篇二醫院風險管理制度靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（PE），是住院患者常見的疾病，常并發于其他疾病，是圍手術期和院內非預期死亡的重要原因。來自北美及歐洲國家流行病學調查，靜脈血栓栓塞癥年發病率為（104～183）/10萬，肺栓塞的年病死率約為20％。南通大學附屬醫院自2013年開始運用明確－衡量－可接受－相關性－時效性（SMART）原則在院內推行靜脈血栓栓塞癥防治工作，探索院內靜脈血栓栓塞癥防治的標準化管理模式。SMART原則是由PeterDrucker提出的目標管理概念，是一種通過組織管理者共同參與制定和實現目標的方式。醫院醫務管理以項目為導向，在靜脈血栓栓塞癥防治項目推進過程中利用SMART原則制定項目步驟，評估項目開展效率。1靜脈血栓栓塞癥防治工作的實踐1.1明確（specific，S）2013年度醫院對院內醫療質量安全事件上報系統中的數據進行了整理、分析，就4例患者院內因靜脈血栓栓塞癥導致死亡的醫療質量安全事件進行了回顧性分析，組織院內醫療質量與安全委員會會議進行根本原因分析，通過醫療質量與安全委員會合議決定在院內推行靜脈血栓栓塞癥防治工作。1.2衡量（measurable，M）通過醫療質量與安全委員會的多次論證，醫院將靜脈血栓栓塞癥的標準化防治工作作為年度重點項目推進，從宣教普及率、制度化保障、靜脈血栓栓塞癥防治策略制定等3個方向初步推進靜脈血栓栓塞癥防治工作，在1年的時間內搭建院內靜脈血栓栓塞癥防治體系。1.3可接受（attainable，A）考慮到臨床一線醫務人員對靜脈血栓栓塞癥防治工作的可接受性，醫務部多次組織了醫療質量與安全委員會會議，征求各臨床專業意見，本著方便、快捷、有效的原則，制定了以病歷系統為平臺，載入式的靜脈血栓栓塞癥評估、預防策略，將《院內VTE高危患者評估及預防措施表》嵌入電子病歷系統，便于臨床操作實踐。1.4相關性（relevant，R）院內靜脈血栓栓塞癥標準化的防治是由醫患雙方之間的密切配合達到的，主要表現在：（1）以醫務人員為主導對入院患者進行靜脈血栓栓塞癥評估。（2）以患者依從性為導向的靜脈血栓栓塞癥風險告知。醫患之間的協同旨在確保患者安全，提高醫療質量。1.5時效性（time-based，T）2013年開始醫院啟動了靜脈血栓栓塞癥的防治工作，2013年12月前完成了全院范圍內的靜脈血栓栓塞癥防治知識普及，從宣教普及率、制度化保障、靜脈血栓栓塞癥防治策略制定等3個方面搭建院內靜脈血栓栓塞癥標準化防治工作體系。至2015年12月31日，住院患者靜脈血栓栓塞癥防治率已經達到全覆蓋。2標準化管理的形成2.1信息化系統的評估和監測醫院在電子病歷系統中嵌入靜脈血栓栓塞癥風險評估表，臨床醫務人員對入院患者評估結束后，電子病歷系統根據評分劃分高危、中危、低危三種評估分類，按照分類自動提示干預措施，便于醫囑制定。考慮到學科壁壘，每個學科專業對靜脈血栓栓塞癥的診斷能力不一，醫院將靜脈血栓栓塞癥列入醫療質量安全事件監測指標，每個科室發現高危病例或疑似病例能夠及時通過院內嵌入式的醫療質量安全事件上報系統進行報告，醫務部會立即收到報告。2.2成立多學科診療小組（multipledisciplinaryteam，MDT）醫院針對靜脈血栓栓塞癥防治專門成立了多學科診療小組，靜脈血栓栓塞癥MDT隸屬于醫院醫療質量與安全委員會，醫務部在院內醫療質量安全事件上報系統中收到科室報告后立即啟動MDT活動，對疑似病例或確診病例進行多學科診療。2.3納入臨床路徑管理臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療程序。院內靜脈血栓栓塞癥防治工作的目標是降低患者在院靜脈血栓栓塞癥的發生率，所以醫院將靜脈血栓栓塞癥診療納入臨床路徑的分支路徑，通過MDT確診為靜脈血栓栓塞癥的病例，其診療過程按照臨床路徑進行管理。2.4新技術新項目的申報醫院將靜脈血栓栓塞癥防治列入院內新技術、新項目申報的重點規劃內容，鼓勵臨床、管理、醫技等申報靜脈血栓栓塞癥預防、治療、管理流程再造等相關的新技術、新項目。2.5以品牌建設為目標的團隊建設靜脈血栓栓塞癥防治工作啟動以來，醫院打造了一支由婦產科引領的靜脈血栓栓塞癥防治學術團隊，一支由醫務部領銜的靜脈血栓栓塞癥防治管理團隊，定期組織文獻報告、經驗交流，形成了以學促管、以管帶學的以靜脈血栓栓塞癥防治為主題的學習型組織，通過申報課題，發表學術論文，學習他院經驗等方式提升醫院品牌建設。3成效3.1標準化干預模板的形成醫院近年來致力于應用SMART原則開展、實施、管控院內靜脈血栓栓塞癥防治工作（見圖1）。通過該項目的院內實施，總結形成靜脈血栓栓塞癥院內標準化管理流程圖（見圖2）。3.2確保患者安全我院婦產科率先針對VTE產婦建立了MDT，將標準化的干預措施滲透至入院評估、系統監測、積極治療等方面，成功舉辦4期婦產科VTE高峰論壇，形成學、防、治多維一體的婦產科團隊，至今已成功搶救多例肺栓塞患者。我院醫務部收集2011年1月至2017年12月間院內靜脈血栓栓塞癥患者病例546例，以2014年1月1日為靜脈血栓栓塞癥院內標準化管理的實施節點，分為實施前和實施后2組，實施前共有151例患者，實施后共有395例患者。干預前的151例患者中，有78例在院發生靜脈血栓栓塞癥，發生率為51.7%，實施后的395例患者中，有13例在院發生靜脈血栓栓塞癥，發生率為3.3%，為了控制患者人口學特征對靜脈血栓栓塞癥發生情況的影響，準確的分析出新系統的實施對患者發生靜脈血栓栓塞癥的控制效果，采用logistics回歸分析，以是否發生靜脈血栓栓塞癥為因變量，以新系統的實施為自變量，以年齡、性別、婚姻狀況和職業為控制變量，進