第四章常見癥狀癥狀(symptom)：是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態改變體征(sign)：是指醫生或其他人能客觀檢查到的改變癥狀學(symptomatology)是研究癥狀的識別、發生機制、臨床表現特點及其在診斷中的作用第四章常見癥狀癥狀(symptom)：是指患者主觀感受1第一節發熱

定義

機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍第一節發熱定義2概述

正常體溫３６～３７℃，波動＜１℃測試方法口腔、腋下、肛門影響體溫因素：年齡、性別等體溫調節中樞（下丘腦）產熱散熱概述

正常體溫３６～３７℃，波動＜１℃3

正常體溫在不同的個體、不同的環境下有一定的波動。一般波動不超過1℃。

24小時內下午較早晨體溫稍高

劇烈運動、勞動、就餐后

婦女月經期間及妊娠期

高溫環境

不同個體

正常體溫在不同的個體、不同的環境下有一定的波41、致熱源所致的發熱

A、外源性致熱源：

如微生物病原體及其產物、炎癥滲出物、無菌壞死物質、抗原抗體復合物等，激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核—巨噬系統，使其產生內源性致熱源。B、內源性致熱源：

如白介素、TNF、干擾素等通過血腦屏障直接作用于體溫調節中樞的體溫調節點，使調定點上升，體溫調節中樞必須對體溫加以重新調節發出沖動，并通過垂體內分泌因素使代謝增加或通過運動神經使骨骼肌陣縮（寒戰），使產熱增多；

交感神經興奮使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。發熱機制1、致熱源所致的發熱

A、外源性致熱源：

如微生物病原體5

外源性致熱源

內源性致熱源血腦屏障下丘腦體溫調定點上移

皮膚血管收縮骨骼肌緊張寒戰散熱↓產熱↑體溫升高

外源性致熱源62、

非致熱源性產熱

A、

體溫調節中樞直接受損

如：顱腦外傷

B、

引起產熱過多的疾病

如：甲亢

C、引起散熱減少的疾病如：廣泛皮膚病2、

非致熱源性產熱

A、體溫調節中樞直接受損如7

一、感染性發熱：

各種病原體如細菌、病毒、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等

二、非感染性

1、無菌壞死物質的吸收：

A、

機械性、物理性、化學性損害，如大面積的燒傷

B：因血管栓塞或血栓形成引起的臟器梗塞或肢體壞死

C：組織壞死與細胞破壞如癌癥、溶血反應等。

病因與分類

一、感染性發熱：

各種病原體如細菌、病毒、支原體、立82、抗原—抗體反應如：風濕熱、藥物熱等

3、內分泌代謝障礙如：甲亢、重度脫水

4、體溫調節中樞功能失常

l

體溫可達40--42℃

l

無汗，晝夜改變不大

l

對解熱藥物無效

l

常見于機械性如顱內出血、顱骨骨折等；化學性，如重度安眠藥中毒；物理性如中暑

2、抗原—抗體反應如：風濕熱、藥物熱等

3、內分泌代謝障95、皮膚散熱減少

如廣泛性皮炎、慢性心力衰竭等。

6、自主神經功能紊亂

A、

原發性低熱

熱型較規則，體溫波動范圍小，多在0.5℃以內

B、

感染后低熱

感染恢復后中樞對體溫的調節功能未恢復。

C、

夏季低熱

僅發生于夏季，連續數年可自愈，多見于幼兒。

D、生理性低熱

如精神障礙、月經期及妊娠期。

5、皮膚散熱減少

如廣泛性皮炎、慢性心力衰竭等。

6、自主神10一、發熱的分度

A、低熱37.3---38℃

B、中度發熱38.1---39℃

C、高熱39.1--41℃

D、超高熱41℃以上

臨床表現一、發熱的分度

A、低熱37.311二、發熱的臨床過程及特點

（一）體溫上升期

驟升

體溫在幾小時內達到39--40℃或以上，常伴有寒戰。小兒易發生驚厥。

見于瘧疾、輸液或某些藥物反應等

緩升

體溫逐漸上升，在數日內達到高峰，多不伴有寒戰。

如傷寒、結核病。

二、發熱的臨床過程及特點

（一）體溫上升期

驟升

體12（二）高熱期

是指體溫達到高峰之后，保持一定的時間，持續時間的長短可因病因不同而異。

瘧疾

持續數小時

大葉性肺炎、流行性感冒持續數天

傷寒持續數周

體溫高于體溫調定點水平，寒戰消失

（二）高熱期

是指體溫達到高峰之后，保持一定的時間，持續時13（三）體溫下降期

驟降

是指體溫于數小時內降至正常，有時可

略低于正常。

見于瘧疾、輸液反應等

漸降

是指體溫在數天內逐漸降至正常。

如傷寒、風濕熱等。

（三）體溫下降期

驟降

是指體溫于數小時內降至14熱型及其臨床意義

發熱患者在不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將各體溫數值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態，稱為熱型。

熱型及其臨床意義

發熱患者在不同時間測得的體溫數值分別記錄在15

稽留熱

體溫恒定在39--40℃以上的水平，達數天或數周，24小時體溫波動不超過1℃

見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

稽留熱

體溫恒定在39--40℃以上的水平，達數天或數周16弛張熱

體溫常在39℃以上，24小時波動超過2℃，但都在正常以上。

見于敗血癥、風濕熱、重癥結核及化膿性炎癥。

弛張熱

體溫常在39℃以上，24小時波動超過2℃，但都在正17

間歇熱

體溫驟升達高峰后持續數小時，又降至正常水平，無熱期可持續一到數天，如此反復交替。

見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

間歇熱

體溫驟升達高峰后持續數小時，又降至正常水平，無18波狀熱

體溫逐漸升至39℃以上，持續數天后，又逐漸降至正常，持續數天后又逐漸升高，如此反復交替。

常見于布魯氏病、惡性淋巴瘤等。

波狀熱

體溫逐漸升至39℃以上，持續數天后，又逐漸降至正常19

回歸熱

體溫急驟上升至39℃以上，持續數天，然后又急驟降至正常水平。

見于回歸熱、霍奇金病等。

回歸熱

體溫急驟上升至39℃以上，持續數天，然后又急驟降20

消耗熱

高熱，每日體溫波動很大，達3--5℃，并反復發生寒戰。

見于嚴重結核病、敗血癥、膿毒血癥等。

雙峰熱

24小時內體溫出現兩個高峰，見于敗血癥。

不同的發熱性疾病各具有相應的熱型，但應注意抗菌素的影響和個體差異。

消耗熱

高熱，每日體溫波動很大，達3--5℃，并21一、伴有寒戰

1、一次性寒戰

見于大葉性肺炎、輸血及輸血反應

2、反復發生寒戰高熱

見于敗血癥、感染性心內膜炎、瘧疾、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、淋巴瘤

3、后背部有發冷的感覺

俗稱畏寒，多見于病毒感染。

發熱的伴隨癥狀一、伴有寒戰

1、一次性寒戰

見于大葉性肺炎、輸血及22二、伴有皮疹

1、發疹性傳染病

發熱后皮疹出現的時間有較為固定的關系

l第一日后出現皮疹見于水痘

l第二日后出現皮疹見于猩紅熱

l第三日后出現皮疹見于天花

l第四日出現皮疹見于麻疹

l第五日出現皮疹見于斑疹傷寒

l第六日出現皮疹見于傷寒二、伴有皮疹

1、發疹性傳染病

發熱后皮疹出現的時間有較23發熱與皮疹的出現沒有固定的關系

風濕熱

藥物熱

系統性紅斑狼瘡

敗血癥

變應性亞敗血癥

發熱與皮疹的出現沒有固定的關系

風濕熱

藥物熱24三、伴有出血傾向

流行性出血熱、鉤端螺旋體、急性白血病、急性血小板減少性紫癜

四、伴有淋巴結腫大

傳染性單核細胞增多癥、

急性淋巴細胞白血病、霍奇金病、

血管性免疫母細胞淋巴結病、轉移瘤

炎癥、自身免疫反應三、伴有出血傾向

流行性出血熱、鉤端螺旋體、急25五、伴有脾臟腫大

惡性組織細胞增多癥、黑熱病、

瘧疾、傷寒

六、伴有腹痛

急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、腎盂腎炎、腸系膜淋巴結炎、肝膿腫、急腹癥等

五、伴有脾臟腫大

惡性組織細胞增多癥、黑熱病26七、伴有胸痛

大葉性肺炎、胸膜炎、肺膿腫、心肌梗塞。

八、伴有頭痛

中樞神經感染

七、伴有胸痛

大葉性肺炎、胸膜炎、肺膿腫、心肌梗27九、伴有明顯的肌肉痛

皮肌炎

旋毛蟲病

軍團病

鉤端螺旋體病。

十、伴有神志障礙

中樞神經感染

感染中毒性腦病

腦軟化。

九、伴有明顯的肌肉痛

皮肌炎

旋毛蟲病

軍團病

鉤端28十、伴有休克

大葉性肺炎、中毒性菌痢

敗血癥、流行性出血熱。

十一、發熱伴昏迷

流行性乙型腦炎、斑疹傷寒

流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑、腦出血、巴比妥類藥物中毒

十、伴有休克

大葉性肺炎、中毒性菌痢

敗血癥、流29問診要點起病時間、季節、緩急、病程、誘因等有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗詢問各系統癥狀診治經過（藥物、劑量、療效）患病以來一般情況傳染病接觸史、疫水接觸史、手術、流產或分娩史等問診要點起病時間、季節、緩急、病程、誘因等30第二節皮膚粘膜出血

(Mucocutaneoushemorrhage)

第二節皮膚粘膜出血

(Mucocutaneoushem31概念

由于機體的止血與凝血功能障礙引起的全身性或局限性皮膚粘膜自發性出血或身體的某些部位遭受輕微創傷后，出血不止的一組臨床表現。概念由于機體的止血與凝血功能障礙引起的全身性或局32五個基本病因血管壁缺陷血小板數量及功能異常凝血因子缺乏或活性降低血液中抗凝物質增多纖維蛋白溶解亢進

病因及發生機制五個基本病因血管壁缺陷病因及發生機制33血管壁功能

Capillarywallfunction正常時小血管壁收縮具有止血作用

血管破損↓小血管收縮↓血緩慢流↓初期止血血管壁功能

Capillarywallfunc34血管壁功能異常

Capillarywalldefect遺傳性出血性毛細血管擴張癥(Hereditaryhemorrhageniccapillarydilatatasis)

過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜、機械性紫癜(purpura)嚴重感染、動脈硬化、VitC和Vitpp缺乏、化學物質或藥物中毒血管壁功能異常

Capillarywalldefect35

血小板止血功能

血管損傷→palt相互粘附、聚集成白色血栓→阻塞傷口palt膜磷脂磷脂酶釋放花生四稀酸轉化血栓烷進一步促進血小板聚集，并有血管收縮作用促進局部止血血小板止血功能血管損傷→palt36

血小板異常

Plateletabnormality血小板數量異常血小板減少：

生成減少：再障、白血病破壞過多：ITP

消耗過多：DIC

血小板增多：

原發性：骨髓增生性疾病

繼發性脾切除后血小板功能異常：遺傳性：血小板無力癥

繼發性：藥物、尿毒癥血小板異常

Plateletabnormal37凝血功能

coagulationfaction凝血過程的三個階段凝血活酶的形成凝血酶的形成纖維蛋白的形成抗凝與纖溶系統凝血功能

coagulationfaction凝血過程的38凝血功能障礙

Coagulationabnormality血液中凝血因子缺乏或活性降低

遺傳性:血友病、低纖維蛋白原血

繼發性：嚴重肝病、VitK缺乏

循環血液中抗凝物質增多：抗凝藥物、肝素樣抗凝物質增多纖溶亢進：原發性纖溶亢進繼發性：臨床多見（DIC）凝血功能障礙

Coagulationabnormality39

臨床表現（一）

Clinicalmanifestation

瘀點（petechia）紫癜（purpura）瘀斑(ecchymosis)皮下血腫（hematoma）血皰鼻出血牙齦出血

臨床表現（一）

Clin40瘀點

petechia

特點：直徑<2mm暗紅色四肢及軀干下部多見不高出皮膚、按壓不褪色約一周完全吸收

鑒別：小紅痣

提示：血小板減少和功能異常

瘀點

petechia特點：直徑<2mm暗紅色41紫癜

purpura

特點：直徑3-5mm余同出血點

提示：血小板減少、功能異常血管壁缺陷紫癜

purpura特點：直徑3-5mm42瘀斑

ecchymosis

特點

直徑>5mm初：暗紅或紫色后：黃褐色、黃色或黃綠色約兩周完全吸收部位易摩擦、磕碰處、針刺處

提示

血管壁缺陷、凝血障礙大片

嚴重凝血障礙、纖溶亢進、嚴重血小板減少和功能異常瘀斑

ecchymosis

特點直徑>543皮下血腫（hematoma）：大片出血伴皮膚隆起血皰

暗黑、紫紅水皰狀出血常見于口腔、舌鼻出血（鼻衄）牙齦出血

血小板減少、嚴重凝血障礙維生素缺乏皮下血腫（hematoma）：44臨床表現（二）血管壁異常：瘀點、紫癜、瘀斑血小板減少：廣泛血小板病：輕微（皮下、鼻出血月經過多、手術出血不止）凝血障礙：嚴重（內臟、肌肉出血軟組織血腫、關節腔出血）臨床表現（二）血管壁異常：瘀點、紫癜、45

伴隨癥狀

accompanyingsymptoms過敏性紫癜血小板減少性紫癜DIC肝病：黃疸血友病：自幼輕傷后出血不止伴隨癥狀

a46問診要點1、明確是否有出血傾向（1）皮膚粘膜瘀點、瘀斑皮膚粘膜形成紅色或暗紅色斑點，不高出皮膚，壓之不褪色，統稱為紫癜，區別：皮疹，小紅痣。瘀點：直徑小于2mm紫癜：直徑3-5mm瘀斑：大于5mm毛細血管壁缺陷及血小板異常所致真皮或皮下組織出血（2）軟組織及內臟出血軟組織血腫，關節腔出血，腹腔內血腫——凝血因子缺乏或活性降低所致。問診要點1、明確是否有出血傾向47問診要點2、出血特征不同止血機制異常的出血特征一次性止血異常二次性止血異常原因血管、血小板異常凝血異常出血部位皮膚、粘膜范圍廣泛深部組織血腫關節腔內出血瘀點、瘀斑多見少見止血方式及效果壓迫止血輸新鮮血漿或成分輸血效果好誘因自發出血多見外傷引起多見問診要點2、出血特征48問診要點3、年齡與性別幼年——先天性或遺傳性出血疾病老年——老年性紫癜年輕女性——單純性紫癜男性——血友病甲，關節腔出血問診要點3、年齡與性別49問診要點

4、出血的程度及持續時間外傷或術中出血量多時間長提示出血傾向。

5、出血的部位及其數目6、出血的性狀無誘因自發性出血

問診要點50問診要點

7、出血的既往史有些有遺傳因素，在幼年時期發病，如血友病8、出血的誘發因素感染、服藥史、抗凝治療、接觸化學物品、放射線問診要點7、出血的既往史51問診要點

9、伴隨癥狀伴上感前驅癥狀——血小板減少性紫癜，過敏性紫癜伴關節痛、腹痛、便血、血尿——過敏性紫癜紫癜出現于服藥后——藥物性紫癜伴黃疸、高熱、血栓栓塞、精神癥狀——血小板減少性紫癜伴肝、脾、淋巴結腫大及發熱、骨痛——白血病、淋巴瘤伴重癥感染，休克——播散性血管內凝血問診要點9、伴隨癥狀52水腫

edema水腫

edema53一、定義及分類二、發生機制三、產生水腫的主要因素四、病因與臨床表現五、伴隨癥狀六、問診要點一、定義及分類54定義：

水腫是人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹。定義定義：定義55

類型:

全身性水腫（anasarca）液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫；局部性水腫（localedema）液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎；積水（hydrops）液體積聚在體腔內，如胸腔積水、腹腔積水、心包積水。

不包括內臟器官局部水腫：腦水腫、肺水腫等。類型:56血管內外液體交換失平衡（組織液的生成大于回流）毛細血管濾過壓升高右心衰等血漿膠體滲透壓下降低蛋白血癥毛細血管通透性增高急性腎炎等淋巴回流受阻絲蟲病等體內、外液體交換失衡（鈉水潴留）

腎臟球－管失衡繼發性醛固酮增多產生水腫的主要因素血管內外液體交換失平衡（組織液的生成大于回流）產生水腫的主要57全身性水腫(anasarca)心源性水腫(cardiacedema)腎源性水腫(renaledema)肝源性水腫(hepaticedema)營養不良性水腫(nutritionaledema)其他原因的全身性水腫局部性水腫病因與臨床表現全身性水腫(anasarca)病因與臨床表現58主要是右心衰的表現。發生機制：有效循環血量↓腎血流量↓繼發性醛固酮↑（決定水腫程度）靜脈淤血，毛細血管濾過壓↑組織液回吸收↓（決定水腫部位）心源性水腫主要是右心衰的表現。心源性水腫59特點：首先出現于身體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫）對稱性、凹陷性水腫

此外通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴重時還出現胸、腹水等右心衰竭的其他表現。特點：60病因：

可見于各型腎炎和腎病。發生機制：

鈉、水潴留是腎性水腫的基本機制。腎炎性水腫腎小球濾過明顯↓而不伴有腎小管重吸收的相應↓腎病性水腫大量蛋白尿致低蛋白血癥。腎源性水腫病因：腎源性水腫61特點：疾病早期晨起時有眼瞼和顏面水腫以后可發展為全身水腫（下行性水腫）常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現。特點：62癥狀學講義課件63鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位從臉部開始下行延及全身從足部開始，向上延及全身發展快慢常迅速較緩慢水腫性質軟而移動性大比較堅實，移動性較小伴隨病征伴其他腎臟病體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿等伴心功能不全體征，如心臟增大，心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位從臉部開始從足部開始，向上64病因：見于失代償期肝硬化發生機制：門脈高壓癥低蛋白血癥肝淋巴液回流障礙繼發醛固酮增多特點：主要表現為腹水也可首先出現踝部水腫，漸向上發展肝源性水腫病因：肝源性水腫65癥狀學講義課件66病因：慢性消耗性疾病蛋白丟失性腸病重度燒傷發生機制：低蛋白血癥維生素B1缺乏營養不良性水腫病因：營養不良性水腫67特點：

常從足部開始逐漸蔓延全身皮下脂肪↓致組織松弛，組織壓↓，加重了水腫液的潴留水腫發生前常有消瘦、體重減輕等特點：68其他原因的全身性水腫粘液性水腫

甲狀腺功能不全，面部出現蠟樣水腫。經前期緊張綜合征

經前出現，月經后水腫逐漸消退；特發性水腫

只發生在婦女，身體下垂部分，原因未明，活動后明顯，休息后消失。立臥位水試驗有助于診斷；其他

妊娠中毒癥、硬皮病、間腦綜合征、血管神經性水腫等。其他原因的全身性水腫粘液性水腫69局部靜脈受阻肢體血栓形成血栓性靜脈炎淋巴回流受阻絲蟲病致象皮腿毛細血管通透性增加局部炎癥、創傷或過敏等局部性水腫局部性水腫70伴肝腫大可為心源性、肝源性、營養不良性，同時伴頸靜脈怒張者則為心源性；伴重度蛋白尿常為腎源性；伴呼吸因難發紺常因心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致；水腫與月經周期有明顯關系者可見于經前期緊張綜合征。水腫伴消瘦營養不良伴隨癥狀伴肝腫大可為心源性、肝源性、營養不良性，同時伴頸靜脈怒張71（一）原因和誘因心源性、腎源性、肝源性營養不良性（先消瘦）內分泌性（甲低）藥物性、特發性經前期緊張綜合征（月經前7—14天）問診要點（一）原因和誘因問診要點72（二）開始部位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無營養不良：足部開始，漸蔓全身粘液水腫：顏面及下肢明顯經前期緊張綜合征：瞼、踝輕度水腫特發性水腫：下垂部位，晨晚體重差別大（二）開始部位73(三)分布與性質全身性:心源性,腎源性,肝源性,營養不良性，特發性等局部性:炎癥,絲蟲病象皮腫，血管神經性等癥狀學講義課件74(四)伴隨癥狀伴呼吸困難、發紺——心臟病肝大——心源性、肝源性蛋白尿——腎源性癥狀學講義課件75

咳嗽與咳痰

(coughandexpectortion)

癥狀學講義課件76

一、概念

咳嗽：是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。一、概念77咳嗽不利的方面：

呼吸道感染擴散咳嗽

呼吸道出血

誘發自發性氣胸頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。

咳嗽不利的方面：誘發自發性氣胸頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保78咳痰：是呼吸道內（氣管、支氣管分泌物或肺泡內的滲出物）的病理性分泌物，借助咳嗽排出體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學診斷。咳痰：是呼吸道內（氣管、支氣79二.發生機理咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。

迷走神經刺激吞咽神經感覺神經延髓咳嗽三叉神經

（耳、鼻、喉、支氣管、胸膜等）二.發生機理80

喉下神經咽肌中樞膈神經傳出神經膈肌

脊神經其它呼吸肌

咳嗽癥狀學講義課件81咳痰：是一種病態現象

各種微生物刺激呼吸道呼吸道黏膜充血黏液分泌增多漿液大量滲出咳痰各種疾病

通透性增加出血、肺水腫吸入的塵埃和組織破壞物

咳痰：是一種病態現象各種微生物刺激呼吸道呼吸道黏膜充血黏液分82三、發病原因

1、呼吸道疾病

①呼吸道疾病如咽喉炎、喉結核

②氣管、支氣管疾病如炎癥、支氣管擴張、哮喘、物理化學等因素刺激

③肺部感染、腫瘤等三、發病原因

1、呼吸道疾病①呼吸道疾病如咽喉炎、喉83

2、胸膜疾病

①胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸②胸膜受刺激時如胸腔穿刺等刺激

2、胸膜疾病

①胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸842.心血管疾病：①二尖瓣狹窄肺淤血肺水腫肺泡和支氣管內有漿液性或血性滲出②右心或體循環栓子脫落→肺栓塞2.心血管疾病：85

3.其他

①精神因素如中樞神經因素隨意或抑制咳嗽

②胃食管反流反流物食管遠端黏膜咳嗽反射器咳嗽

③藥物血管轉換酶抑制劑慢性咳嗽停藥后消失

3.其他

①精神因素如中樞神經因素86四、臨床表現

干咳：

急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、輕癥肺TB、二尖瓣狹窄、原發性肺動脈高壓等。1、咳嗽的性質：四、臨床表現

干咳：1、咳嗽的性質：87

1、咳嗽的性質：

濕咳：

肺炎、慢支、慢咽、支擴、肺膿瘍、空洞肺TB、支氣管胸膜瘺等。

1、咳嗽的性質：

濕咳：88

2、咳嗽的時間與節律

①突然發生的咳嗽：刺激性氣體吸入氣管異物、氣管受壓（Ca、淋巴結壓近氣管分叉）②發作性咳嗽：百日咳、急性咽喉炎、咳嗽變異性哮喘

2、咳嗽的時間與節律

①突然發生的咳嗽：②發作性咳嗽：892、咳嗽的時間與節律③晨咳或夜間體位變動時咳嗽：

慢支、支擴、慢性肺膿腫④夜咳：慢支、肺TB、左心衰⑤慢性長期咳嗽：慢支、支擴、慢性肺膿瘍、空洞TB2、咳嗽的時間與節律③晨咳或夜間體位⑤慢性長期咳嗽：903、咳嗽的音色

①嘶啞咳嗽：是聲帶、喉發炎或腫瘤浸壓迫所致，見于喉炎、喉TB、喉Ca、喉梅毒、喉返神經麻痹②陣發性連續劇咳伴高調吸氣回聲—雞鳴樣咳嗽百日咳、會厭喉頭炎癥或水腫或氣管受壓3、咳嗽的音色

①嘶啞咳嗽：②陣發性連續劇咳伴高913、咳嗽的音色③金屬音咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管Ca等直接壓迫氣管所致④無聲咳嗽：聲帶麻痹、水腫或極度衰竭者或嚴重肺氣腫3、咳嗽的音色③金屬音咳嗽：④無聲咳嗽：924、痰的性質和量性質：①粘液性；②漿液性；③膿性；④粘液膿性；⑤漿液血性；⑥血性量：少：多：支擴、肺膿瘍、支氣管胸膜瘺4、痰的性質和量性質：量：934、痰的性質和量氣味：

惡臭——厭氧菌色：

黃綠或翠綠色——綠膿桿菌痰白、拉絲——白色念珠菌鐵銹色痰——肺炎球菌粉紅色泡沫痰----急性肺水腫膿性痰------感染性疾病大量漿液泡沫——肺泡Ca4、痰的性質和量氣味：94五、伴隨癥狀

1.發熱：呼吸道感染：肺炎、支擴并感染、肺TB、胸膜炎、麻疹、傷寒2.胸痛：

肺炎、胸膜炎、肺Ca、縱隔腫瘤、自發氣胸、肺梗塞五、伴隨癥狀

1.發熱：2.胸痛：95伴隨癥狀3、呼吸困難：重癥心肺疾患、大量胸腔積液、氣胸、喉炎、喉頭水腫、腫瘤、肺瘀血、肺水腫、氣管與支氣管異物

4、體重減輕：

肺TB肺Ca伴隨癥狀3、呼吸困難：965.咯血：肺TB、支擴、肺Ca、肺膿腫及風心二尖辦狹窄、支氣管結石、肺泡微、結石癥和肺含鐵血黃素沉著癥6.大量膿痰：肺膿腫、支擴及膿胸、支氣管瘺、肺Ca伴隨癥狀5.咯血：伴隨癥狀977.哮鳴音：支氣管哮喘、喘息性支氣管炎心原性哮喘、氣管異物8.杵狀指：支擴、慢性肺膿腫、肺Ca等伴隨癥狀7.哮鳴音：伴隨癥狀98六、問診要點

1、發病性別與年齡①異物吸入或支氣管LN腫大---兒童嗆咳②青壯年長期咳嗽----肺結核、支擴③40歲以上，吸煙----慢支、肺氣腫、腫瘤④年輕女性—支氣管內膜結核、支氣管腺瘤六、問診要點

99

六、問診要點2、咳嗽的程度與音色①咳嗽的程度重or輕?單聲or連續or發作性？單聲---干性胸膜炎、大葉性肺炎等嘶啞咳嗽---是聲帶炎癥或腫瘤浸壓迫所致金屬音咳嗽—胸部腫瘤雞鳴樣咳嗽---百日咳、喉部疾病②咳嗽的氣味？六、問診要點100六、問診要點

3、痰性質、色、量、味、體位4、伴隨癥狀鑒別診斷的依據如伴有大量膿痰分層現象收集痰液靜置

上層—泡沫中層—漿液或膿性下層—壞死物質支擴或肺膿腫六、問診要點

3、痰性質、色、量、味、體位收集痰液靜置101咯血

(Hemoptysis)咯血

(Hemoptysis)102

指喉部及喉以下的器官出血,經咳嗽由口腔排出者。咯血量多少不一,一般呈鮮紅色。一、定義指喉部及喉以下的器官出血,經咳嗽一、定103二、鑒別1、與鼻腔出血鑒別①前鼻孔出血-----在鼻中隔前下方發現出血灶②鼻腔后部出血-----鼻腔檢查可見血液經后鼻孔沿軟腭與咽喉壁下流，使咽部有異物感，鼻腔鏡檢查可確診。2、與口腔出血鑒別

觀察口腔局部有無出血灶二、鑒別1、與鼻腔出血鑒別1043、與嘔血鑒別鑒別點嘔血

咯血病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心臟病史出血前常有癥狀惡心、上腹部不適咽喉發癢或咳嗽

出血方式嘔出咯出

血液顏色暗紅或棕褐色鮮紅

血液內混合物常混有食物殘渣常混有泡沫及痰酸堿反應酸性堿性黑便常有黑便、呈柏油樣便除非咯血咽下，否則不會有黑便出血后痰情況無血痰咯血后繼續有痰中帶血3、與嘔血鑒別堿性常有黑便、呈柏油樣便1051.支氣管疾病支擴、肺癌、慢支、結石等。發病機制：

炎癥支氣管黏膜通透性增加水腫毛細血管通透性增加腫瘤黏膜下血管破裂結石三、病因與發病機制1.支氣管疾病支擴、肺癌、慢支、結石等。三、病因與發病1062、肺部疾病常見：結核、肺炎、肺膿腫少見：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等結核為最常見的病因，其機制為：肺毛細血管通透性增高血液滲出病變痰中帶血或小血塊小血管壁破裂中等量咯血空洞壁肺動脈分支形成的動脈瘤破裂

大量咯血

2、肺部疾病常見：結核、肺炎、肺膿腫1073.心血管疾病1、風濕性二尖瓣狹窄,某些先心肺動脈高壓2、肺栓塞、肺血管炎、高血壓機制：肺淤血肺泡壁心血管疾病

支氣管內膜毛細血管破裂支氣管粘膜下層V曲張破裂表現為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠樣暗紅色血痰3.心血管疾病1084.全身性疾病①血液病如白血病、再障、血友病等②急性傳染病如流行性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體病③風濕病如結節性多動脈炎、系統性紅盤狼瘡、白塞病等④氣管、支氣管子宮內膜異位征4.全身性疾病①血液病如白血病、再障、血友病等109四、臨床表現1.年齡①青壯年-----TB、支擴、風心;②40歲以上伴吸煙史（?紙煙20支/日

╳20年）-------警惕腫瘤③兒童慢性咳嗽伴咯血與低色素貧血——特發性含鐵血黃素沉著癥四、臨床表現1.年齡110小量---咯血<100ml/日---支氣管肺癌、肺炎、肺梗塞；二尖瓣狹窄中量---咯血100-500ml/日---肺結核、支擴、肺膿腫等。大量--咯血:>500ml/日;---肺結核空洞、支擴、肺膿腫等。2.咯血量2.咯血量111鮮紅色---TB、支擴、肺膿瘍、出血性疾病鐵銹色---肺炎球菌性大葉性肺炎、肺吸蟲

磚紅色膠凍狀---肺炎桿菌肺炎

漿液性粉紅色泡沫樣血痰---左心衰

3.顏色和性狀鮮紅色---TB、支擴、肺膿瘍、出血性疾病3.顏色和性狀112

咯血伴全身情況差,體重降低---TB,肺癌

咯血伴全身情況好-----支擴,肺囊腫4.全身情況4.全身情況113伴隨癥狀1.咯血伴發熱

TB、肺炎、流行性出血熱、肺膿腫、肺出血性鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等2.咯血伴胸痛：肺炎、TB、肺癌、肺梗塞、支氣管肺癌等伴隨癥狀1.咯血伴發熱TB、肺炎、流行性出血114五、伴隨癥狀3.咯血伴膿痰：肺膿腫、支擴、肺結核空洞等。而干性支擴則僅表現反復咯血而五膿痰4.咯血伴皮膚黏膜出血：血液病、流行性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體病五、伴隨癥狀3.咯血伴膿痰：肺膿腫、支擴、肺結核空洞等。而115五、伴隨癥狀5、咯血伴嗆咳

見于支原體肺炎、支氣管肺癌等。6、咯血伴有杵狀指（趾）

見于肺膿腫、支擴、支氣管肺癌等。7、咯血伴黃疸

見于肺出血性鉤端螺旋體病、肺炎球菌性肺炎、肺梗塞五、伴隨癥狀5、咯血伴嗆咳見于支原體肺炎、支氣管肺癌等116六、問診要點1、確定是否咯血

鑒別是咯血還是嘔血，詢問病因前驅癥狀，出血顏色及血中混合物等。

六、問診要點1、確定是否咯血1172、注意發病年齡及咯血性狀

青壯年大喀血---肺結核、支擴

中年以上間斷或持續痰中帶血—警惕肺癌老年性慢性潛在疾病出現轉紅色膠凍樣血痰—克雷伯桿菌肺炎等。六、問診要點2、注意發病年齡及咯血性狀六、問診要點118六、問診要點3.伴隨癥狀是鑒別診斷的重要步驟注意伴隨癥狀及其程度與咯血癥狀之間的關系如：有發熱、胸痛、咳嗽首先考慮肺炎、肺結核、肺膿腫等。伴有嗆咳、杵狀指---考慮肺癌伴有皮膚黏膜出血---血液病六、問診要點3.伴隨癥狀是鑒別診斷的重要步驟119

六、問診要點4.個人史

注意有無結核病接觸史、吸煙史、職業粉塵接觸史、生食海鮮史及月經史等，結合病史作出診斷。六、問診要點4.個人史120小結及思考題1、咳嗽、咳痰的病因及臨床表現2、咳嗽、咳痰的問診要點3、咯血的臨床表現,4、咯血與嘔血的鑒別要點是什么?

小結及思考題1、咳嗽、咳痰的病因及臨床表現121胸痛

（chestpain）

胸痛

（chestpain）

122胸痛發生機制：各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死及理化因子）可剌激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸痛發生機制：各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、123

胸部感覺神經纖維：

肋間神經感覺纖維

交感神經纖維

迷走神經纖維

膈神經感覺纖維

胸部感覺神經纖維：

肋間神經感覺纖維

124

放射痛或牽涉痛：

病變內臟與分布體表的傳入神經進入脊髓同一節段在后角發生聯系，來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經原，引起相應體表區域的痛感。

放射痛或牽涉痛：

病變內臟與分布體表的傳入神經進入脊髓同一125病因胸壁疾病心血管疾病呼吸系統疾病縱膈疾病其他病因胸壁疾病126病因(一)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發性骨髓瘤病因(一)胸壁疾病：127胸壁疾病引起胸痛的特點：1、胸痛固定在病變所在部位；病變處疼痛伴壓痛2、胸廓活動(呼吸、咳嗽、手臂運動)時疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起胸壁疾病引起胸痛的特點：128病因(二)心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病變、胸主A瘤(夾層A瘤)、肺A高壓、心臟神經官能癥等病因(二)心血管疾病：129心血管疾病所致胸痛的特點：1、疼痛部位多數在胸骨后、心前區，少數可以在劍突下，且向左肩臂放射2、常因體力活動誘發或加劇，休息后好轉或停止a部位：胸骨后、心前區，少數在劍突下b放射：左肩左臂尺側第四、五指尖

心血管疾病所致胸痛的特點：130c性質和特點：壓榨樣疼痛，伴有窒息感，心絞痛持續時間短暫，數分鐘，不超過30分鐘；急性心梗疼痛更劇烈并伴有恐懼、瀕死感d誘因：運動、情緒激動、飽餐、寒冷e緩解：休息、硝酸甘油類藥物f原發病：高血壓、冠心病g心電圖：心肌缺血c性質和特點：壓榨樣疼痛，伴有窒息感，心絞痛持續時間短暫131病因(三)呼吸系統疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺血栓栓塞癥、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等病因(三)呼吸系統疾病：132呼吸系統疾病胸痛的特點：1、常因深呼吸、咳嗽加劇；2、胸壁無壓痛；3、伴有原發病的癥狀和體征：咳嗽、發熱、呼吸困難、咯血等；4、體格檢查可發現陽性體征，X線或CT檢查可發現病灶呼吸系統疾病胸痛的特點：133病因(四)縱膈疾病：縱膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等病因(四)縱膈疾病：縱膈炎、縱膈膿腫、縱134縱膈、食道疾病胸痛的特點：

1、部位：胸骨后，呈持續隱痛或鉆痛;2、食道炎疼痛為燒灼痛，進食或吞咽時加重，伴吞咽困難；3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現，仰臥或俯臥位加重；服用抗酸劑和促動力藥如西沙必利可減輕或消失

可與冠心病同時存在縱膈、食道疾病胸痛的特點：135病因(五)其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、頸椎病、膽心綜合征等病因(五)其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、頸椎病、膽心綜136臨床表現

1發病年齡：青壯年、中老年

2胸痛部位：炎癥性病變：帶狀皰疹非化膿性肋骨軟骨炎食管病變縱隔病變心絞痛、心肌梗塞胸膜病變

臨床表現

1發病年齡：青壯年、中老年

2胸痛部位：137伴隨癥狀胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發熱胸痛伴呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、過度通氣綜合征胸痛伴咯血：肺栓塞、肺癌胸痛伴休克：心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困難：反流性食管炎伴隨癥狀胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發熱138問診要點發病年齡、起病緩急、誘因、加重與緩解的方式。胸痛表現：胸痛部位、部位、性質、程度、持續時間及有無放射痛。伴隨癥狀：呼吸、心血管、消化及其他各系統癥狀和程度。問診要點發病年齡、起病緩急、誘因、加重與緩解的方式。139發紺

Cyanosis發紺

140

定義

definition血液中脫氧血紅蛋白(deoxyhemoglobin)含量增多，使皮膚、粘膜呈青紫色廣義包括由異常血紅蛋白衍化物所致皮膚粘膜青紫現象定義

definitio141發病機制（一）

Mechanism1gHb約與1.34ml氧結合飽和

(fullysaturatedwithoxygen)正常血氧飽和度:>95%脫氧Hb濃度：用血氧未飽和度表示（unsaturatedoxygen）

發病機制（一）

142

發病機制（二）理論上發紺：脫氧Hb量＞5g/dl（動脈血氧飽和度（SaO2）66%，動脈血氧分壓（PaO2）34mmHg。）臨床上發紺：（Hb濃度正常的患者）SaO2＜85%口腔粘膜和舌面已發紺此時脫氧Hb僅2.25g/dl。發病機制（二）理論上發紺：143發病機制（三）發紺與Hb的相關性血色素正常者60%輕度發紺者SaO2＞85%紅細胞增多癥發紺出現早重度貧血（Hb＜6g/dl）發紺出現遲發病機制（三）144發病機制（四）總結：

發紺是缺氧的典型表現，與未氧合的Hb含量相關。在正常Hb患者，發紺與SaO2相關即發紺時SaO2↓。在異常Hb患者，發紺與SaO2↓不絕對相關發病機制（四）總結：145

病因Etiology血液中脫氧Hb增多*呼吸系統疾病*心、血管疾病*吸入氣中氧分壓低血液中存在異常血紅蛋白衍生物*高鐵血紅蛋白血癥*硫化血紅蛋白血癥病因Etiology血液中脫146

呼吸系統疾病

病因：通氣、換氣功能障礙肺氧合作用不足常見疾病*氣道阻塞：異物、喉頭水腫*肺實質與間質病變：COPD、肺炎

*肺血管疾病：肺栓塞、肺動靜脈瘺呼吸系統疾病147

心臟疾病病因：肺內氣體交換障礙心與大血管存在異常通道

常見疾病*心力衰竭*

發紺型先天性心臟病心臟疾病病因：肺內氣體交換障礙148

周圍血管性發紺（一）

peripheralcyanosis病因：周圍循環血流障礙分類

*淤血性

*缺血性周圍血管性發紺（一）

149周圍血管性發紺（二）淤血性周圍性發紺*體循環淤血、血流緩慢、O2在組織中被過多攝取*右心衰、心包壓塞、縮窄性心包炎局部靜脈病變周圍血管性發紺（二）淤血性周圍性發紺150周圍性發紺（三）缺血性周圍性發紺

*心排出量減少或局部血流障礙致周圍組織血流灌注不足

*休克、雷諾(Raynaud)病、肢端發紺癥周圍性發紺（三）缺血性周圍性發紺151吸入氣中氧分壓低

高原地區

吸入氣氧分壓低肺泡內氧分壓降低動脈血氧飽和度下降吸入氣中氧分壓低152

異常Hb衍化物高鐵Hb血癥*化學物質或藥物中毒所致*先天性硫化Hb血癥異常Hb衍化物高鐵Hb血癥153高鐵Hb血癥（一）

藥物或化學物質中毒使Hb分子中的Fe++被Fe+++所取代，致失去與氧結合的能力，當血中高鐵Hb含量達到3g/dl時發紺。高鐵Hb血癥（一）藥物或化學物質中毒使H154

高鐵Hb血癥（二）特點：*急驟出現、氧療青紫不減*靜脈血呈深棕色*靜注亞甲藍、大劑量維生素C可使青紫消退高鐵Hb血癥（二）特點：155

高鐵Hb血癥（三）引起高鐵Hb血癥的化學物質或藥物：

亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯、磺胺類等腸源性青紫癥：

含亞硝酸鹽的變質蔬菜高鐵Hb血癥（三）引起高鐵Hb血癥的化學物質或156

高鐵Hb血癥（四）先天性高鐵Hb血癥*自幼即有發紺*家族史*無心、肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因高鐵Hb血癥（四）先天性高鐵Hb血癥157

硫化Hb血癥（一）正常紅細胞中不存在硫化Hb當血中硫化Hb含量≥0.5g/dl時則出現發紺硫化Hb血癥（一）正常紅細胞中不存在硫化Hb158

硫化Hb血癥（二）先決條件：*腸內存在大量硫化氫（同時有便秘或服用硫化物）硫化Hb血癥（二）先決條件：159硫化Hb血癥（三）特點：*持續時間長可達幾個月或更長*血液蘭褐色硫化Hb血癥（三）特點：160

分類

*中心性發紺(centralcyanosis)*周圍性發紺

(peripheralcyanosis)*混合性發紺

(mixedcyanosis)分類161

中心性發紺

centralcyanosis心、肺疾病引起SaO2↓特點

*全身性發紺（除四肢與面頰外)

*亦見于粘膜與軀干的皮膚

*皮膚溫暖中心性發紺

162周圍性發紺

(peripheralcyanosis)特點

*見于肢體末梢與下垂部位

*皮膚溫度低，加溫后發紺消失體循環淤血：靜脈迂曲、怒張、壓痛

動脈阻塞與痙攣：局部冰涼、蒼白青紫、動脈搏動減弱或消失周圍性發紺

(peripheralcyanosis)特點163

混合性發紺

mixedcyanosis中心性發紺和周圍性發紺并存見于心力衰竭混合性發紺

164

伴隨癥狀

accompanyingsymptoms

呼吸困難

杵狀指（趾）病程較長

意識障礙和衰竭：

急性中毒、休克

伴隨癥165問診要點

發病年齡、性別、發病急緩發紺部位、特點、伴隨癥狀誘因、時間、頻率、病程特殊嗜好：濃茶、咖啡、飲食習慣、藥物、化學物品問診要點發病年齡、性別、發166復習思考題皮膚黏膜出血的基本病因和發病機制如何問診皮膚黏膜出血發紺的分類和臨床表現復習思考題皮膚黏膜出血的基本病因和發病機制167呼吸困難呼吸困難168呼吸困難主觀上的感覺—空氣不足，呼吸費力主觀上的感覺—空氣不足，呼吸費力客觀上表現:呼吸運動用力，鼻翼扇動張口聳肩，輔助呼吸肌也參加活動，甚至紫紺。

呼吸頻率：16——18次/分

呼吸深度：淺快、深快、深而慢

呼吸節律：潮式Cheyne-Stokes、

間停Biots、

Kussmaul呼吸

呼吸困難主觀上的感覺—空氣不足，呼吸費力主觀上的感覺—空氣不169病因1、呼吸系統疾病：氣道、肺、胸廓、膈、神經肌肉2、心血管系統疾病：心衰、心包3、中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡、有機磷殺蟲藥、亞硝酸鹽、氰化物、急性一氧化碳中毒4、血液病：貧血、高鐵、硫化血紅蛋白癥5、神經精神因素性：顱腦外傷、腦出血腦腫瘤、腦膜炎、癔癥病因1、呼吸系統疾病：氣道、肺、胸廓、膈、神經肌肉170呼吸系統疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困難的發生機制呼吸系統疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O2和（或）CO2↑肺性171類型時像特點病因吸氣性吸氣吸氣時間延長上氣道梗阻呈三凹征呼氣性呼氣呼氣時間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣BS異常換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類類型時像特點172胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征173左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴張、收縮能力↓肺活量↓肺循環壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難

左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機制肺淤血：氣體彌散功能174活動時出現或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量↓膈肌位置↓）強迫體位夜間陣發性呼吸困難

左心衰竭呼吸困難特點活動時出現或加重，休息時減輕或緩解左心衰竭呼吸困難特點175肺淤血加重冠狀A收縮心功↓心肌供血↓

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數分鐘或數十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發紺、吐粉紅色泡沫痰

機制：1.迷走神經↑2.回心血量↑夜間陣發性呼吸困難肺淤血加重冠狀A收縮心功↓心肌供血↓176體循環淤血

左心房輿上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限常見于：慢性肺心病、風濕性心臟病右心衰竭發生呼吸困難的機制體循環淤血左心房輿上腔V壓↑刺激壓力感受器右心衰177（Kussmaul呼吸）

機制:

血中酸性代謝產物↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點:

呼吸深長而規則，常伴鼾聲常見疾病:

慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒

酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）機制:血中酸性代謝產物↑，強烈刺178顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞R↓深淺節律異常（比奧式，雙吸氣…）常見：腦溢血、腦外傷、腦膜炎、腦Ca精神心理因素呼吸困難，R淺↓過度通氣呼堿3.N官能癥嘆氣式(功能性)神經精神性呼吸困難顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞R↓神經精神性呼吸困難179

機制：

RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血與BP↓—刺激呼中—R↑常見：中度貧血、高Fe血紅蛋白血癥大出血或休克時血液病機制：血液病1801.發作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰

伴隨癥狀與疾病1.發作性呼吸困難伴哮鳴音：伴隨癥狀與疾病181顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…感染性疾病——休克性肺炎肺性腦病代謝性疾病——糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥中毒——CO，苯巴比妥呼吸困難伴昏迷顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…呼吸困難伴昏迷182問診要點①呼吸困難發生的誘因、表現，是吸氣性、呼氣性還是吸呼都感困難②起病緩急，是突發性、還是漸進性③呼吸困難與活動、體位的關系，晝夜是否一樣④是否伴有發熱、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性狀，有否咯血，咯血量及血的性狀⑤有無排尿、飲食異常，及高血壓、腎病與代謝疾病病史⑥有無藥物、毒物攝食史及頭痛、意識障礙、顱腦?外傷史等問診要點①呼吸困難發生的誘因、表現，是吸氣性、呼氣性還是吸呼183惡心與嘔吐

惡心與嘔吐184惡心與嘔吐惡心：為上腹不適，緊迫欲嘔吐的感覺并伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗等。嘔吐：則是胃或小腸的內容物，通過食管逆流經口腔而排出體外的現象惡心與嘔吐惡心：為上腹不適，緊迫欲嘔吐的感覺并伴有迷走神經興185病因分類：

1、中樞性嘔吐2、反射性嘔吐3、前庭障礙性

4、神經官能性病因、發生機制病因分類：病因、發生機制186病因、發生機制（1）中樞神經系統疾病：(2）藥物或化學毒物的作用：如抗生素、抗癌藥（3）其他：妊娠、代謝障礙(如酸中毒、尿毒癥等)、精神因素(如癔癥、神經性厭食)①中樞神經感染②腦內血管疾病③顱腦損傷④癲癇中樞性嘔吐病因、發生機制（1）中樞神經系統疾病：①中樞神經感染中樞性嘔187病因、發生機制

(1）消化系統疾病：（2）其他系統疾病：①口咽刺激②胃腸疾病：如急性胃腸炎、幽門梗阻、腸梗阻③肝、膽、胰疾病：如急性肝炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎④腹膜及腸系膜疾病如急性腹膜炎①泌尿系統及生殖系統疾病：如泌尿系統結石、腎絞痛②心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等③眼部疾病：如青光眼等④急性傳染病反射性嘔吐病因、發生機制(1）消化系統疾病：①口咽刺激①泌尿系統及生188病因、發生機制如迷路炎、暈動病等如胃神經官能癥、癔病等前庭障礙性神經官能性病因、發生機制如迷路炎、暈動病等如胃神經官能癥、癔病等前189病因、發生機制延髓嘔吐中樞神經反射中樞(嘔吐中樞)化學感受器觸發帶接受各種外來的化學物質或藥物的刺激(如嗎啡.洋地黃)內生代謝產物(如酸中毒)引發神經沖動接受來自消化道.大腦皮質.前庭及化學感受器觸發帶的傳入沖動病因、發生機制延髓嘔吐中樞神經反射中樞化學感受器觸發帶接受190臨床表現嘔吐的時間：嘔吐與進食的關系：嘔吐的特點：嘔吐物的性質：晨起嘔吐-----妊娠、尿毒癥晚上嘔吐-----幽門梗阻餐后即吐-----精神性厭食、食物中毒餐后較久嘔吐-----幽門梗阻顱內高壓-----噴射性嘔吐幽門梗阻----發醇.腐敗氣味小腸梗阻----糞臭味臨床表現嘔吐的時間：晨起嘔吐-----妊娠、尿毒癥餐后即吐-191伴隨癥狀伴腹痛、腹瀉者伴右上腹痛及發熱、寒戰或有黃疸者伴頭痛及噴射性嘔吐者伴眩暈、眼球震顫者應用某些藥物者伴隨癥狀伴腹痛、腹瀉者192問診要點嘔吐的起病、急緩；嘔吐的時間、與進食的關系發作的誘因癥狀的特點與變化加重與緩解的因素診治情況問診要點嘔吐的起病、急緩；嘔吐的時間、與進食的關系193嘔血與便血嘔血與便血194概念嘔血：上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。便血：消化道出血，血液由肛門排出。概念嘔血：上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、195病因1.食管疾病2.胃與十二指腸疾病3.肝、膽疾病4.胰腺疾病5.急性傳染病6.血液病7.其他

嘔血病因嘔血1961.食管疾病：食管靜脈曲張破裂食管炎食管癌食管異物食管賁門粘膜撕裂癥狀學講義課件1972．胃及十二指腸疾病：

消化性潰瘍慢性胃炎胃癌藥物（非甾體類抗炎藥）應激（大面積手術/燒傷）急性胃粘膜病變2．胃及十二指腸疾病：急性胃粘膜病變1983.肝、膽道疾病：肝硬化門靜脈高壓肝癌、肝膿腫膽囊與膽管結石、膽道蛔蟲

4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫或囊腫 胰腺癌3.肝、膽道疾病：199

5．急性傳染病：流行性出血熱鉤端螺旋體病重癥肝