外科學(xué)總論__麻醉目的要求熟悉現(xiàn)代麻醉學(xué)的概念和臨床任務(wù)。了解麻醉前準(zhǔn)備的必要性和麻醉中觀察，監(jiān)測(cè)與調(diào)控病人的重要性。熟悉麻醉前的準(zhǔn)備工作，根據(jù)病情和手術(shù)要求了解麻醉選擇和處理原則。了解常用全麻藥和臨床藥理，全身麻醉的常用方法。了解肌松藥的應(yīng)用和氣管內(nèi)麻醉術(shù)以及復(fù)合麻醉的概念。掌握局麻藥常用劑量及其范圍，熟悉局麻藥毒性反應(yīng)的癥狀、預(yù)防和正確處理。學(xué)會(huì)處理常見小手術(shù)局麻技術(shù)，熟悉常用神經(jīng)阻滯的實(shí)施原則。熟悉椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施原則，了解其操作步驟，管理方法及并發(fā)癥的防治。熟悉麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的防治和處理要求。了解麻醉對(duì)機(jī)體的影響。第一節(jié)緒論（Introduction）——基本概念——1麻醉（Anesthesia）

——

運(yùn)用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時(shí)失去感覺鎮(zhèn)痛（Analgesia）

——運(yùn)用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學(xué)（Anesthesiology）

——是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué)2臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療疼痛診療急救醫(yī)學(xué)3

1842年3月30日：CrawfordW.Long家庭醫(yī)師在美國(guó)Jefferson,Georgia為JamesM.Venable吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時(shí)沒有發(fā)表。現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展

EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉藥的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端臨床麻醉方法分類全身麻醉：吸入全麻、靜脈全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉：腰麻、硬膜外麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉6第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前的病情評(píng)估：

ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分級(jí)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償0.27-0.4Ⅲ并存病較重，體力活動(dòng)受限，尚能應(yīng)付日常活動(dòng)1.82-4.3Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日常活動(dòng)能力，面臨生命威脅7.80-23.0Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人9.4-50.7VI確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)供體7二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)一）、糾正或改善病理生理狀態(tài)：貧血（使血紅蛋白達(dá)到80g/L以上；使血清白蛋白達(dá)到30g/L以上）、容量不足、脫水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；改善心功能；肺部感染（停止吸煙至少兩周，應(yīng)用有效抗生素治療3-5天）；高血壓（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg較安全）；糖尿病（空腹血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮體陰性）等。8二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)二）、心理方面的準(zhǔn)備：

術(shù)前訪視，消除其思想顧慮，取得他們的理解、信任和合作，并簽署麻醉知情同意書。三）、胃腸道的準(zhǔn)備：

成人禁食8-12h，禁飲4h；小兒禁食4-8h，禁水2-3h。急診手術(shù)按飽胃處理。二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)四）、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備9三、麻醉前用藥(一)、麻醉前用藥的目的1、鎮(zhèn)靜：安定，苯巴比妥，咪達(dá)唑侖2、提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱龋壤涠?、抑制腺體分泌：抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射：迷走神經(jīng)反射10（二）藥物選擇：（1）全麻病人：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥＋抗膽堿藥。（2）椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥。（3）準(zhǔn)備選用異丙酚或硫噴妥鈉全麻者應(yīng)使用足量的阿托品。（4）冠心病和高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥用量可適當(dāng)增加。心瓣膜病、心功較差的患者麻醉前用藥應(yīng)減量。抗膽堿藥以東莨菪堿為宜；（二）藥物選擇：（5）一般狀況差、年老體弱、惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量。（6）年輕體壯或甲亢患者，術(shù)前用藥應(yīng)增加，甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿藥。（7）術(shù)前用藥一般于術(shù)前30-60分鐘肌注，術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥。第三節(jié)全身麻醉（GeneralAnesthesia）概念

全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。11一、全身麻醉藥（一）、吸入麻醉藥麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為吸入麻醉。

經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥。12吸入麻醉藥分類（Classification)1）揮發(fā)性吸入麻醉藥：

烴基醚：乙醚、雙乙烯醚、乙基乙烯醚鹵代烴基醚：甲氧氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。鹵烴：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）氣體吸入麻醉藥：

氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷。常用吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對(duì)肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價(jià)格昂貴。地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點(diǎn)低，需特殊揮發(fā)罐，價(jià)格昂貴，應(yīng)用受限。氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影響VB12的利用.18（二）常用靜脈麻醉藥氯胺酮（ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。作用機(jī)制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。靜脈1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。19依托咪酯（etomidate）：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。

常用量：0.15～0.3mg/kg

適用于年老體弱和危重病人的麻醉。副作用：肌陣攣；抑制腎上腺皮質(zhì)功能21咪達(dá)唑侖(midazolam):

唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。

藥理作用：劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。應(yīng)用廣，無明顯禁忌證。常主張小劑量，特別注意對(duì)呼吸的影響。22丙泊酚(propofol)

是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其它靜脈麻醉藥無法比擬。現(xiàn)應(yīng)用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無鎮(zhèn)痛作用。可用于頑固性失眠的治療。

23（三）常用肌肉松弛藥（1）去極化肌松藥代表藥：琥珀膽堿（2）.非去極化肌松藥阿曲庫(kù)銨：霍夫曼降解、小部分被膽堿酯酶降解，適于嚴(yán)重肝腎功能障礙病人維庫(kù)溴銨：無心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對(duì)藥物排泄影響不大羅庫(kù)溴銨：起效快，常用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行輔助或機(jī)控呼吸應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨(dú)應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)高壓者禁用司可林。吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長(zhǎng)。有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥的組胺釋放作用。哮喘、過敏者慎用。25嗎啡（morphine)哌替啶（pethidine)芬太尼(fentanyl)其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、嗎啡的100倍，應(yīng)用廣，可大劑量用于心臟手術(shù)（10-50μg/kg）。注意：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil)超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控輸注，（0.025-1.0μg/kg/min）。舒芬太尼（sufentanil）鎮(zhèn)痛作用是芬太尼5－10倍。（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥26二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用氣源揮發(fā)罐呼吸環(huán)路系統(tǒng)開放式半開放式或半緊閉式緊閉式麻醉呼吸器27三、氣管插管術(shù)(intubation)適應(yīng)癥：保持呼吸道通暢人工或機(jī)械通氣吸入麻醉呼吸驟停的搶救28（一）經(jīng)口腔眀視插管：實(shí)際操作（二）其他插管術(shù)經(jīng)鼻腔插管喉罩通氣道食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管可視喉鏡插管盲探氣管插管30（三）判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法按壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)，雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音清晰。導(dǎo)管呼氣時(shí)可見白霧。呼末PETCO2曲線。33（四）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜損傷淺麻醉下的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥：誤入食管34四、全身麻醉的實(shí)施全麻四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應(yīng)激反應(yīng)35（一）全身麻醉的誘導(dǎo)1.吸入誘導(dǎo)：開放點(diǎn)滴；面罩吸入法:濃度漸增法、高濃度吸入法；一口氣法。36（一）全身麻醉的誘導(dǎo)2.靜脈誘導(dǎo)：給氧去氮2－3分鐘靜脈給藥：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥面罩輔助通氣3分鐘氣管插管麻醉機(jī)機(jī)械通氣37（二）全麻的維持目的：合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保證病人生命安全，滿足手術(shù)需要。維持方法：全憑靜脈麻醉

（totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉維持38臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷：呼吸、循環(huán)、眼征、汗腺和淚腺分泌情況、吞咽反射、體動(dòng)等麻醉深度監(jiān)測(cè)：BISNarcotrend腦電監(jiān)測(cè):A清醒；B嗜睡；C淺麻醉；D－E合適麻醉深度；F腦電出現(xiàn)爆發(fā)抑制；（三）麻醉深度的判斷41（四）全麻并發(fā)癥及處理（1）反流誤吸(countercurrent;aspiration)（2）呼吸道梗阻(airwayobstruction)上呼吸道梗阻：機(jī)械性梗阻，舌后墜、分泌物阻塞、喉頭水腫等下呼吸道梗阻：氣管異物、分泌物、支氣管痙攣等42（四）全麻并發(fā)癥及處理（3）通氣不足(hypoventilation)（4）低氧血癥(hypoxemia)：吸空氣時(shí)SpO2<90％，PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg.（5）低血壓(hypotension)：麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg者。（6）高血壓(hypertension)：舒張壓＞100mmHg，或收縮壓＞基礎(chǔ)值30%。（7）心律失常(arrhythmia)（8）高熱、驚厥和抽搐(fever,convulsion)43

第四節(jié)局部麻醉

LocalAnesthesia

局部麻醉

也稱部位麻醉，是指在病人神志清醒的狀態(tài)下，局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保留完整或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。44局麻藥分類A、酯類：普魯卡因、丁卡因，易過敏。B、酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因，不易過敏。45局麻藥的不良反應(yīng)1、毒性反應(yīng)：

常見原因：①愈量，②誤入血管，③注入血管豐富部位，④高敏反應(yīng)（hypersusceptibility).

中毒表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，先興奮后抑制，以抑制為主。48局麻藥的不良反應(yīng)2、過敏反應(yīng)：要與腎上腺素反應(yīng)相區(qū)別癥狀：蕁麻疹，咽喉水腫，支氣管痙攣，低血壓和血管神經(jīng)性水腫。腎上腺素反應(yīng):

表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓增高。現(xiàn)在局麻藥都不加腎上腺素！！！預(yù)防：

a.不超限量用藥b.注藥前先回吸有無回血c.根據(jù)具體病人的病情酌情減少用藥量d.局麻藥內(nèi)加入腎上腺素，減緩吸收e.應(yīng)用安定或巴比妥類藥，提高毒性反應(yīng)的閾值治療a.立即停止用藥，吸氧。b.輕度毒性反應(yīng)時(shí)，靜脈注射安定5-10mg。c.已發(fā)生抽搐時(shí)，硫噴妥鈉1-2mg/kg。d.若抽搐不止也可靜脈注射琥珀膽1mg/kg，但必須行氣管插管，人工呼吸。e.如出現(xiàn)低血壓可靜注麻黃堿，心率慢可靜注阿托品。f.一旦發(fā)生心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。常用局麻藥局麻藥酯類酰胺類普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅派卡因作用強(qiáng)度弱強(qiáng)中強(qiáng)強(qiáng)毒性低中中強(qiáng)低于布比常用于局部浸潤(rùn)表麻、神經(jīng)阻滯各種局麻硬膜外、腰麻硬膜外常用濃度0.5-1%0.1-0.3%1-2%0.25-0.75%0.25-1.0%作用時(shí)間45min120-180min60-120min5-7h1-2h表面麻醉無無無一次最大劑量(mg)10007540015015049局麻方法1、表面麻醉：topicalanesthesia，將滲透作用強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，使其透過粘膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)，稱之為表面麻醉。

常用于下列手術(shù)：

1、眼科手術(shù)2、鼻腔手術(shù)3、咽喉、氣管及支氣管表面麻醉4、環(huán)甲膜穿刺5、尿道檢查。50眼部表面麻醉和利多卡因2、局部浸潤(rùn)麻醉：localinfiltrationanesthesia定義：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。適應(yīng)癥：體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢查。51局部浸潤(rùn)麻醉3、區(qū)域阻滯fieldblock定義:

圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。主要優(yōu)點(diǎn)：

避免穿刺病理組織，適合門診小手術(shù)。52區(qū)域阻滯4、神經(jīng)阻滯nerveblock

（一）頸神經(jīng)叢阻滯頸淺叢：胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針至皮下。

頸深叢：C4一針法阻滯。53（二）臂神經(jīng)叢阻滯brachialplexusblock

臂神經(jīng)叢

55神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥（1）高位硬膜外阻滯或全脊麻（2）局麻藥毒性反應(yīng)（3）膈神經(jīng)阻滯（4）喉返神經(jīng)阻滯（5）霍納綜合征(Horner’ssyndrome):

頸交感神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅無汗等癥狀，短期內(nèi)可自行緩解。（6）椎動(dòng)脈刺傷后出血，血腫形成。54阻滯點(diǎn)在肋骨角或腋后線處進(jìn)行。（三）肋間神經(jīng)阻滯57在指根部或掌骨間進(jìn)行。（四）指（趾）神經(jīng)阻滯

根據(jù)注藥部位的不同分為：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滯(epiduralblock)腰－硬聯(lián)合麻醉(combinedspinal-epiduralblock)第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉6058椎管內(nèi)麻醉機(jī)制及生理腰麻機(jī)理：

直接作用于