慢病綜合防控示范區培訓慢病綜合防控示范區培訓1考核內容（7大項，24類別，71指標）保障措施（250分,附加40分

）社區診斷（50分）監測（155分）健康教育和健康促進（160分，附加40分）全民健康生活方式行動（135分，附加60分）高危人群發現和干預（130分，附加120分）患者規范化管理（120分，附加20分）考核內容（7大項，24類別，71指標）保障措施（250分,附2三、監測1、死因監測2、慢性病及危險因素監測3、腫瘤登記介紹4、心腦血管病事件報告

（腦卒中、心肌梗死和冠心病猝死）三、監測1、死因監測3

四、健康教育和健康促進

四、健康教育和健康促進

42023/9/85健康教育和健康促進與示范區工作的層次關系框架圖主要內容2023/8/35健康教育和健康促進與示范區工作的層次關系框5健康教育與健康促進－

考評指標、核心指標及考評分值工作項目考評指標數量核心指標基本分附加分（十）媒體宣傳413520（十一）宣傳資料技術支持40400（十二）社區宣傳和支持性環境40400（十三）兒童青少年健康促進20250（十四）宣傳日活動102020合計15116040健康教育與健康促進－

考評指標、核心指標及考評分值工6健康教育與健康促進－現場考評方式材料包括工作日志、活動計劃等，以及印刷品、圖片、音頻視頻材料健康教育與健康促進－現場考評方式材料包括工作日志、活動計劃等74-11、宣傳資料技術支持

（40分）

4-11、宣傳資料技術支持

（40分）

84-11、宣傳資料技術支持材料準備材料包括工作日志、活動計劃、印刷品、圖片、教案、音頻視頻材料4-11、宣傳資料技術支持材料準備材料包括工作日志、活動計劃9（十一）宣傳資料技術支持－分值及評分標準考評指標分值評分標準1提供印刷品和宣傳欄模板8種及以上101－3種：3分4－7種：6分≥8種：10分2提供公眾健康咨詢核心信息6次及以上101－2次：4分3－5次：7分≥6次：10分3提供音像資料模板3種及以上101－2種：5分≥3種：10分4提供健康講座核心信息和參考教案8次及以上101－3次：3分4－7次：6分≥8次：10分（十一）宣傳資料技術支持－分值及評分標準考評指標分值評分標準104-12、社區宣傳和支持性環境

（40分）

4-12、社區宣傳和支持性環境

（40分）

11（十二）社區宣傳和支持性環境－分值及評分標準考評指標分值評分標準1健身場所和健康教育活動室覆蓋率90%及以上10＜50%：0分50－90%：5分≥90%：10分2社區每年開展健康講座4次及以上，每次不少于50人100次：0分＜4次：每次2.5分≥4次且每次≥50人：10分3宣傳欄社區覆蓋率90%以上，至少2個月更新1次10＜50%：0分50－90%：5分≥90%：10分4社區衛生服務中心提供至少12種宣傳資料，每周播放視頻至少3次10無：0分＜12種（其中慢病＜6種），每周播放＜3次：5分≥12種（其中慢病≥6種），每周播放≥3次：10分（十二）社區宣傳和支持性環境－分值及評分標準考評指標分值評分12（十二）社區宣傳和支持性環境－2個覆蓋率的公式1健身場所和健康教育活動室覆蓋率＝有上述場所的社區數/示范區內社區總數×100%2宣傳欄社區覆蓋率＝有宣傳欄的社區數/示范區內社區總數×100%（十二）社區宣傳和支持性環境－2個覆蓋率的公式1健身場所和健134-12、材料準備-1、該部分以現場考察為主。全部社區列表，附社區是否有健身場所和健康教育活動室，并做總結描述（算出覆蓋率）。附照片等現場資料。-2、健康講座教案、計劃、照片、總結……-3、同4-12-1，列表，總結，附照片。-4、宣傳材料、視頻資料（宣傳材料在各社區衛生服務中心均可免費獲取）。附宣傳材料制作數量，發放等情況總結。4-12、材料準備-1、該部分以現場考察為主。14醫療機構慢性病示范區創建內容及材料(醫學)課件154-14、宣傳日活動

（20+20附加分）4-14、宣傳日活動

（20+20附加分）16（十二）宣傳日活動－分值及評分標準考評指標分值評分標準1每年開展慢病宣傳日活動至少3場，每場不少于300人20+20附加分＜3場，每場＜300人：0分3場，每場≥300人：10分≥4場，每場≥300人：附加20分（十二）宣傳日活動－分值及評分標準考評指標分值評分標準1每年174-14、材料準備每次慢病日宣傳計劃，發放的宣傳資料宣傳總結（其中應包括參與人數，發放宣傳資料份數等）。主要宣傳日：高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健康日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等。4-14、材料準備每次慢病日宣傳計劃，18

五、全民健康生活方式行動

五、全民健康生活方式行動

192023/9/820全民健康生活方式行動與示范區工作的層次關系框架圖工作任務2023/8/320全民健康生活方式行動與示范區工作的層次關20全民健康生活方式行動

－考評指標、核心指標及考評分值工作項目考評指標數量核心指標基本分附加分（十五）工作場所干預102020（十六）群眾社區健身活動30250（十七）平衡膳食20200（十八）煙草控制303020（十九）示范創建114020合計10113560全民健康生活方式行動

－考評指標、核心指標及考評分值工作項目215-15、工作場所干預

（20+20附加分）

5-15、工作場所干預

（20+20附加分）

22（十五）工作場所干預－分值及評分標準考評指標分值評分標準1單位落實工間操制度，每人每天不少于20分鐘，達標的單位占示范區30%及以上20+20附加分<10%：0分10-19%：10分20-29%：15分≥30%：20分≥50%：20分（十五）工作場所干預－分值及評分標準考評指標分值評分標準1單23（十五）工作場所干預－工作和考評要點指標中的“單位”是指：示范區內的機關、事業單位以及大中型企業考評時隨機抽查3家單位復核落實情況，實得分=自評分X復核達標率例：抽查3家單位，1家落實情況合格，2家不合格，復核達標率為33%。自評分=20。則：實得分=20X33%=6.6分。（十五）工作場所干預－工作和考評要點指標中的“單位”是指：245-18、煙草控制

（30+20附加分）5-18、煙草控制

（30+20附加分）25（十八）煙草控制－分值及評分標準考評指標分值評分標準11年內示范區無煙醫療衛生機構覆蓋率100%10＜100%：0分100%：10分2每年新創建2家衛生系統外的無煙單位10+20附加分0家：0分1家：5分2家：10分≥5家：附加20分32015年示范區成年男性吸煙率下降5%10無評審年度基線調查數據：0分有評審年度基線調查數據：10分（十八）煙草控制－分值及評分標準考評指標分值評分標準11年內26（十八）煙草控制－2個公式1無煙醫療衛生機構覆蓋率＝無煙醫療衛生機構*數/轄區醫療衛生機構總數×100%*醫療衛生機構：指公立機構2成年男性人群吸煙率＝被調查者中成年男性吸煙*人數/被調查者中成年男性總數×100%*吸煙者：指現在吸煙者（調查時在吸煙的成人）（十八）煙草控制－2個公式1無煙醫療衛生機構覆蓋率＝無煙醫療275-18、材料準備-1、無煙醫院、單位創建文件等。-2、總結材料。列舉無煙單位和醫院名單-3、引用行為危險因素調查中數據，計算成年男性吸煙率，作為當地吸煙水平基線數據。-4無煙醫療衛生機構評估標準評分表中，一、二、六項看紙質材料；三、四、五、八邊走邊看；七、九、十項既看又問。5-18、材料準備-1、無煙醫院、單位創建文件等。28醫療機構慢性病示范區創建內容及材料(醫學)課件29醫療機構慢性病示范區創建內容及材料(醫學)課件30醫療機構慢性病示范區創建內容及材料(醫學)課件31六、高危人群發現與干預六、高危人群發現與干預32醫療機構慢性病示范區創建內容及材料(醫學)課件33具體任務各級醫療衛生機構建立35歲以上人群首診測血壓制度。在社區定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動發現工作。機關、企事業單位每年為職工提供體檢，發現高危人群并實施管理。社區、醫療衛生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點。具體任務各級醫療衛生機構建立35歲以上人群首診測血壓制度。34考核指標（1）各級醫療衛生機構35歲以上首診測血壓率達到90%及以上。此項為核心指標10*。（2）每2年為機關、企事業單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%。（3）在社區、醫療衛生機構、公共場所等設立健康指標自助檢測點，1年內建立至少10個，且逐年遞增。（4）實施社區主動篩查高危人群。考核指標（1）各級醫療衛生機構35歲以上首診測血壓率達到9035指標計算公式（1）首診測血壓率=首診測量血壓人數/首診總人數×100%。首診測血壓指全科診室（內、外、婦科）、慢性病管理室、中醫門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓作為常規檢查內容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。本年度第一次到該醫療機構來就診即為首診。指標計算公式（1）首診測血壓率=首診測量血壓人數/首診總人數36評分標準（1）各級醫療衛生機構35歲以上首診測血壓率達到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2）每2年為機關、企事業單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆蓋率達到80%及以上的附加20分，發現高危人群且實施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。評分標準（1）各級醫療衛生機構35歲以上首診測血壓率達到9037（3）在社區、醫療衛生機構、公共場所等設立健康指標自助檢測點，1年內建立至少10個，且逐年遞增得30分。自助點可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。每個自助檢測點2分，提供全部5種自助檢測服務得1分。（4）實施社區主動篩查高危人群附加20分。社區主動篩查覆蓋率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。（3）在社區、醫療衛生機構、公共場所等設立健康指標自助檢測點386-20、考評方式及材料準備-1、隨機抽查綜合性醫院、社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院各一家，分別查外科、婦產科、中醫科、內科或全科診室最近三個月的門診日志，查35歲以上初診患者，要求所有的初診患者都測量血壓并記錄在門診日志中，計算首診測血壓率。-2、提供轄區機關、企事業全部名單，并且提供為單位職工提供體檢的機關與企事業單位的名單與佐證資料，要求附上開展職工體檢的相關文件、職工體檢結果的統計表冊或支付憑證等相關的佐證材料，計算為職工提供體檢的單位覆蓋率。6-20、考評方式及材料準備-1、隨機抽查綜合性醫院、社區衛39-3、根據示范區提供的自助檢測點名單及佐證資料如照片，隨機抽查3個現場核實檢測點的設立和檢測器材配備情況，要求必須有體重稱、身高計、自動測血壓儀、腰圍尺、自助檢測血糖儀、BMI轉盤，要求自助檢測點必須是單獨設置，現場有可以取閱的宣傳資料。-3、根據示范區提供的自助檢測點名單及佐證資料如照片，隨機抽40-4、社區主動篩查高危人群工作情況。社區是指居委會或村委會。要求檔案資料中提供所有社區的名單，開展主動篩查高危人群的社區的名單，現場隨機抽查基層醫療機構，查閱檔案資料證實開展高危人群篩查的資料，所篩查發現的高危人群提供健康指導的記錄，要求有高危人群健康檔案與隨訪干預記錄，隨訪干預要求至少每半年一次。-4、社區主動篩查高危人群工作情況。社區是指居委會或村委會。41醫療機構慢性病示范區創建內容及材料(醫學)課件42醫療機構慢性病示范區創建內容及材料(醫學)課件43醫療機構慢性病示范區創建內容及材料(醫學)課件446-21、慢性病高危人群干預6-21、慢性病高危人群干預45考核指標（1）與基線調查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%。（2）人群體重知曉率達到70%及以上。（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上。考核指標（1）與基線調查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增3046指標計算說明（1）高危人群標準知曉率=知曉高危人群標準的成人數/被調查人群總數×100%；注：高危人群五個特征中正確回答1個及以上才定義為知曉。（2）體重知曉率=知曉自身體重的成人數/被調查人群總數×100%。（3）腰圍知曉率=知曉自身腰圍的成人數/被調查人群總數×100%。（4）血壓知曉率=知曉自身血壓的成人數/被調查人群總數×100%。（5）血糖知曉率=知曉自身血糖的成人數/被調查人群總數×100%。注：體重、腰圍、血壓與血糖需要回答具體的數才定義為知曉。指標計算說明（1）高危人群標準知曉率=知曉高危人群標準的成人47慢性病高危人群慢性病高危人群為具有以下特征之一者：（1）血壓水平為130-139/85-89mmHg；（2）現在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；（4）血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；（5）男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。慢性病高危人群慢性病高危人群為具有以下特征之一者：48評分標準（1）與基線調查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%及以上得20分。遞增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。2013年度以基線調查（社區診斷、監測或專項調查數據）數據評分，高危人群標準知曉率為1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及以上得20分。評分標準（1）與基線調查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增3049（2）人群體重知曉率達到70%及以上得10分。體重知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上得10分。腰圍知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上得10分。血壓知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上得10分。血糖知曉率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。（2）人群體重知曉率達到70%及以上得10分。體重知曉率3050七、慢性病患者管理七、慢性病患者管理51醫療機構慢性病示范區創建內容及材料(醫學)課件52考評指標（1）登記率高血壓患者登記率達到當地調查患病率或全國平均患病率的60%及以上，糖尿病登記率達到60%及以上。（2）規范化管理率高血壓患者規范化管理率達到35%及以上，糖尿病患者規范化管理率達到30%及以上。此項為核心指標11*。考評指標（1）登記率53考評指標（3）控制率高血壓患者血壓控制率達到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率達到25%及以上。（4）信息化管理利用信息技術支持，實現對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態管理。考評指標（3）控制率54指標定義：登記率是指對篩查發現的高血壓或糖尿病患者建立健康檔案，并且至少有一次隨訪管理。規范管理率是指按國家基本公共衛生服務規范的要求每季度對高血壓與糖尿病患者提供面對面（包括門診、入戶、集體隨訪）的隨訪管理服務，隨訪服務應包括健康評估、體格檢查和健康指導，要求隨訪記錄表完整真實。控制率是指最近一次血壓或血糖達標，要求血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。指標設置目的與定義指標定義：指標設置目的與定義55計算公式（1）登記率=納入基層衛生服務機構登記的患者數/轄區內估算患者數×100%。（2）規范化管理率=納入基層衛生服務機構進行管理的人數/轄區內估算患者數×100%。規范化管理是指按照國家基本公共衛生服務內容，對高血壓、糖尿病患者進行管理。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達標人數/轄區內估算患者數×100％。計算公式（1）登記率=納入基層衛生服務機構登記的患者數/轄區56指標(%)疾病得分10850登記率高血壓>=6030-5910-29<10糖尿病>=6030-5910-29<10管理率高血壓>=3515-345-14<5糖尿病>=3015-295-14<5控制率高血壓>=3015-295-14<5糖尿病>=2515-245-14<5管理指標與得分指標(%)疾病得分10850登記率高血壓>=6030-59157

利用信息技術支持，實現對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態管理附加20分。評分標準利用信息技術支持，實現對高血壓、糖尿病58高血壓篩查流程圖

國家基本公共衛生服務規范（2011年版）高血壓篩查流程圖國家基本公共衛生服務規范（2011年版）59高血壓患者管理流程圖每年要提供至少4次面對面的隨訪高血壓患者管理流程圖每年要提供至少4次面對面的隨訪60糖尿病患者管理流程圖糖尿病患者管理流程圖617-23、考評方式與材料準備（1）、高血壓與糖尿病登記率考核要求提供本地區最近一次有代表性的監測或專題調查獲取的高血壓與糖尿病患病率，通過查看電子信息平臺、健康檔案資料與報表獲取登記管理的高血壓與糖尿病患者的人數，計算管理率。7-23、考評方式與材料準備（1）、高血壓與糖尿病登記率考核62（2）、高血壓與糖尿病規范管理率現場考核隨機抽查10份高血壓患者與10份糖尿病患者的健康檔案，電話核查真實性與隨訪管理的內容，計算規范化管理率。（3）、高血壓與糖尿病控制率現場考核隨機抽查10份高血壓與糖尿病患者的健康檔案，以最近一次血壓與血糖達標的率計算控制率。7-23、考評方式與材料準備（2）、高血壓與糖尿病規范管理率7-23、考評方式與材料準備63（4）、信息化管理利用信息技術支持，現實對高血壓與糖尿病等慢性病的動態管理考核要求建立信息平臺，高血壓與糖尿病患者定期提示隨訪，動態評估管理效果，現場查看高血壓與糖尿病患者動態管理的情況，實現臨床與隨訪管理服務的有機整合。7-23、考評方式與材料準備（4）、信息化管理7-23、考評方式與材料準備64醫療機構慢性病示范區創建內容及材料(醫學)課件65

7-24、患者自我管理

7-24、患者自我管理