腸系膜上動脈栓塞Mesenteric

Arterial

EmbolismMAECaseReview患者，男性，76歲，因“上腹痛7小時余”

于2010-11-020205由余杭120送至急診室。PE：神情,T36.0℃,BP179/95mmHg,P79次/分,R18次/分,Pain5',劍突下持續性脹痛，伴惡心嘔吐.過敏史：無。既往史：無。CaseReviewCaseReviewCaseReviewCaseReview0240:CBC,CRP,CX3,Amy,心肌酶譜,肌鈣蛋白,EKG,腹部B超,Ivgtt(泮托拉唑+可樂必妥),心內科會診.結果：WBC:19.2X10‘9/L,N92.6%.CRP4.5mg/L.K3.30mmol/L,Glu11.25mmol/L.心肌酶譜中谷草轉氨酶55iu/L,乳酸脫氫酶297iu/L,肌酸激酶同工酶23iu/L,Amy96iu/L正常.肌鈣蛋白正常.EKG示152次/分AF.腹部B超無明顯異常.0315心內科會診——診斷為快速率房顫,腸系膜動脈栓塞？處理：地爾硫卓10mgiv(5min),建議腹平片,普外科會診.0323:BP192/93mmHg,P140,R26,Pain5',3L/minO2

SaO299%,Monitor.0545:左手開通第二靜脈通道，轉搶救室。

病情跟蹤0720：腹平片,盆腔+上腹部CT平掃結果腹平片示:不全性腸梗阻.CT平掃:

結腸及部分空腸擴張積氣,局部可見液平,提示不全腸梗阻,未見明顯軟組織腫塊,建議增強掃描；左肝,雙腎多發囊腫可能；右側腹股溝疝考慮。附見：左下肺少量滲出,胸膜增厚。0900:普外科會診右下腹觸及約?5cm包塊。建議CT增強,胃腸減壓,擬急診手術,血管外科會診病情跟蹤1030：術前準備BG，PTAPTT，術前免疫，CT增強檢查。1145：胃腸減壓，無明顯胃內容物引出。1217：CT增強示腸系膜上動脈栓塞或血栓形成。腸系膜上靜脈強化低。1250：留置導尿，引出清色尿液390ml。1300:血管外科會診,告病危,手術談話簽字“剖腹探查+腸系膜上動脈取栓術”1330：備4U血,ABG：PH7.432，PCO223.5mmHg,PO261.8mmHg1355：床邊心超:EF56%,輕度三尖瓣二尖瓣主動脈瓣肺動脈瓣返流.1536：送OR→2-9F。BP138/80mmHg,P102,R24,Pain5',3L/minSaO296%病情跟蹤病情跟蹤術中見屈氏韌帶以下全小腸發黑、壞死，回盲部、升結腸明顯缺血，腸系膜上動脈內充滿血栓，切開取栓后腸系膜動脈根部動脈搏動恢復，但小腸壞死情況無改善。逐層關腹。

1800：術后談話，預后極差，家屬表示理解。BP143/70H65SaO290%1900：患者于PACU自動出院。定義腸系膜上動脈栓塞(AME)：是由于栓子進入腸系膜上動脈造成阻塞所引起的疾病。是一種少見的外科急腹癥,它具有起病急驟、發展迅速、病情兇險的特點,誤診率達90%-95%，若延誤治療，病死率高達60%-100%。病因本病男性較女性多見。年齡在40～60歲之間，大多數病人有風濕性心臟病、冠心病、心房纖顫或動脈硬化史。近年來隨著人口老齡化，其發病率有升高趨勢。病因包括栓子栓塞和血栓形成。栓子多來源于有病變的心臟，如風濕性心臟病瓣膜病變、心房纖維顫動、細菌性心內膜炎等。其中①腸系膜上動脈栓塞發病率最高，因其口徑較粗，并且呈銳角從腹主動脈主干分出，栓子容易進入。腸系膜下動脈雖然也呈銳角從腹主動脈分出，但其口徑較小，故栓子難以進入;②腸系膜動脈血栓形成多有動脈粥樣硬化的基礎，造成血管腔變窄或閉塞；③腸系膜上靜脈血栓形成多與血流淤滯有關，多繼發于真性紅細胞增多癥、肝硬化門脈血流淤滯、血粘度增高、腹腔感染、創傷等。

發病機制腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動脈供應區的腸管發生血運障礙，腸管缺血，缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超過15min，小腸黏膜絨毛結構就會發生破壞脫落，繼而腸壁血液淤滯，充血，水腫，腸管失去張力，出現發紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內，循環血容量銳減，腸腔內細菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發生壞死的毒性代謝產物不斷被吸收，導致低血容量，中毒性休克。腸壞死時，腸管擴張，蠕動消失，表現血運性腸梗阻。有文獻研究表明腸缺血耐受時間為12h。臨床表現早期表現為突發性臍周或全腹部腹痛，多為劇烈絞痛，伴頻繁嘔吐。1/4患者伴有腹瀉，多為血便。患者大汗淋漓，面色蒼白，但腹部體征較輕，腹部多柔軟，腹脹和腹肌緊張不明顯，體征和臨床癥狀明顯不對稱。病變廣泛者可早期出現休克。腹腔穿刺可抽得血性液體。往往當病人嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便而腹痛有所減輕時，卻出現腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，直至發生休克，腹腔穿刺抽得血性液體時，才想到本病的可能性，為時已晚。后期則出現腹脹、脈速無力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周圍循環衰竭征象。國外Bergan提出觀點：劇烈急性腹痛、器質性心臟病、強烈的胃腸排空癥狀（如腸鳴音亢進、惡心、嘔吐或腹瀉），此三聯征是早期診斷腸系膜上動脈栓塞的主要依據。如果出現腸鳴音消失，腹部壓痛、肌緊張等腹膜刺激征時，需要提高警惕。CaseReviewCaseReview診斷—結合病史和臨床表現實驗室檢查1.血象白細胞計數明顯升高，多在(25～40)×109/L。2.紅細胞比積因有血液濃縮，紅細胞比容升高。部分有血尿AMY升高易誤診。

3.血氣分析pH下降、SB下降，BE呈負值，二氧化碳結合力代償性下降等，提示有代謝性酸中毒發生。4.血清酶學檢查可見血清LDH，SGOT，SGPT、CPK升高。其它輔助檢查1.腹平片早期無特殊表現，影像可見大小腸均有輕度或中度擴大充氣，但可協助排除其他疾病，晚期由于腸腔和腹腔內大量積液，腹腔普遍密度增高。2.多普勒超聲檢查根據血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時，腸脹氣可干擾診斷的做出。3.診斷性腹腔穿刺抽液可有血性液體抽出。4.腹部CT增強：確定栓塞部位，對診斷的做出有重要價值.（10h內）1331ABG1706 ABG0845盆腔+上腹部平掃0835腹平片1217盆腔+上腹部CT增強鑒別診斷胃腸穿孔急性胰腺炎急性闌尾炎、急性膽囊炎腸扭轉、腸套疊卵巢囊腫扭轉等...治療方法早期確診，時間就是生命，時間就是動脈，病情的演變速度與管腔閉塞程度和范圍相關。支持治療：補足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等；鎮痛可用罌粟堿30～60mg/小時輸液泵向動脈內持續輸入。抗凝溶栓：主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動脈造影時經導管注入栓塞部位(9小時以內進行，最好在6小時以內)，也可以全身使用。介入治療：數字減影血管造影術DSA（發病12h之內）。如果已出現腹膜炎癥狀，則要立即進行剖腹探查。手術：

取栓

血管搭橋（腸系膜上動脈—腹主動脈“搭橋”手術）

腸切除吻合或切除造瘺。急診護理要點心理護理

由于此病發病急劇且危重，病人往往合并心臟病，手術難度大，危險性高，積極做好病人及家屬的心理護理。病情觀察

此病發病急，進展快，隨時有生命危險，應嚴密監護，觀察有無其他部位栓塞情況的發生。注意觀察患者生命體征，血壓的變化，觀察嘔吐次數，嘔吐物的量、性狀、顏色，早期嘔吐物為胃內物，晚期可出現嘔吐咖啡色內容物；觀察腹瀉的次數、量、性狀、顏色，早期大便顏色正常，晚期可出現咖啡樣黑便、膿黑便。同時觀察腹部體征變化，腹痛劇烈，但腹軟，無包塊，無肌緊張，僅有臍周壓痛，既劇烈疼痛與臨床體征不相符，為本病的重要特征之一.晚期出現腸壞死，腹膜炎體征。早期腸鳴音可亢進，一旦腸壞死，腸鳴音減弱至消失。急診護理要點合并癥的觀察與護理

患者合并有心血管系統疾病，心功能三級,在應用藥物時，我們嚴格掌握輸入速度濃度和速度，根據病情需要變化調節液體的輸入速度，防止液體過快引發心腎功能的變化。定期測量生命體征，嚴密觀察腹痛對生命體征的影響。術前準備一旦確診，立即完善術前準備，術前備血、禁飲食、置胃腸減壓及尿管、應用鎮靜劑等。做好搶救準備準備搶救物品、藥品。思考？2003-09-01中國法院網報道因腸系膜上動脈栓塞誤診為“急性壞死性腸炎？闌尾炎？”，河南輝縣市人民法院結束歷時2年醫療損害賠償糾