評估：突發心前區疼痛，壓榨性，瀕死感，持續時間長達1~2h.評估：突發心前區疼痛，壓榨性，瀕死感，持續時間長達1~2h.血壓下降，脈搏細速面色蒼白或發紺，大汗心電圖有典型的ST-T改變心肌酶及同工酶增高急性心肌梗塞急救護理流程初步判斷初步判斷立即通知醫師急性心肌梗塞立即通知醫師急性心肌梗塞緊急處理：緊急處理：1.迅速安置病人，取平臥位；2.吸氧，流量4~5L/min；3.心電、血壓監護；4.生命體征監測；5.做24導聯心電圖；6.監測血氧飽和度；7.建立靜脈通道；8.留取血標本確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1.硝酸甘油舌下含服，并靜脈續滴；2.止痛藥，如嗎啡；3.阿司匹林和氯吡格雷各300mg口服；4.溶栓藥；5.β-受體阻滯劑；6.抗休克、抗心律失常藥；7.冠狀動脈造影/成形監測監測：1.血壓、呼吸、心率；2.心電圖；3.心肌酶、同工酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白的動態變化；4.并發癥；5.記錄液體出入量；6.心臟雜音；7.心理狀態注意事項注意事項：1.絕對臥床休息，不可用力排便；2.謝絕探視，避免不良刺激；3.注意保暖，避免著涼；4.觀察并記錄是否出現了溶栓后的并發癥，如出血（大小便顏色變化，口腔、牙齦出血）、心律失常等，并及時報告醫師評估：突發嚴重呼吸困難，端坐位，呼吸頻率30~40次/min，伴咳粉紅色泡沫痰評估：突發嚴重呼吸困難，端坐位，呼吸頻率30~40次/min，伴咳粉紅色泡沫痰血壓下降或增高、脈搏細速面色蒼白或發紺，大汗淋漓，四肢濕冷雙肺布滿濕啰音尿量減少，雙下肢水腫急性左心衰竭的急救護理流程初步判斷初步判斷立即通知醫師急性左心衰竭立即通知醫師急性左心衰竭緊急處理：緊急處理：1.端坐位；2.高流量吸氧，25%~35%酒精濕化；3.迅速建立靜脈通道；4.備好搶救器械及藥品；5.心電、血壓監護；6.必要時止血帶輪扎；7.四肢安撫病人確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1.強心藥；2.利尿藥；3.平喘藥；4.鎮靜藥；5.擴血管藥；6.激素類藥；7.合理安排輸液量，控制輸液速度監測監測：1.血壓、呼吸；2.心率、心律；3.液體出入量；4.肺部啰音；5.面色、皮溫；6.痰色、痰量；7.心理狀態；8.藥物作用和不良反應注意事項注意事項：1.使用酒精濕化，吸氧時間不超過30min，可與滅菌注射用水交替使用；2.有呼吸衰竭者禁用嗎啡，用藥后密切觀察呼吸情況；3.靜脈注射氨茶堿速度宜緩慢，以免過快導致心律失常甚至室顫；4.使用硝普鈉時應現配現用，注意避光，4~6h更換液體，同時監測血壓；5.使用強心藥時，注意洋地黃使用禁忌證；6.使用利尿藥時，注意記錄尿量及血鉀水平評估：血壓突然急劇升高，收縮壓>220mmHg，舒張壓>140mmHg評估：血壓突然急劇升高，收縮壓>220mmHg，舒張壓>140mmHg劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊胸悶、心悸、氣急大汗淋漓、煩燥不安高血壓危象的急救護理流程初步判斷初步判斷立即通知醫師高血壓危象立即通知醫師高血壓危象緊急處理：緊急處理：1.絕對臥床休息；2.吸氧；3.建立靜脈通道，輸液速度宜慢；4.保持呼吸通暢，嘔吐時頭偏向一側或側臥位；5.心電、血壓監護；6.控制血壓；7.必要時加床檔保護確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1.血管擴張藥，如硝酸甘油或硝普鈉；2.脫水降顱壓藥，如甘露醇和利尿藥；3.燥動者給予鎮靜藥；4.抽搐時應用苯巴比妥、苯妥英鈉、水合氯醛等；5.合理安排輸液量，控制輸液速度監測監測：1.血壓、呼吸、脈搏；2.心率、心律；3.瞳孔；4.神志；5.肌張力；6.藥物療效和不良反應；7.記錄液體出入量注意事項注意事項：1.使用硝酸甘油、硝普鈉時應從小劑量開始，根據血壓調節速度，使血壓維持在140/90mmHg左右為宜；2.使用硝普鈉要避光輸注，現用現配，每4~6小時更換液體；3.注射地西泮速度要慢，防止呼吸抑制；4.注意病人安全，防止墜床；5.保持工作鎮靜有序，及時安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作評估：突然意識喪失或伴有抽搐評估：突然意識喪失或伴有抽搐嘆息樣呼吸，呼吸停止大動脈搏動消失，血壓測不到瞳孔散大，發紺明顯聽診心音消失心電圖：心室撲動或顫動，停摶，心電機械分離，無脈性室性心動過速心摶驟停的急救護理流程初步判斷初步判斷立即通知醫師心摶驟停立即通知醫師心摶驟停緊急處理：緊急處理：1.開放氣道；2.人工呼吸；3.建立雙靜脈通道；4.胸外心臟按壓；5.電除顫；6.心電、血壓監護；7.必要時留置尿管；8.床邊告別護理確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1.搶救藥物，如腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等；2.配合完成除顫；3.積極治療原發病，防治并發癥；4.備臨時起摶器；5.維持水電解質及酸堿平衡；6.采用低溫療法，強化頭部降溫；7.予以高壓氧治療監測監測：1.血壓、呼吸、脈搏；2.心率、心律；3.意識、瞳孔；4.尿量；5.血氣分析；6.中心靜脈壓；7.末梢循環注意事項注意事項：1.實施心肺復蘇迅速、準確；2.人工呼吸與胸外按壓交替進行；3.按壓用力要均勻，雙手不可離開按壓定位點；4.復蘇成功后，及時給予病人及家屬心理支持，做好必要的解釋工作評估：焦慮、煩燥不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡評估：焦慮、煩燥不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速尿量<30ml/h收縮壓<80mmHg脈壓<20mmHg原發病情況：心臟病史、創傷、感染基礎上出現體溫>39.C或不升等休克的急救護理流程初步判斷初步判斷立即通知醫師感染性/失血性/心源性休克立即通知醫師感染性/失血性/心源性休克緊急處理：緊急處理：1.中凹臥位；2.吸氧6～8L/min；3.建立雙靜脈通道；4.保持呼吸道通暢；5.心電、血壓監護；6.注意保暖或物理降溫；7.必要時留置尿管；確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1.快速補液，必要時備血、輸血；2.搶救藥物，如腎上腺素、阿托品等血管活性藥，心源性休克給予強心藥，感染性休克給予激素；3.積極治療原發病，防治并發癥；4.維持水電解質及酸堿平衡；5.必要時做好術前準備監測監測：1.意識和表情；2.皮膚溫度、濕度及色澤；3.血壓、脈壓；4.尿量及比重；5.脈率、心率、心律及心電圖；6.呼吸頻率和深度；7.周圍靜脈充盈度；8、皮膚黏膜出血；9.中心靜脈壓10血氣分析及水、電解質平衡.11.液體出入量注意事項注意事項：1.避免不必要的搬動和翻身；2.根據血壓情況調整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；3.停用血管活性藥時應逐漸降低其濃度和滴速，不可容錯停藥4.根據心肺功能、失血失液量、血壓及CVP合理安排補液速度5.及時給予病人及家屬心理支持，做好必要的解釋工作評估：接觸藥品、食品或物品后評估：接觸藥品、食品或物品后突然胸悶、氣促、面色蒼白或發紺、嗜睡肢體濕冷、意識喪失、脈搏細速、血壓下降過敏性休克的急救護理流程初步判斷初步判斷立即通知醫師過敏性休克立即通知醫師過敏性休克緊急處理：緊急處理：1.切斷過敏源，如因藥敏過敏反應立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路：2.就地平臥，有條件時取中凹臥位；3.吸氧6～8L/min；建立雙靜脈通道；4.保持呼吸道通暢；5.心電、血壓監護；6.注意保暖；7.留置尿管；8.喉頭水腫者做好氣管切開的準備確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1.搶救藥物，如腎上腺素0.5～1mg皮下注射；2.抗過敏藥，如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等。3.應用呼吸興奮藥；4.維持水電解質及酸堿平衡；5.解除支氣管痙攣，如氨茶堿；監測監測：1.意識和表情；2.皮膚溫度、濕度及色澤；3.血壓、脈壓；4.尿量及比重；5.脈率、心率、心律及心電圖；6.呼吸頻率和深度；7.周圍靜脈充盈度；8、皮膚黏膜出血；9.中心靜脈壓10血氣分析及水、電解質平衡.11.液體出入量注意事項注意事項：1.避免不必要的搬動和翻身；2.根據血壓情況調整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；3.停用血管活性藥時應逐漸降低其濃度和滴速，不可容錯停藥4.及時給予病人及家屬心理支持，做好必要的解釋工作；5.積極尋找過敏源，告之病人，并在住院病歷、門診病歷上作出標志。支氣管擴張咯血窒息的急救護理流程支氣管擴張咯血窒息的急救護理流程評估：咯血窒息先兆：情緒緊張、面色灰暗、胸悶、氣促、咯血不暢、噴射性大咯血突然中止窒息表現：煩燥、大汗淋漓、雙手亂抓、抽搐、發紺初步判斷初步判斷立即通知醫師支氣管擴張咯血窒息立即通知醫師支氣管擴張咯血窒息緊急處理：緊急處理：1.取頭低腳高位或俯臥位，拍背；2負壓吸引，保持呼吸道通暢；3.吸氧6～8L/min；建立雙靜脈通道；4.心電、血壓監護；5.配合氣管插管或氣管切開的準備6.心理安慰確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1.快速補液，必要時備血、輸血；2.止血藥物，如垂體后葉素；3.血管擴張藥，如酚妥拉明；4.鎮靜，應用少量鎮靜藥；5.咳嗽嚴重時應給予止咳藥；監測監測：1.生命體征；2.血氧飽和度；3.咯血情況；4.嚴密觀察神志、瞳孔的變化；5.血氣及其他常規檢查注意事項注意事項：1.根據病情需要調整輸液速度；2.室內保持安靜，避免不良刺激；3.高血壓、冠心病及孕婦禁用垂體后葉素；4.鎮靜時禁用嗎啡，以免抑制呼吸；5.保持搶救工作鎮靜有序，并及時安慰病人，緩解其緊張情緒。評估：極度嚴重的呼氣性呼吸困難，呼吸>30/min評估：極度嚴重的呼氣性呼吸困難，呼吸>30/min表情痛苦，大汗淋漓呼氣時雙肺滿布哮鳴音常規治療24h不能緩解哮喘持續狀態的急救護理流程初步判斷初步判斷立即通知醫師哮喘持續狀態立即通知醫師哮喘持續狀態緊急處理：緊急處理：1.盡快脫離過敏源；2建立靜脈通道；；3.吸氧1～3L/min；4.心電、血壓監護；5.必要時呼吸機輔助呼吸；6.心理安慰確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1支氣管擴張藥；2.糖皮質激素；3.抗生素；4.糾正水電解質和酸堿平衡；5.飲食指導，清淡富含營養，攝水量應達2500～3000ml/d6.霧化吸入，化痰平喘；監測監測：1.生命體征及意識；2.呼吸節律、頻率及深淺度；血氣分析、血氧飽和度；3.肺部體征；4.痰液的色、量及性質；5.藥物的作用和不良反應注意事項注意事項：1.忌食魚、蝦、海鮮；2.室內保持空氣流通，不放置花卉；3.尋找過敏原，盡快除去；4.出汗多者及時更換被服；5.及時安慰病人，緩解其緊張情緒。評估：原有消化道疾病的病人評估：原有消化道疾病的病人面色蒼白，皮膚濕冷失血性周圍循環衰竭：心率加快、血壓下降嘔血、黑糞、頭暈、心悸、乏力、口渴、腹痛腹脹、腸鳴音亢進上消化道大出血的急救護理流程初步判斷初步判斷立即通知醫師上消化道大出血立即通知醫師上消化道大出血緊急處理：緊急處理：1.平臥，頭偏一側；2迅速建立有效的靜脈通道；；3.心電、血壓監護；4.立即交叉配血；5.禁食；6.留置胃管，胃腸減壓；7.保持呼吸道通暢，防止誤吸；8.心理安慰確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1．使用制酸、止血藥；2.迅速補液，必要時輸血；3.必要時三腔二囊管壓迫止血、內鏡下止血或手術前準備監測監測：1.生命體征及意識；2.嘔血、黑糞的量與性質；3.腸鳴音及其他腹部體征；4.中心靜脈壓；5.液體出入量；6.血紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容、肌酐、血尿素氮注意事項注意事項：1準確記錄嘔血、黑糞的量與性質；2.有效的胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性質及量3.及時清除污漬，保持床、衣物整潔；4.保持工作鎮靜有序，及時安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作評估：原有引起胰腺炎的病因，如膽道疾病、胰管阻塞、胰腺血循環障礙以及評估：原有引起胰腺炎的病因，如膽道疾病、胰管阻塞、胰腺血循環障礙以及過量飲酒等飽餐或飲酒后上腹部突發持續性疼痛，陣發性加劇伴有惡心、嘔吐、腹脹發熱嚴重者有休克表現急性胰腺炎的急救護理流程初步判斷初步判斷立即通知醫師急性胰腺炎立即通知醫師急性胰腺炎緊急處理：緊急處理：1.取半坐臥位；2迅速建立有效的靜脈通道；；3.心電、血壓監護；4.留取血標本送檢（血常規、生化、淀粉酶、配血）；5.禁食；6.留置胃管，胃腸減壓；7.保持呼吸道通暢，防止誤吸；8.疑有休克時導尿確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1．使用抑制胰腺分泌藥（善得定）；2.迅速補液，必要時輸血；3.解痙止痛藥（阿托品、654-2、哌替啶）；4.抗生素；5.維持水電解質及酸堿平衡；6.病因處理監測監測：1.生命體征及意識；2.腹痛、嘔吐及胃腸減壓情況；3.注意引流液的顏色、性質及量；4.血、尿淀粉酶及血常規；5.液體出入量；6.監測血電解質及動脈血氣變化注意事項注意事項：1嚴密監測生命體征、腹痛情況及尿量，注意有無高熱、黃染等；2.注意血尿淀粉酶及血白細胞的變化；3.禁用嗎啡，以及引起Oddi括約肌痙攣；4.保持工作鎮靜有序，及時安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作評估：頭暈、目眩、心悸、脈搏細速評估：頭暈、目眩、心悸、脈搏細速皮膚潮濕多汗饑餓感、手抖血糖<2.8mmol/L有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、活動過度等病史低血糖的急救護理流程初步判斷初步判斷立即通知醫師低血糖立即通知醫師低血糖反應緊急處理：緊急處理：1.取臥位休息；2.盡快采用微量法測血糖；3.立即口服供糖；4.心理安慰確認有效醫囑并執行：確認有效醫囑并執行：1．靜脈供糖。50%葡萄糖溶液靜脈注射，5～10%葡萄糖靜脈滴注；2.長時間昏迷、腦水腫者可使用氫化可的松；3.積極尋查原因，治療原發病；4.飲食、運動治療監測監測：1.意識；2.血糖；3.生命體征；4.液體出入量；5.皮膚狀況注意事項注意事項：1.盡快測血糖確定病情程度，給予及時正確的處理；2.注意更換胰島素注射部位，避免吸收不良；3.注意觀察胰島素治療效果，及時調整用量；