肝肺綜合癥26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜肝肺綜合癥肝肺綜合癥26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜肝肺綜合征Hepatopulmonarysyndrome,HPS歷史回顧1884年，F(xiàn)luckiger首次發(fā)現(xiàn)一例肝硬化女病人伴有紫紺、杵狀指，尸檢顯示肺血管擴張；1956年，Rydell證實一例死于青年型肝硬化伴呼吸困難、紫紺及杵狀指者其肺內(nèi)有動-靜脈交通支；1957年，Calabrest發(fā)現(xiàn)20例肝硬化尸體解剖有門肺交通支的吻合；1966年，Berthelot用凝膠懸液檢查肝硬化患者的肺血管發(fā)現(xiàn)前毛細血管擴張，并引起周圍小血管分支增多；1977年，Kennedy和Knudson首先提出“肝肺綜合征”的概念；1989年，著名肝病學(xué)家Sherlock正式沿用這一名詞后，HPS漸漸被大多數(shù)學(xué)者采納。信息技術(shù)課作為一門新興學(xué)科，它集知識性、技能性、綜合性和應(yīng)用性于一體，有明顯區(qū)別于其他課程的特點，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已不能完全適應(yīng)課程的教學(xué)要求，這就需要我們探討信息技術(shù)獨特的教學(xué)模式和教學(xué)方法來提高課堂的教學(xué)效率。信息技術(shù)教學(xué)大綱中明確指出：知識及技能的傳授應(yīng)以完成典型“任務(wù)”為主，確立了“任務(wù)驅(qū)動”的教學(xué)方法。這個原則指在整個教學(xué)過程，以完成一個個具體的任務(wù)為線索，把教學(xué)內(nèi)容巧妙地隱含在每個任務(wù)之中，每一章完成一個大任務(wù)，同一章內(nèi)再將大任務(wù)分為若干子任務(wù)，每一節(jié)又由一個或幾個子任務(wù)組成。學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，通過完成一個個任務(wù)逐步掌握所學(xué)的知識與技能，真正為學(xué)生營造一個建構(gòu)知識、寓學(xué)于實踐的環(huán)境，讓他們在這個環(huán)境里，充滿興趣愉快地進行學(xué)習(xí)，突出了在“做”中“學(xué)”的思想。本文通過教學(xué)實踐，從確立適合新課程要求的教學(xué)模式及流程、教學(xué)過程設(shè)計、明確的任務(wù)目標、用好小助手（優(yōu)生幫教）等方面對信息技術(shù)課的高效課堂做了一些有益的嘗試，以期與同行們共同交流、探討。一、確立適合新課程要求的教學(xué)模式及流程“自主學(xué)習(xí)，當堂達標”課堂教學(xué)模式，是我校提出的一種符合新課程要求，能提高課堂教學(xué)效率的教學(xué)模式，它適應(yīng)了課程改革的教育理念，將“讓學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，促進學(xué)生積極主動發(fā)展和以能力、個性為核心的發(fā)展”的教育目標落實到了課堂教學(xué)實踐中。通過4年的教學(xué)實踐證明，這種教學(xué)模式對提高課堂效率的作用是很顯著的。通過教學(xué)實踐，將信息技術(shù)的教學(xué)特點與“自主學(xué)習(xí)，當堂達標”的教學(xué)模式進行糅合，形成了信息技術(shù)課自身的“自主學(xué)習(xí)，當堂達標”模式的教學(xué)流程：自學(xué)指導(dǎo)→合作學(xué)習(xí)→點撥釋疑→形成訓(xùn)練→完善提高。體現(xiàn)了信息技術(shù)課操作性、實用性的特點；突出了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位，并且特別注重學(xué)生之間的協(xié)作互助；強調(diào)了在新課程理念下如何充分發(fā)揮學(xué)生的自主性、主動性，提倡學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮；培養(yǎng)了學(xué)生的合作精神、團隊意識和紀律意識。1.自學(xué)指導(dǎo)。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，使信息技術(shù)成了現(xiàn)代社會生活中不可或缺的重要組成部分，大部分學(xué)生家中都配備了微機，對于電腦、網(wǎng)絡(luò)以及各種信息技術(shù)知識，絕大多數(shù)學(xué)生都非常感興趣，因此，只要教師稍微做一點認真的準備，便不難通過自學(xué)指導(dǎo)激發(fā)起學(xué)生的求知欲。自學(xué)指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)教材內(nèi)容的不同而不同，比如：由搜狐、新浪、網(wǎng)易等著名大網(wǎng)站的主頁導(dǎo)入“網(wǎng)頁的制作”；由設(shè)計精美的統(tǒng)計圖表導(dǎo)入“表格的應(yīng)用”；由學(xué)生自己動手處理本班成績來學(xué)習(xí)“電子表格”等。總的原則是通過高水平制作的展示或設(shè)計學(xué)生感興趣的任務(wù)，激發(fā)學(xué)生強烈的學(xué)習(xí)欲望，明確本節(jié)課的學(xué)習(xí)目標。同時，在自學(xué)指導(dǎo)時要對疑難問題提前做出疏導(dǎo)講解。2.合作練習(xí)。這是根據(jù)信息技術(shù)課的特點確定的區(qū)別于其他學(xué)科的一個重要環(huán)節(jié)。由于學(xué)生水平參差不齊甚至相差很大，有的學(xué)生能夠很快的按照課本要求完成操作并且質(zhì)量很高，而有的同學(xué)由于對計算機不熟悉甚至對于操作界面的菜單欄、工具欄、格式欄也很陌生，當自學(xué)自練環(huán)節(jié)結(jié)束時其操作過程才剛剛開始，既沒有完成自學(xué)自練任務(wù)，也沒有發(fā)現(xiàn)自己存在的問題，在下一步小組交流中非常盲目，學(xué)習(xí)效果不好。因此，我們將這一環(huán)節(jié)定義為合作練習(xí)。形式是以小組為單位根據(jù)課本要求共同完成操作，一個小組一般由3至5人為宜，且小組內(nèi)學(xué)生水平應(yīng)有一定的差距，盡量做到各組之間的相對平衡。操作時由一人執(zhí)機，其他人依據(jù)教材要求協(xié)助，遇到問題隨之進行討論。教師勤于巡視，發(fā)現(xiàn)問題，二次備課。二、加強集體備課，優(yōu)化教學(xué)設(shè)計三、確立明確的任務(wù)目標在運用“任務(wù)驅(qū)動”的教學(xué)方法時，要注意任務(wù)的提出方法。信息技術(shù)課的教學(xué)目標要結(jié)合到教師設(shè)計的典型任務(wù)中，學(xué)生完成了典型任務(wù)，也就達成了教學(xué)目標。當然，典型任務(wù)的設(shè)計必須善于引導(dǎo)，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，滿足他們的求知欲。做好這一步，一節(jié)課就有了一個良好的開端。例如，我在講Windows操作中新建文件夾、文件時，設(shè)計了這樣一個任務(wù)：造一間“房子”，然后“房子”內(nèi)要布置“家具”，對于這種實用性的任務(wù)，學(xué)生興趣很濃。老師示范一結(jié)束，學(xué)生便迫不及待地做起來了。為了鞏固、延伸學(xué)習(xí)內(nèi)容，我再提出：在不同的位置造一間“房子”，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲。四、聯(lián)系實際，學(xué)做合一，在應(yīng)用中提高在教學(xué)中應(yīng)當從實際出發(fā)，圍繞應(yīng)用組織教學(xué)，不拘泥于教材的編排順序，合理調(diào)整，以期達到最佳的教學(xué)效果。提倡理論聯(lián)系實際，學(xué)做合一，在應(yīng)用中提高。在教學(xué)中，傳統(tǒng)的教學(xué)方法是：先理論，后實際；先抽象，后具體；先一般，后個別，致使學(xué)生一開始就受到一些抽象的概念的狂轟濫炸，把他們本來高昂的興趣嚇跑了，使他們感到信息技術(shù)這門課深不可測，從而產(chǎn)生畏學(xué)、厭學(xué)。如果我們以用入手，在教學(xué)中采用從實際到理論、從具體到抽象、從個別到一般、從零碎到系統(tǒng)，這是否會更符合學(xué)生的認知規(guī)律。如在教“文件（夾）路徑”時，可以先從學(xué)生學(xué)過的文件的打開與保存入手，通過解決學(xué)生日常出現(xiàn)的常找不到自己的文件這一問題，引出路徑的概念，路徑如信封上收信人的地址一樣，最后學(xué)生練習(xí)體會路徑的含義，它的教學(xué)效果會比較好。在各小節(jié)教學(xué)任務(wù)完成后，還可從生活中設(shè)計一個實用的事例以復(fù)習(xí)、檢查整個教學(xué)效果。一、深入了解學(xué)情教學(xué)設(shè)計的成效如何,將取決于教師對學(xué)生學(xué)情的了解程度。如果從函數(shù)的角度分析教學(xué)設(shè)計,那么學(xué)生的學(xué)情就是自變量,教學(xué)內(nèi)容的組織、教學(xué)方案的選擇、教學(xué)環(huán)節(jié)的調(diào)整等都必須隨著學(xué)情這一自變量的變化而變化。因此,教師要充分考慮學(xué)生的身心發(fā)展特點,結(jié)合他們已有知識和生活經(jīng)驗等因素設(shè)計富有情趣的數(shù)學(xué)教學(xué)活動。在低年級教學(xué)中,教師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的生活經(jīng)驗,設(shè)計生動有趣、直觀形象的數(shù)學(xué)教學(xué)活動,如運用講故事、做游戲、直觀演示、模擬表演等活動,讓學(xué)生在生動具體的情境中理解數(shù)學(xué)知識。例如,教學(xué)“百分數(shù)應(yīng)用題”時,因其解題思路、解題方法和已學(xué)過的“分數(shù)應(yīng)用題”基本相同,所以教學(xué)時,教師只需稍加引導(dǎo),便可大膽放手讓學(xué)生在已有知識的基礎(chǔ)上自己想出解題方法,教師根本不用花過多的時間去講解。二、客觀分析教材教師對教材的理解不僅要全面,而且要深刻。能否領(lǐng)會編者意圖,是衡量教師理解教材深淺的一個重要標志。對編者意圖領(lǐng)會得越深,越能充分發(fā)揮教材在教學(xué)中的作用。教學(xué)的過程是將教材中的知識結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為學(xué)生的認知結(jié)構(gòu)的過程,教師在教學(xué)中要樹立整體觀念,通讀教材,了解教材的編排意圖,弄清楚每部分內(nèi)容在整個教材體系中的地位和作用,用聯(lián)系、發(fā)展的觀點分析、處理教材。例如,在教學(xué)“9+4=?”時,課本中只提供了一幅學(xué)校運動會的全景圖。這幅圖究竟有什么作用,教學(xué)時應(yīng)如何出示,先解決什么問題,再解決什么問題等都是教師教學(xué)前應(yīng)該搞清楚的。教學(xué)時,教師可以先用多媒體投影出示全景圖,然后引導(dǎo)學(xué)生觀察,并讓學(xué)生把觀察到的結(jié)果說給全班學(xué)生聽。在學(xué)生初步感知圖意的基礎(chǔ)上,教師引導(dǎo)學(xué)生提出“運動員喝了4盒飲料,箱子里還有9盒,請問共有多少盒飲料?”這一數(shù)學(xué)問題,把學(xué)生的注意力轉(zhuǎn)移到“9+4=?”這個問題上。教師啟發(fā)學(xué)生自己想出計算方法,并在組內(nèi)進行交流。學(xué)生可能想出三種算法:(1)數(shù)數(shù)法:1,2,3,4……12,13,一共有13盒。(2)接數(shù)法:箱子里有9盒,然后再接著數(shù)10,11,12,13,一共有13盒。(3)湊十法:把外面的喝完的一盒飲料放在箱子里湊成10盒,10盒再加上另外喝完的3盒,一共是13盒。教師讓學(xué)生比較各種算法,選擇出自己喜歡的方法。然后,結(jié)合學(xué)具操作,使學(xué)生初步感知“湊十法”。最后,再利用全景圖讓學(xué)生提出其他數(shù)學(xué)問題。這樣安排教學(xué),才能真正發(fā)揮全景圖的作用。三、預(yù)設(shè)和生成有機結(jié)合課堂教學(xué)過程是一個復(fù)雜多變的動態(tài)過程,教師在上課前只能按自己的經(jīng)驗和學(xué)生的實際來預(yù)測課堂上可能會發(fā)生的情況,而在實際教學(xué)中,經(jīng)常會有“意外”發(fā)生。因此,教師在教學(xué)前不僅要廣泛地收集材料,精心地設(shè)計出一套具體可行的教學(xué)方案,而且每個教學(xué)環(huán)節(jié)都應(yīng)設(shè)計多個教學(xué)方案,以便面對各種各樣的教學(xué)意外事件。在實際教學(xué)時,教師要根據(jù)學(xué)生的反應(yīng)、課堂變化情況靈活調(diào)整教學(xué)方案,使教學(xué)路徑彈性可變。課堂教學(xué)設(shè)計的成效如何,完全取決于教師對教材的理解,對學(xué)生情況的了解。在教學(xué)中,有不少教師沒有對照課程標準的要求,只是根據(jù)教參上的提示來進行課堂設(shè)計,為活動而活動,導(dǎo)致課堂活動流于形式。課程標準是制訂教學(xué)目標的依據(jù),教師要圍繞教學(xué)目標來設(shè)計教學(xué)過程,要明確教學(xué)目標是什么,設(shè)計的教學(xué)環(huán)節(jié)是否有助于教學(xué)目標的達成,要把課程的總目標落實到每一個教學(xué)環(huán)節(jié)中。肝肺綜合癥26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，1肝肺綜合癥課件2肝肺綜合癥課件3肝肺綜合癥課件4肝肺綜合癥課件5臨床三聯(lián)征存在進展性肝臟疾病;肺內(nèi)血管擴張；動脈血氧合功能障礙，在室內(nèi)常氧條件下，(A-a)DO2增大（＞20mmHg）,PaO2降低（＜70mmHg）臨床三聯(lián)征存在進展性肝臟疾病;6病理學(xué)肺組織前毛細血管和毛細血管均擴張；肺組織有明顯的動靜脈交通支形成（近肺門處及外周血管床均可以見到）；胸膜及胸膜下可見動靜脈吻合支；肺毛細血管和肺小動脈、靜脈壁增厚病理學(xué)肺組織前毛細血管和毛細血管均擴張；7發(fā)病機制肺內(nèi)血管擴張機制肺內(nèi)擴血管物質(zhì)與縮血管物質(zhì)比例失衡肺內(nèi)血管活性物質(zhì)擴血管物質(zhì)縮血管物質(zhì)血管活性腸肽降鈣素基因相關(guān)肽組氨酸、異亮氨酸胰高糖素、神經(jīng)激肽P物質(zhì)、內(nèi)毒素血小板活化因子一氧化氮、前列腺素心鈉素內(nèi)皮素(ET)酪氨酸5-羥色胺發(fā)病機制肺內(nèi)血管擴張機制擴血管物質(zhì)縮血管物質(zhì)血管活性腸肽心鈉8肺內(nèi)血管擴張機制低氧性肺血管收縮反應(yīng)降低全身血管擴張、心輸出量增加、全身高動力循環(huán)狀態(tài)肺血管擴張、PaO2下降發(fā)病機制肺內(nèi)血管擴張機制發(fā)病機制9動脈血氧分壓降低機制肺泡通氣與血流比例失調(diào)：

肺毛細血管、前毛細血管擴張，血流增多彌散障礙：

肺血管擴張、血管壁增厚、高動力循環(huán)狀態(tài)肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加：

肝硬化患者的分流率為10%~71%，正常人為3%~6%門肺分流：門脈壓力增大，縱隔靜脈擴張，增大門靜脈血穿過胸膜流入肺靜脈的機會發(fā)病機制動脈血氧分壓降低機制發(fā)病機制10臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)肝病的臨床表現(xiàn)

肝硬化患者：

非硬化性門脈高壓患者：門脈高壓可能是引起HPS的重要因素HPS與生化指標異常(PTA、白蛋白、肝酶譜)、腹水、消化道出血并無關(guān)系，而與食管靜脈曲張的程度、皮膚蜘蛛痣則顯著相關(guān)臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)肝病的臨床表現(xiàn)11低氧血癥和呼吸系統(tǒng)癥狀在慢性肝病的基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀肺部癥狀：

進行性呼吸困難（運動或站立位加重）體征：

杵狀指、紫紺臨床表現(xiàn)低氧血癥和呼吸系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)12實驗室檢查血氣分析：PaO2降低提示HPS，須除外原發(fā)心肺疾病(A-a)DO2反應(yīng)肺換氣功能，更準確肺功能檢測：部分患者肺通氣功能正常部分患者肺通氣不足肺活量↓、功能殘氣量↓最大通氣量↓、肺總量↓、一秒用力呼氣容積↓部分出現(xiàn)通氣過度，呼堿實驗室檢查血氣分析：13影像學(xué)診斷：胸片：正常或間質(zhì)影增加呈結(jié)節(jié)狀→無特異性價值二維對比超聲心動圖：最有效、最敏感、非創(chuàng)傷性

經(jīng)胸腔、經(jīng)食管99m锝-白蛋白巨聚體肺灌注掃描：肺血管造影：

有嚴重缺氧但對吸入純氧效果不佳者應(yīng)進行

Ⅰ型：輕型：小范圍造影劑彌散呈小“蜘蛛樣”進展型：較大范圍造影劑彌散呈“海綿狀”“斑點狀”

Ⅱ型：呈散在的直接動靜脈交通實驗室檢查影像學(xué)診斷：實驗室檢查14診斷標準Krowka提出HPS的診斷標準（2000年）：慢性肝臟疾病動脈血氧分壓＜70mmHg，（A-a）DO2＞20mmHg經(jīng)影像學(xué)證實有肺內(nèi)血管擴張診斷標準Krowka提出HPS的診斷標準（2000年）：15Chang等提出HPS的診斷依據(jù)（1996年）肝功能不全；低氧血癥,臥位休息呼吸空氣時的肺泡氣—動脈血氧分壓差≥2.67kPa或立位性缺氧;肺內(nèi)血管擴張。診斷標準Chang等提出HPS的診斷依據(jù)（1996年）診斷標準16Rodriguez-Roisin等提出HPS的診斷標準（1987年）有慢性肝病存在(酒精性肝硬化