第二十二章抗心律失常藥第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟電生理學基礎(chǔ)正常心肌膜電位動作電位主要參與電流心律失常發(fā)生機制自律性升高后除極折返內(nèi)容提要第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要抗心律失常藥物作用機制降低自律性減少后除極消除折返常用抗心律失常藥物鈉通道阻滯藥β腎上腺素受體拮抗藥延長動作電位時程藥鈣通道阻滯藥第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月教學基本要求掌握：

1.抗心律失常藥物的分類； 2.常用的抗心律失常藥物； 3.各代表藥物的藥理作用及應(yīng)用； 4.快速型心律失常的藥物選用。熟悉：

1.各類抗心律失常藥的基本電生理作用； 2.心律失常發(fā)生的電生理學機制。了解：

1.正常心肌電生理； 2.抗心律失常藥的致心律失常作用。第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一、正常心肌膜電位0相：鈉內(nèi)流。1相：鉀外流。2相：鈣內(nèi)流，鉀外流，少量的鈉內(nèi)流。3相：鉀外流。4相：離子的轉(zhuǎn)運，恢復靜息態(tài)的離子狀態(tài)。

第一節(jié)正常心肌電生理第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月二、膜反應(yīng)性 0相上升最大速率與膜電位水平之間的關(guān)系。三、有效不應(yīng)期 自除極開始到發(fā)生可擴布的興奮第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟正常電活動andnormalcardiacelectricalactivitySchematicrepresentationoftheheart第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月普肯耶細胞動作電位時程中的主要參與電流ThetimecourseofthecurrentsintheactionpotentialofHis-Purkinjecells第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月CurrentsunderlyingdepolarizationinSAnodalcells竇房結(jié)細胞動作電位時程中的參與電流第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

緩慢型，阿托品或腎上腺素類藥物治療

快速型，抗心律失常藥心律失常的分類第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)心律失常發(fā)生機制一、心律失常的形成1.心肌自律性增高：4相自動除極速率加快閾電位下移最大舒張電位上升2.后除極與觸發(fā)活動∶早后除極∶發(fā)生在2、3相中，與鈣內(nèi)流增多有關(guān)。遲后除極∶發(fā)生在4相，胞內(nèi)鈣多，誘發(fā)短暫的鈉內(nèi)流。第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Twoformsofabnormalactivity,earlyanddelayedafterdepolarizations心肌細胞的早后除極和遲后除極第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月 傳導障礙：局部有病變可使某分支傳導纖維有效不應(yīng)期縮短或傳導減慢也可形成折返

3.折返形成（re-entry)第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月折返形成機制(Unidirectionalblockandreentry)

第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月AtrioventricularreentryintheWolff-Parkinson-Whitesyndrome預(yù)激綜合征中房室折返環(huán)路的形成第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)抗心律失常藥的作用機制和分類一、抗心律失常藥的作用機制1.降低自律性∶抑制4相主動除極促進4相鉀外流，增大最大舒張期電位，使其遠離閾電位。2.改變膜的反應(yīng)性及傳導性消除折返∶增加膜反應(yīng)性，取消單向阻滯減弱膜反應(yīng)性，變?yōu)殡p向阻滯3.改變ERP及APD而減少折返∶使ERP/APD之比值增大奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮可延長ERP利多卡因、苯妥英鈉可縮短ERP和APD第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月降低自律性的方式FourwaystoreducetherateofspontaneousdischargeinautomatictissuesAtrioventricularreentryintheWolff-Parkinson-Whitesyndrome預(yù)激綜合征中房室折返環(huán)路的形成第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月二、藥物分類

分為四類：Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb利多卡因、苯妥英鈉Ⅰc普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾Ⅲ類延長動作電位時程藥胺碘酮Ⅳ鈣通道阻滯藥維拉帕米第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一、Ⅰ類藥-鈉通道阻滯藥Ⅰa類∶中度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流奎尼丁(Quinidine)是金雞納樹皮所含的一種生物堿，是奎寧的右旋體，對心臟的作用比奎寧強5～10倍。【體內(nèi)過程】吸收∶口服吸收較好，生物利用度較高結(jié)合∶80%分布∶代謝∶肝內(nèi)羥化排泄∶腎，羥化產(chǎn)物及20%左右的原形。第四節(jié)常用抗心律失常藥物第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月【藥理作用】1.降低自律性∶抑制4相鈉內(nèi)流，使4相自動除極斜率降低。2.減慢傳導速度∶抑制0相鈉內(nèi)流3.延長有效不應(yīng)期∶抑制3相鉀外流4.膜穩(wěn)定作用∶抑制鈉、鈣內(nèi)流和鉀的外流5.對植物神經(jīng)的影響∶α受體阻斷:抗膽堿∶阻斷迷走神經(jīng)的效應(yīng)。

Ⅰa類—奎尼丁(Quinidine)第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】

房顫、房撲的復律治療及復律后維持竇律室上性及室性心動過速由于其不良反應(yīng)故不首選，對于伴心衰者應(yīng)先用強心苷治療。【不良反應(yīng)】1.消化道反應(yīng)∶惡心，嘔吐，腹瀉。2.心血管反應(yīng)①低血壓②心動過緩或停搏3.少數(shù)有過敏反應(yīng)∶血小板減少，粒細胞減少等，應(yīng)及時停藥。Ⅰa類—奎尼丁(Quinidine)第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰb類：輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性促鉀外流：縮短復極過程，縮短APD利多卡因(lidocaine)【體內(nèi)過程】吸收∶口服有首過效應(yīng)，故口服無效，常IV，或靜脈點滴維持療效。結(jié)合：70%分布：廣泛，心肌中的濃度為血藥濃度的3倍。代謝∶肝，脫乙酰化。排泄∶腎，10%左右原形排泄。Ⅰb類—利多卡因(lidocaine)第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月【藥理作用】主要對心室肌有作用1.降低自律性∶減少浦氏纖維4相Na內(nèi)流，使自律性降低。減少心肌復極的不均一性，可提高心肌的致顫閾。2.縮短APD和相對延長ERP∶阻止2相鈉內(nèi)流，使浦氏纖維APD和ERP縮短，但ERP/APD之比值增大。3.改變病區(qū)傳導：對傳導的影響比較復雜★治療量下：對傳導沒有明顯影響。☆低血鉀時，鉀外流，使浦氏纖維超極化而加快傳導。☆高血鉀時，可使傳導減慢，酸性環(huán)境可增強其減慢傳導的作用。

★

大劑量時，減慢傳導：抑制0相上升速率。Ⅰb類—利多卡因(lidocaine)第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】窄譜抗心律失常藥室性心律失常∶室早、室速、室顫急性心梗致室性心律失常的首選藥物強心苷中毒所致的心律失常【不良反應(yīng)】1.CNS∶嗜睡，眩暈，定向障礙，驚厥，呼吸抑制2.心血管方面∶劑量較大時，可有房室傳導阻滯、停博等（原有傳導障礙或心動過緩者）血壓下降Ⅰb類—利多卡因(lidocaine)第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月【體內(nèi)過程】吸收：口服吸收不規(guī)則，生物利用度差異較大。結(jié)合：較高90%。代謝：肝，代謝成對羥基苯妥英鈉，后與葡萄糖醛酸結(jié)合。排泄：腎臟排泄，5%左右以原形排泄。【藥理作用】與利多卡因類似。1.降低自律性。2.縮短APD，相對延長ERP。3.傳導性：影響比較復雜，與用藥劑量和血鉀水平有關(guān)。【臨床應(yīng)用】用于室性心律失常;強心苷中毒所致的各型心律失常。

Ⅰb類—苯妥英鈉（phenytoinsodium）第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰc類：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑制傳導普羅帕酮（propafenone）藥理作用特點：1.作用于希—浦系統(tǒng)，降低自律性，減慢傳導，輕度延長APD和ERP。2.結(jié)構(gòu)類似普萘洛爾，有β受體阻斷作用。3.對室性及室上性心律失常均有較好的療效。Ic類—普羅帕酮（propafenone）第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月二、Ⅱ類藥—β受體阻斷藥普萘洛爾（propranolol）【藥理作用】1.降低竇房結(jié)自律性，減慢心率對抗交感神經(jīng)興奮造成的自律性增高。對竇房結(jié)疾病造成的快速型心律失常也有作用。2.抑制房室結(jié)，減慢傳導，延長有效不應(yīng)期★阻斷β受體的劑量下對傳導速度無影響，但有些病例治療劑量比較高，膜穩(wěn)定作用可參與治療。★較高劑量下可延長房室結(jié)ERP。3.降低希—浦系統(tǒng)的自律性及傳導速度，延長由CA所縮短的不應(yīng)期。第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】1.室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動過速，常與強心苷合用2.室性心動過速：室早、室速,運動情緒波動缺血性心臟病

【不良反應(yīng)】可致竇性心動過緩、房室傳導阻滯。可能誘發(fā)心力衰竭、哮喘。長期應(yīng)用，突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。二、Ⅱ類藥—β受體阻斷藥第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月三、Ⅲ類藥—延長APD藥物胺碘酮（amiodarone）【藥理作用】

可明顯地阻滯復極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。降低自律性；2.減慢傳導；3.延長不應(yīng)期。【臨床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常。第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】較多1.胃腸道反應(yīng)：惡、嘔，食欲減退；2.角膜沉積：角膜見黃色微型沉積；3.甲狀腺功能紊亂；4.肺纖維化：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴重的不良反應(yīng)，是致死原因。第30