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普通高中畢業生綜合素質評價報告（參考表樣）（高三畢業使用）填表時間：年月日1.基本信息姓名性別政治面貌（學生電子照片）出生年月民族籍貫所在學校班級身份證號學籍號電子郵箱聯系電話本人電話家庭電話家庭地址重慶市縣（區）鎮（街道）（村）鄉住房號：郵編：2.綜合素質發展典型記錄學業水平學業水平考試科目等級科目等級科目等級語文地理通用技術數學物理音樂外語化學美術思想政治生物學體育與健康歷史信息技術研究性學習成果名稱主題和內容角色報告摘要等級評定佐證材料□負責人□參與者□優□良□合格□改進課程學習學分記錄學分合計必修學分選修Ⅰ學分選修Ⅱ學分高考選考科目學科學科學科優勢學科列出優勢學科、學科學術榮譽（包括作品發表、競賽等）項目活動內容活動項目活動成果典型材料思想品德黨團、社團有關活動志愿服務和公益勞動身心健康身體機能運動經歷與運動專長心理素質藝術素養藝術活動藝術特長社會實踐動手操作（如技術課程實習、創新活動等）體驗經歷（如職業體驗、軍訓等）個人榮譽獲獎時間獲獎名稱組織單位獲獎級別佐證材料目錄□國家□市□區縣□校違紀記錄違紀時間處罰類別（違紀、違規、犯罪）處罰單位撤銷時間3.自我陳述學生簽字：年月日4.教師推薦教師簽字：年月日5.誠信承諾本綜合素質評價報告中上述內容全部真實、有效。學校、學生本人以及相關負責記錄的教師愿意為此做出真實性的信譽承諾。如果我提供虛假信息和材料，愿接受等相關規定的處理。學生簽字：年月日教師簽字：年月日校長簽字：年月日

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