—概述1精選課件定義呼吸困難是指患者自覺“空氣不足”、“氣急”或“呼吸費力”、胸悶等。臨床表現為呼吸頻率、幅度、和節律等改變，用力呼吸可見呼吸肌參與呼吸運動，嚴重者端坐呼吸、發紺。2精選課件呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病:1.感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結核2.過敏或變態反應性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥3.阻塞性病變COPD，彌漫性間質性肺疾病4.肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞5.胸膜疾病自發性氣胸，大量胸腔積液6.胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內分泌系統疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥3精選課件海姆立克急救法4精選課件

臨床特點（1）

突然發作氣胸、肺水腫、哮喘等

夜間發作急性左心衰

夜間發作伴多痰COPD

臨床

表現

呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕1起病方式

伴隨癥狀發熱、咳嗽5精選課件臨床特點（2）X線胸片

動脈血氣分析

血常規、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查肺功能檢查

輔助檢查6精選課件

胸片正常左側胸腔積液右側氣胸7精選課件心電圖、超聲心動圖檢查8精選課件

肺功能檢查9精選課件鑒別診斷（1）10精選課件鑒別診斷（2）11精選課件例如：支氣管哮喘有哮喘病史，常有過敏因素，突然氣喘發作，有咳嗽、胸悶，兩肺聞散發性呼氣性哮鳴音，呼氣延長，叩過清音重癥呼吸困難加重血氧飽和度下降、心率加快等。支氣管舒張試驗陽性自發性氣胸突然一側胸痛、胸悶、呼吸困難、患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩鼓音肝肺濁音界消失，縱隔健側移位。呼吸音減弱或消失。胸片可確診。12精選課件治療原則

保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療13精選課件

急性呼吸困難快速評估與處理流程14精選課件第四節急性左心衰15精選課件急性心衰的流行病學是＞65歲患者住院的主要原因。15~20%為新發心衰住院病死率3%6個月的再住院率50%5年病死率高達60%16精選課件主要內容

概述

1

臨床特點2

診斷與鑒別診斷3

急診處理417精選課件一、概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克

18精選課件急性左心衰竭指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。19精選課件急性左心衰竭的常見病因1.

慢性心衰急性加重。2.

急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動脈綜合征；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌病；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死。3.

急性血流動力學障礙：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；（2）高血壓危象；（3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動脈夾層；（5）心包壓塞；（6）急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者20精選課件癥狀1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經興奮表現心率增快、血壓升高、面色蒼白、四肢冰冷、出冷汗。心力衰竭

體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點21精選課件YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導管心電圖☆

超聲心動圖輔助檢查22精選課件23精選課件24精選課件心衰標志物

25精選課件診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎疾病，也可不伴基礎心臟病

突發呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質水腫排除支氣管哮喘26精選課件急性左心衰竭嚴重程度分級方法1、Killip法：※用于急性心肌梗死2、Forrester法：

※可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰3、臨床程度分級：

※根據Forrester法修改而來，可以推測患者的血流動力學狀態。這三種分級法均以Ⅰ級病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級為最重。以Forrester法和臨床程度分級為例，由Ⅰ級至Ⅳ級病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。27精選課件Killip法（最常用）28精選課件Forrester法29精選課件臨床程度分級30精選課件治療目標：

改善組織供氧，減少靜脈回流，緩解焦慮，治療原發病和消除誘因。31精選課件

（一）、急性左心衰的處理流程32精選課件（二）、急診處理—10項措施

①體位②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑33精選課件⑥血管擴張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學監測

⑩其他措施34精選課件簡單記憶口訣：端坐位、腿下垂，速吸氧，打嗎啡，強心利尿擴血管，茶堿激素緊跟隨35精選課件（三）、急性左心衰竭的一般處理1.體位：坐位或半臥位，雙腿下垂，可四肢交替捆扎加壓，減少回流；2.吸氧：用于SPO2＜90%;

3.做好救治的準備工作：至少開放2條靜脈通道，并保持通暢。4.注意飲食及加強出入量管理：36精選課件（四）、急性左心衰竭的藥物治療1、鎮靜劑：嗎啡（Ⅱa類，C級），有鎮靜、減弱中樞交感神經沖動，擴張外周血管，降低心臟負荷及心耗氧量—為基礎治療。用法為2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射，必要時15分鐘重復。亦可應用哌替啶50~100mg肌肉注射。2、支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級，2014指南不再提此藥）：氨茶堿0.125~0.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注10min），4~6h后可重復一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。37精選課件3、利尿劑（Ⅰ類，B級）：（1）應用指征和作用機制：

適用于急性心衰伴肺循環和（或）體循環明顯淤血以及容量負荷過重的患者。

作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用，可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯合用藥。38精選課件應用利尿劑注意事項：（1）伴低血壓（收縮壓<90mmHg）、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用，且對利尿劑反應甚差；（2）大劑量和較長時間的應用可發生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴張劑引起低血壓的可能性；（3）應用過程中應檢測尿量，并根據尿量和癥狀的改善狀況調整劑量。39精選課件4、血管擴張劑：（硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明）（1）應用指征：此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標：收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90～110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。40精選課件（2）主要作用機制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。但沒有癥據表明血管擴張劑可改善預后。。41精選課件（3）常用血管擴張劑的用法：1）硝酸酯類藥物（Ⅱa類、B級）：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10μg/min，每5~10min遞增5~10μg/min，最大劑量200μg/min；亦可每10~15min噴霧一次（400μg），或舌下含服0.3~0.6mg/次。42精選課件2）硝普鈉（Ⅱb類、B級）：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。應用時宜從小劑量10μg/min開始靜脈滴注，每5~10min增加5~10μg/min，至50～250μg/min，血壓降至100mmHg，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監測血壓、根據血壓調整合適的維持劑量。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現象。43精選課件3）

ACEI：該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩定的患者不宜應用（Ⅱb類，C級）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級），但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩定后48h后逐漸加量（Ⅰ類，A級），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。44精選課件（4）注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：1）收縮壓<90mmHg，或持續低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；2）嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成CO明顯降低；3）梗阻性肥厚型心肌病。45精選課件5、正性肌力藥物（1）應用指征和作用機制：

此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應。

血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。46精選課件（2）常用的藥物種類和用法1）洋地黃類屬于基礎治療藥物。（Ⅱa類，C級）：此類藥物能輕度增加co和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應用毛花甙C0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg。47精選課件2）多巴胺（Ⅱa類，C級）：適用于AHF并血壓低者。250~500μg/min（5~10μg/kg/min）靜脈滴注。該藥應用個體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應用。3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據表明對降低病死率有益。用法：2~20μg·kg-1·min,靜脈滴注。使用時注意監測血壓，常見不良反應有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現胸痛。正在應用β受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。48精選課件4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）：米力農，首劑25~50μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25~0.50μɡ·kg-1·min-1靜脈滴注。氨力農首劑0.5~0.75mg/kg靜脈注射（大于10min），繼以5~10μɡ·kg-1·min-1

靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。

此類藥物多用于難治性心衰。49精選課件5）血管收縮藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素等。多用于盡管應用了正性肌力藥物仍出現心源性休克，或合并顯著低血壓狀態時。有提高血壓，使血液重分布，但也以增加左心室后負荷為代價。50精選課件血管活性藥物選擇應用51精選課件急性左心衰的治療（五）、其他措施（非藥物治療）1、IABP（1）IABP的適應證（Ⅰ類、B級）；（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動力學障礙的嚴重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C械并發癥）；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。（2）IABP的禁忌證：A、

存在嚴重的外周血管疾??；B、主動脈瘤；C、主動脈瓣關閉不全；D、活動性出血或其他抗凝禁忌證；E、嚴重血小板缺乏。52精選課件急性左心衰的治療（3）IABP的撤除：急性心衰患者的血流動力學穩定后可撤除IABP，撤除的參考指征為：（1）CI(心臟指數:是將由心臟泵出的血容量（升/min）除以體表面積（㎡）得出的數值)>2.5L·min-1·m-2；（2）尿量>1ml·kg-1·h-1；（3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時血壓恢復較好；（4）呼吸穩定，動脈血氣分析各項指標正常；（5）降低反搏頻率時血流動力學參數仍然穩定。53精選課件急性左心衰的治療2、機械通氣急性心衰患者行機械通氣的指征：（1）出現心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇時；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。54精選課件機械通氣的方式有下列兩種：（1）無創呼吸機輔助通氣：這是一種無須氣管插管、經口/鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發的機械通氣治療。分為持續氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇氣道正壓通氣（BiPAP）兩種模式。1）

作用機制：通過氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。2）

適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經常規吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率≤25次/分、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。在下列情況下應用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴重認知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率>25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。55精選課件（2）氣管插管和人工機械通氣：應用指征為心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經常規治療不能改善者，尤其是出現明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態的患者。56精選課件急性左心衰的治療3、血液凈化治療（Ⅱa類，B級）（1）機制：此法不僅可維持水、電解質和酸堿平衡，穩定內環境，還可清除尿毒癥毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、細胞因子、炎癥介質以及心臟抑制因子等。治療中的物質交換可通過血液濾過（超濾）、血液透析、連續血液凈化和血液灌流等來完成。（2）.適應證：本法對急性心衰有益，但并非常規應用的手段。出現下列情況之一可以考慮采用：（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對攀利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血鈉<110mmol/L）且有相應的臨床癥狀如甚至障礙、肌張力減退、減反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應用單純血液濾過即可；（3）腎功能進行性減退，血肌酐>500umol/L或負荷急性血液透析指征的其他情況。（3）.不良反應和處理：建立體外循環的血液凈化均存在與體外循環相關的不良反應如生物不相容、出血、凝血血管通路相關并發癥、感染、機器相關并發癥等。應避免出現新的內環境紊亂，連續血液凈化治療時應注意熱量及蛋白的丟失。57精選課件急性左心衰的治療4、靜脈放血250ml5、心室機械輔助裝置（Ⅱa類，B級）此類裝置有：體外模式人工肺氧合器