂，表層完整，呈半球狀隆起，突出物常可自行還納。破裂型：纖維環已全層破裂，已纖維化的髓核或破裂的纖維環向后移入椎管，表面高低不平。病程長者，可形成粘連。游離型：髓核碎片經纖維環破裂口脫出，游離于后縱韌帶之下。可到達上或下一個椎間隙平面。髓核突出的病理形態隆起型（凸起型）：纖維環部分破裂，表層完整17走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件18影像分型腰椎間盤膨出腰椎間盤突出腰椎間盤脫出影像分型腰椎間盤膨出19走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件20走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件21走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件22走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件23走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件24繼發性病理改變椎間盤突出物纖維化或鈣化椎間盤整個變性：纖維環皺縮，椎間隙變窄，椎體邊緣增生硬化。神經根損害：早期為炎性充血、水腫；后期為粘連、變性、萎縮。黃韌帶肥厚椎間關節退變與增生繼發性椎管狹窄繼發性病理改變椎間盤突出物纖維化或鈣化25走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件26走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件27走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件28走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件29黃韌帶肥厚黃韌帶肥厚30走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件31發病率發病年齡和性別：以青壯年為最多，男性較女性多。腰椎間盤突出的平面：腰4、5及腰5骶1發病率最高，占90％發病率發病年齡和性別：以青壯年為最多，男性較女性多。32臨床表現癥狀與體征常用檢查方法及體征特殊檢查臨床表現癥狀與體征33癥狀與體征癥狀：1、腰痛和放射性下肢痛腰4、5：多放射至小腿前外側、足背或拇指。腰5骶1：放射至小腿后外側、足跟或足背外側。腰3、4：放射至大腿前外側或小腿前內側。如放射只達臀部或股部，不至小腿或足，應注意其他病因，如骶髂關節病變，或脊柱滑脫等。2、疼痛多為單側，且為間歇性。病程久者為下肢麻木、發涼、肌力減弱癥狀。癥狀與體征癥狀：343、咳嗽、噴嚏、用力排便、步行彎腰可使癥狀重。4、中央型突出造成馬尾神經壓迫癥狀為會陰部麻木、刺痛、排便障礙等，男子陽痿等。4、腰部活動受限3、咳嗽、噴嚏、用力排便、步行彎腰可使癥狀重。35主要體征1、腰部畸形：生理前凸消失，多為側彎畸形。2、腰椎活動受限：一般表現為腰椎前屈、旋轉及側向活動受限明顯，如合并腰椎管狹窄，后伸亦受限。主要體征1、腰部畸形：生理前凸消失，多為側彎畸形。363、腰部壓痛及叩擊痛：多在棘旁有明確的壓痛點和叩擊痛點，按壓或叩擊時時可引起下肢放射性痛。4、感覺障礙：早期為感覺過敏，逐漸出現麻木及感覺減退。

腰3、4椎間盤突出表現為小腿前內側；腰4、5表現為小腿前外側、足背前內側和足

底皮膚感覺異常；腰5骶1表現為小腿后外側及足背外側。3、腰部壓痛及叩擊痛：多在棘旁有明確的壓痛點和叩擊痛點，按壓375、肌力減退和肌萎縮：腰5神經受壓可使踇伸肌肌力減弱，腰4神經受壓可使股四頭肌肌力減退，骶1神經受壓可使小腿三頭肌肌力減退。6、反射減弱或消失：腰4受壓，膝腱反射減弱，骶神經受壓跟腱反射減弱。7、直腿抬高試驗陽性提示坐骨神經受壓，提示腰4、5腰5骶1椎間盤突出可能，股神經牽拉試驗陽性提示骨神經受壓，提示腰3、4椎間盤突出可能。5、肌力減退和肌萎縮：腰5神經受壓可使踇伸肌肌力減弱，腰4神38影像學檢查X線檢查：1、腰椎X線平片，2、造影檢查，3、CT核磁共振檢查（MRI）肌電圖檢查影像學檢查X線檢查：1、腰椎X線平片，2、造影檢查，3、CT39走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件40走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件41走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件42診斷該病的診斷，應該明確解決以下幾個問題：肯定腰腿痛系由腰椎間盤突出癥引起，確實能識別和排除結核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾患。確定椎間盤突出的平面，明確定位。確定椎間盤突出的類型。有無合并疾病存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。診斷該病的診斷，應該明確解決以下幾個問題：43鑒別診斷骶髂勞損（骶髂關節錯縫）腰椎結核和腫瘤椎管腫瘤腰椎管狹窄癥梨狀肌綜合征第3腰椎橫突綜合征腰肌勞損臀上皮神經炎鑒別診斷骶髂勞損（骶髂關節錯縫）44骶髂關節扭傷或勞損相同：以腰骶痛和下肢痛為主要癥狀不同：

1、疼痛位置以骶髂關節為主。

2、兩側髂后上棘、髂后下棘等骨性標志不對稱，且有壓痛及叩擊痛。

3、“4”字試驗、床邊試驗陽性。

4、骨盆片提示：髖骨寬度與閉孔寬度的交錯性不對稱。骶髂關節扭傷或勞損相同：以腰骶痛和下肢痛為主要癥狀45走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件46腰椎結核相同：有腰痛和下肢放射痛不同：

1、有結核病史2、低熱、盜汗、消瘦、乏力。

3、血沉增快4、患部附近有寒性膿腫或竇道

5、X線檢查：椎間隙變窄，椎體破壞腰椎結核相同：有腰痛和下肢放射痛47走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件48腰椎腫瘤或椎管內腫瘤相同：腰痛伴下肢痛不同：1、腰痛或下肢抽痛多為持續性的。2、疼痛較為劇烈，非中樞鎮痛藥不能緩解。

3、夜間疼痛更甚。腰椎腫瘤或椎管內腫瘤相同：腰痛伴下肢痛49走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件50腰椎管狹窄相同：均有腰腿痛不同：

1、多見于中年以上患者；

2、有典型的間歇性跛行3、臥床時減輕，后伸時加重4、CT和MRI檢查可鑒別腰椎管狹窄相同：均有腰腿痛51走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件52梨狀肌綜合癥相同：有下肢放射性疼痛不同：

1、無腰部癥狀、體征。2、疼痛由臀部引起3、壓痛點在梨狀肌投影處4、梨狀肌緊張試驗陽性梨狀肌綜合癥相同：有下肢放射性疼痛53走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件54解剖解剖55腰椎骨質增生相同：有腰腿疼痛不同：

1、腰腿痠痛，逐漸加重。2、晨起腰板硬，活動后減輕。3、腰部壓痛點不集中。4、直腿抬高試驗陰性

5、X線檢查：椎體前后緣增生。

腰椎骨質增生相同：有腰腿疼痛56走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件57腰3橫突綜合癥相同：腰腿痛不同：

1、腿痛放射至大腿外側2、腰部壓痛點在腰3橫突尖部腰3橫突綜合癥相同：腰腿痛58走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件59臀上皮神經炎相同：腰腿痛不同：

1、壓痛點在髂后上棘外緣

2、放射痛在臀及大腿后側，不過膝部。臀上皮神經炎相同：腰腿痛60走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件61治療非手術療法腰椎間盤突出的有限手術療法手術治療治療非手術療法62腰椎間盤突出癥的治療關鍵是解除神經刺激或壓迫，消除神經炎癥，促進神經修復和腰椎功能恢復。哪種方法最好應因人而異、因病而異，不能用一種療法治療所有患者。腰椎間盤突出癥的治療關鍵是解除神經刺激或壓迫，消除神經炎癥，63非手術療法的適應癥初次發病，病程較短的患者。病程雖長但癥狀和體征較輕，休息后癥狀能自行緩解者。經CT或核磁共振等檢查突出椎間盤體積較小、無鈣化且無合并椎管狹窄者。年齡較大，不能耐受手術或已不參加體力勞動的老年患者。全身性疾患或局部皮膚疾病不能施行手術者。

非手術療法的適應癥初次發病，病程較短的患者。64非手術治療方法臥床休息與固定：臥硬板床、佩帶腰圍牽引療法推拿療法針灸療法封閉療法藥物治療非手術治療方法臥床休息與固定：臥硬板床、佩帶腰圍65走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件66牽引療法作用：擴大椎間隙，增加椎間盤內的負壓，使膨出的椎間盤回納。

方法：骨盆牽引法重量和時間：20公斤，每次30分鐘，每天牽引1次。中央型禁用牽引療法作用：擴大椎間隙，增加椎間盤內的負壓，使膨出的椎間盤67走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件68推拿療法作用：使突出的椎間盤還納，松解神經根粘連，緩解肌肉痙攣。方法：

1、臥位推拿法2、麻醉推拿手法3、旋轉復位手法推拿療法作用：使突出的椎間盤還納，松解神經根粘連，緩解肌肉痙69封閉療法痛點封閉療法硬膜外腔封閉療法椎間孔神經根封閉療法關節突間關節封閉封閉療法痛點封閉療法70非手術治療有效率據臨床報道：保守治療有效率為85-92%非手術治療有效率據臨床報道：保守治療有效率為85-92%71有限手術療法髓核化學溶解療法（膠原蛋白酶及木瓜凝乳蛋白酶）射頻熱凝療法臭氧療法激光氣化療法經皮腰椎間盤切吸術（PLD）經皮椎間盤內電熱療法（IDET）椎間盤鏡髓核摘除術（MED）椎間孔鏡技術（PELD）前五種方法用于單純椎間盤突出療效較好有限手術療法髓核化學溶解療法（膠原蛋白酶及木瓜凝乳蛋白酶）前72走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件73溶核療法溶核療法74椎間盤切吸椎間盤切吸75椎間盤內電熱療法）（可重建修復破裂的纖維環）

椎間盤內電熱療法）（可重建修復破裂的纖維環）

76椎間盤鏡（MED）椎間盤鏡（MED）77椎間盤鏡的適應癥椎間盤鏡適用于椎間盤突出，包括骨性狹窄和黃韌帶肥厚。極外側型和椎間孔狹窄為相對禁忌癥。

椎間盤鏡的適應癥椎間盤鏡適用于椎間盤突出，包括骨性狹窄和黃韌78椎間孔鏡療法椎間孔鏡療法79椎間孔鏡適應癥所有類型椎間盤突出癥，椎間孔狹窄、椎管狹窄以及椎間盤源性疼痛。

椎間孔鏡適應癥所有類型椎間盤突出癥，椎間孔狹窄、椎管狹窄以及80手術療法適應癥禁忌癥并發癥有效率手術療法適應癥81手術適應癥腰椎間盤突出癥病史超過半年，經保守治療無效。保守治療時間至少6周。首次劇烈發作的，有一下肢癥狀明顯，病人疼痛難以忍受。出現單根神經麻痹或馬尾神經麻痹，出現肌肉癱瘓或直腸、膀胱癥狀。中年患者，病史較長，影響工作和生活者。病史雖不典型，經CT、MRI示全盤退變或較大突出。對保守治療有效，但癥狀反復發作且疼痛較重。椎間盤突出并有其他原因所致腰椎管狹窄。手術適應癥腰椎間盤突出癥病史超過半年，經保守治療無效。保守治82手術禁忌癥腰椎間盤突出癥影響生活和工作不明顯者；首次或多次發作，未經保守治療者；腰椎間盤突出兼有較廣泛的纖維織炎，風濕等癥狀臨床疑為腰椎間盤突出癥，但X線特殊檢查未見特殊征象手術禁忌癥腰椎間盤突出癥影響生活和工作不明顯者；83手術并發癥損傷硬膜、神經根和馬尾神經；損傷大血管；定位錯誤，遺留突出椎間盤；術后血腫或瘢痕壓迫神經根或馬尾神經；傷口或椎間隙感染；神經根粘連。手術并發癥損傷硬膜、神經根和馬尾神經；84手術療法有效率臨床統計：90-93%手術療法有效率臨床統計：90-93%85手術方法經典手術經典手術結合腰椎融合手術腰椎非融合手術手術方法經典手術86經典手術開窗法椎間盤摘除術半椎板椎間盤摘除術全椎板椎間盤摘除術經典手術開窗法椎間盤摘除術87開窗手術開窗手術88半椎板、全椎板法半椎板、全椎板法89經典手術結合融合手術后方植骨融合術：后外側植骨融合術椎間植骨融合術經典手術結合融合手術后方植骨融合術：90融合術的適應癥半椎板或全椎板切除術后。椎間盤源性腰背痛、腰椎滑脫、節段不穩、結核、腫瘤、創傷及腰椎二次手術。

融合術的適應癥半椎板或全椎板切除術后。91節段不穩節段不穩92節段不穩節段不穩93椎間角椎間角94后外側植骨融合術后外側植骨融合術95椎間融合技術椎間融合技術96椎間植骨融合術椎間植骨融合術97融合技術并發癥融合技術并發癥98經典手術結合非融合技術棘突間動力性固定裝置

Coflex技術（單階段、雙節段）

Wallis系統傳統融合手術加相鄰節段棘突間固定DYNESYS系統人工椎間盤置換經典手術結合非融合技術棘突間動力性固定裝置99棘突間動態穩定裝置Coflex技術適應癥：不伴關節突過度增生的腰椎管狹窄、穩定的一度滑脫、腰椎間盤突出、有癥狀的融合相鄰階段退變。禁忌癥：需要較大范圍減壓、關節突不能保留者、重度骨質疏松病人。最好階段：以腰4-5、腰3-4最好，（因為骶1棘突過小）。注意：聯合應用不能超過2枚。棘突間動態穩定裝置Coflex技術適應癥：不伴關節突過度增100優點可減少植入節段腰椎的后伸，而對腰椎前屈、左右側屈及軸向旋轉無明顯影響，并且能顯著降低腰椎后伸時椎間盤內的壓力。可顯著降低小關節壓力，增加腰椎后伸時椎管和神經根管的橫截面積，并且對鄰近節段無明顯影響。優點可減少植入節段腰椎的后伸，而對腰椎前屈、左右側屈及軸向旋101走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件102走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件103走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件104走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件105走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件106Wallis系統Wallis系統107走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件108走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件109傳統融合手術加相鄰節段棘突間固定傳統融合手術加相鄰節段棘突間固定110DYNESYS系統DYNESYS系統111走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件112腰椎間盤假體腰椎間盤假體113走出腰椎間盤突出癥診治誤區課件114治療后康復臥床