2019年醫療機構感染防控自查報告克旗蒙醫中醫醫院院感工作自查報告根據衛健委下發的《關于組織開展醫療感染預防與控制專項排查工作的通知》有關內容，我院嚴格落實了相關法律法規和標準，強化崗位責任，組織相關人員與旗人民醫院互查。現將匯報如下：一、醫院感染管理制度組織機構情況我院設有獨立的醫院感染管理科，并成立了以院長為首的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染三級管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，全院醫護人員每人一冊醫院感染管理相關法律、法規、規章制度，科室每月組織人員進行學習并記錄。二、多科室共同參與醫院感染工作全院多部門共同參與感染防控工作，醫務科、護理部、藥劑科、總務科、耗材科、檢驗科明確工作目標和崗位職責，落實醫院感染防控，發現問題及時進行溝通、整改落實。感染管理科按年初工作計劃對全院感染防控工作進行監督、指導、檢查，每月對監測結果進行分析匯總，定期對全院及重點科室進行專項培訓，科室有專門的感染管理小組負責本科室日常感染管理工作。三、手衛生及監測落實情況我們按照《醫務人員手衛生規范》制定了本院的手衛生制度，并每年開展培訓教育，利用手衛日進行宣傳，提高醫務人員手衛生依從性，手衛生及干手設備符合要求。在開展綜合性監測的基礎上，開展了目標性監測，就存在的問題進行統一反饋。每年進行一次醫院感染暴發應急管理預案模擬演練。加強多重耐藥菌的醫院感染管理，發現多重耐藥菌及時做好消毒隔離工作。四、一次性無菌物品及藥物的監管情況醫院所有的一次性醫療用品由耗材科統一采購，嚴格按照一次性物品使用規范執行，無重復使用的現象存在，專人負責管理、存放。藥劑科有專業人員負責抗菌藥物臨床應用管理，每月進行考核處方點評等工作。五、消毒滅菌藥械及醫療廢物的管理消毒滅菌藥械，滅菌器械使用規范。醫療廢物各項制度健全，嚴格分類、放置，交接完整，包裝容器符合國家規定，全院污水集中處理，達標排放。六、重點科室醫院感染落實情況1、重癥監護病房，各項制度健全，嚴格執行消毒隔離制度防護用品齊全。2、手術室嚴格落實醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范，有單獨的隔離手術間，日常工作按照《消毒技術規范》執行。1、嚴格執行一次性物品使用規范和無菌技術原則，確保手術規范。2、口腔科器械由消毒供應中心清洗、消毒、滅菌，手衛生設施良好，隔離防護措施到位。3、產房有完善的醫院感染管理規章制度和預防控制措施，嚴格劃分區域并設置隔離分娩室。4、檢驗科使用一次性檢驗用品，廢棄物品按醫療垃圾處理，保證工作流程合理。5、消毒供應中心建立健全管理制度，使用物品和監測齊全。6、內鏡室分設清洗、消毒室和診療室，不同診療工作分時間段進行，設備分開，使用規范。7、門診、普通病區成立醫院感染管理小組，每月開質控會議，落實消毒隔離制度。8、治療室、換藥室內物品分類放置，醫務人員嚴格執行無菌操作規程和使用規范。存在問題情況：重點科室建筑陳舊，部分科室布局流程有待規劃，手術室未臨近重癥監護室且無層流凈化設施，ICU無負壓病房，消毒供應中心無獨立下送區域，消化內鏡室無排氣裝置和獨立清洗消毒間，醫生手衛生依從性低。基本對策：申請新建筑樓，搬遷部分重點科室并規范其布局流程，提出申請更換內鏡室消毒設備和增加排風設施。加強醫院感染