的診治與護(hù)理鄭大一附院呼吸ICU周紀(jì)妹ARDS1

李**，女，26歲，2015年06月24日入院1

反復(fù)發(fā)熱10天，胸悶、氣促進(jìn)行性加重4天10天前：發(fā)熱，咳嗽、咳痰，為白色黏痰4天前開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難3天前氣管插管及機(jī)械通氣支持病例摘要病例摘要1

氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，氣管插管中可見(jiàn)少量淡紅色泡沫痰，呼吸機(jī)為壓控模式(PEEP

8cmH2O,PS

15cm

H2O

,FIO2

100%,RR

15次/分)，氧分壓64mmHg。氧和指數(shù)64。體溫38.2度，血氧飽和度93%，心率83次/分，脈搏81次/分，血壓112/76mmHg。1

全身發(fā)紺明顯，頭部、頸部及胸部、肩部、雙上肢皮下觸之有捻發(fā)音及握雪感。雙肺呼吸音粗，可聞及較多濕性啰音，以雙下肺為主。床旁胸片(21/6)(24/6)入院診斷1

急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)1重癥肺炎1縱膈氣腫皮下氣腫1

1967

年Ashbaugh提出發(fā)生于成人的急性呼吸窘迫綜合征(acute

respiratory

distress

syndrome

in

adult)1

1971

年P(guān)etty正式稱為“成人呼吸窘迫綜合征”(

adult

respiratory

distress

syndrome

)1

1985

年病理生理研究1

1994

年美歐ARDS

共識(shí)會(huì)議①ALI

概念；②ARDS概念1

2012年NHBLI

的ARDSnet多中心系列研究(ARDSNET

/ALVEOLI

/LateRescue

/

FACTT)回

顧ARDS概念由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性低氧性呼吸功能不全或衰竭臨床表現(xiàn)潛伏期相對(duì)穩(wěn)定期呼吸衰竭期終末期1

以原發(fā)病為主，可出現(xiàn)呼吸輕微增快;1

X線胸片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。1.潛伏期1

在損傷后6—48

h。逐漸出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率加快.因過(guò)度通氣，PaCO2降低。X線胸片可見(jiàn)肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤(rùn)影。2．相對(duì)穩(wěn)定期1

在損傷后24—48

h。呼吸困難和紫紺進(jìn)行性加重。胸部聽(tīng)診可聞及濕羅音、X線胸片可發(fā)現(xiàn)兩肺散在斑片狀陰影或呈磨玻璃樣改變。3．呼吸衰竭期1

極度呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，X線胸片示融合成大片狀浸潤(rùn)陰影。4．終末期

有引起ARDS的原發(fā)疾病(如創(chuàng)傷、休克、肺內(nèi)或肺外嚴(yán)重感染、誤吸、栓塞、大量輸人庫(kù)存血、彌漫性血管內(nèi)凝血、肺挫傷和急性重癥胰腺炎等)，并呈急

性起病。呼吸窘迫

安靜平臥時(shí)呼吸頻率＞30次／min。低氧血癥PaO2＜60

mmHg，鼻導(dǎo)管給氧不能使PaO2 糾正至80mmHg以上，氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)＜250。胸部X線顯示雙肺紋理增多，邊緣模糊，片狀陰影等 肺間質(zhì)或肺泡性病變。肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)＜18

mmHg或臨床排除左心衰。國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)病理生理特征：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學(xué)：非均一性的滲出性病變ARDS的病理生理學(xué)變化1

肺容積明顯降低肺泡水腫肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足

(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管1

肺順應(yīng)性明顯降低1

通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理學(xué)變化ARDS

-肺泡塌陷廣泛存在L

uCT

scan1

70-80%的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)1

分布：下垂部位(dependent

field)提示：參與通氣的肺泡區(qū)域明ng肺容積減少—Small

lung

Baby病理改變正常肺ARDS

肺肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙HEARTSP1.過(guò)度通氣區(qū)或“干區(qū)”“baby

lung"ARDS----Gattinoni分區(qū)2.可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3.實(shí)變區(qū)6月27日壓控模式(FIO2

100

PEEP

20cmH2O

RR

30次/min

PC

above

PEEP

10cmH2O)情況下，患者SPO2波動(dòng)于70%左右，HR110-140

次/min,BP

110-130/60-70mmHgABG：

PH

7.396

PaO2

38.1mmHg

PaCO239.4Lac

1.5mmol/l6月27日轉(zhuǎn)入后立即與體外循環(huán)學(xué)組聯(lián)系，與家屬溝通后予患者行VV-ECMO治療。ECMO模式：VV-ECMO頸內(nèi)靜脈管徑：22F股靜脈管徑：22F穿刺后接ECMO機(jī)，轉(zhuǎn)速2200ml/min,流量3.67L/min氧流量

4L/min氧濃度

100%水溫

36.7°C4月15日6月27-7月3日逐漸下調(diào)呼吸機(jī)支持力度ARDS的2種類型1

非肺源性ARDS

(間

1

肺源性ARDS

(直接)接)30非肺源性ARDS(間接)多發(fā)傷輸液相關(guān)性ALI急性胰腺炎Sepsis冠脈搭橋術(shù)后肺源性ARDS(直接)肺炎:病毒或細(xì)菌吸入有害制劑吸入胃內(nèi)容物單純的肺損傷脂肪栓塞鑒別ARDS的2種類型?31病例介紹1

賀翠樂(lè)，女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后ARDS。1

剖腹產(chǎn)術(shù)后6天，咳嗽、呼吸困難、意識(shí)不清4天。1

在外院意識(shí)不清后，給予經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸后意識(shí)好轉(zhuǎn)。咳嗽時(shí)腹部傷口裂開(kāi)，急診收入ICU。1

HR：150次/分

R：45次/分

SPO2:85%

血?dú)夥治觯?/p>

PH值7.346

PCO2:27mmHg

PO2:44.2mmHg

如圖1

嚴(yán)密觀察病情變化，記錄24h出入水量1

呼吸機(jī)應(yīng)用1

煩躁低氧時(shí)，咪達(dá)唑侖、地西泮鎮(zhèn)靜1

留置深靜脈管，監(jiān)測(cè)CVP。1抗感染，保肝、強(qiáng)心利尿，營(yíng)養(yǎng)支持后，腹部傷口二次縫合。治療措施轉(zhuǎn)歸1

第13

天，心率下降至95

次/

分，

R:32

次/

分，血壓

穩(wěn)定，

SPO2:98%

，F(xiàn)iO2

：60%

，Peep降至1

0

cmH2

o1

第14天，腹部傷口愈合良好。1第1

6

天，生命體征繼續(xù)好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)抗感染治療后，無(wú)發(fā)熱，患者平靜。

Peep

：8cmH2o

，

FiO2

：

45%，

SPO2:98%1

第19

天，給予停機(jī)、吸氧24h后血?dú)猓?/p>

PH

：7.538

，PCO2

：2

6

.

1

mmHg

，Po2

:

1

8

8

.

6

mmHg,

R:

2

0

次/

分，拔除氣管插管。1

第18

天，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)R:22

次/分，血?dú)猓篜H：7.48

，PCO2

：26.8mmHg

，Po2:188.3mmHgPeep

：5cmH2O

，F(xiàn)io2

：40%。病情穩(wěn)定。1

第20

天，夾閉胸腔引流24h，病情平穩(wěn)，給予拔除。1

穩(wěn)定2天后轉(zhuǎn)出ICU。肺泡Ⅱ型細(xì)胞損傷、表面活性物質(zhì)缺失肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷血管壁通透性增加廣泛肺損傷、微循環(huán)障礙病理肺泡群萎陷肺泡水腫肺間質(zhì)水腫肺泡水腫低氧血癥呼吸窘迫氧彌散障礙肺內(nèi)分流增加肺順應(yīng)性減低目前尚無(wú)治療ALI/ARDS的特異方法，只能是根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)進(jìn)行針對(duì)性或支持治療。ARDS的治療一、原發(fā)病的治療二、機(jī)械通氣三、液體管理四、營(yíng)養(yǎng)和代謝支持五、臥位管理ARDS的治療1、無(wú)創(chuàng)通氣2、有創(chuàng)通氣人工氣道的建立經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療二、機(jī)械通氣通氣目標(biāo)保證基本組織氧合和通氣減少肺損傷肺保護(hù)性通氣策略高呼氣末正壓(PEEP)策略小潮氣量策略機(jī)械通氣的目標(biāo)和策略1

P

EP和潮氣量的調(diào)節(jié)在ARDS的機(jī)械通氣中占有最為重要的地位，與氧合和通氣效果具有直接的關(guān)系，兩者的調(diào)節(jié)應(yīng)相互兼顧。潮氣量設(shè)為4~7ml/kg，使平臺(tái)壓不超過(guò)30~35cmH2OPEEP：8~12cmH2O通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)1肺開(kāi)放是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于常規(guī)通氣的壓力或容量使得陷閉狀態(tài)的肺泡重新開(kāi)放，從而達(dá)到改善氧合，減輕肺損傷的目的肺開(kāi)放的基本原理1Open

the

Lung通過(guò)開(kāi)放肺手法(recruitment

maneuver)開(kāi)放陷閉的肺泡1Keep

the

Lung

Open設(shè)臵適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡在開(kāi)放狀態(tài)肺開(kāi)放的基本原理使萎陷的肺泡復(fù)張使肺泡內(nèi)壓增加促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成減少肺損傷肺泡過(guò)度擴(kuò)張致VILI的發(fā)生過(guò)高PEEP可能使心輸出量下降PEEP的生理意義保證灌注，限制液體，改善氧合。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合三、

液體管理1

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：速度濃度溫度靜脈高營(yíng)養(yǎng)四、營(yíng)養(yǎng)和代謝支持1

不同體位對(duì)呼吸生理的影響1

正常肺，仰臥位時(shí)，在背側(cè)區(qū)，肺泡大小大約是腹側(cè)區(qū)肺泡大小的1/3；1

當(dāng)轉(zhuǎn)換至俯臥位時(shí)，背側(cè)區(qū)充氣增加而腹側(cè)區(qū)減少，1

表明俯臥位時(shí)比仰臥位時(shí)區(qū)帶性肺充氣更加均勻。五、臥位的管理1

通氣血流改善，V/Q匹配1

背側(cè)肺泡的復(fù)張是從而使患者氧合改善。1

氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流1

心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫減少五、臥位的管理降低外壓1

俯臥位通氣的實(shí)施臨床實(shí)施1

常用肺復(fù)張手法1

血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定1

需使用大劑量升壓藥物維持，或心臟功能極差患者1

顱內(nèi)高壓1

脊柱損傷或嚴(yán)重胸外傷血液動(dòng)力學(xué)障礙肺大皰氣胸顱內(nèi)壓增高禁忌癥俯臥位通氣高PEEP11111

近期腹部手術(shù)或腹壓明顯增高者1

妊娠常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題一、低效型呼吸型態(tài)二、氣體交換受損三、心輸出量減少四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)六、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)七、潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)平衡紊亂八、焦慮1[相關(guān)因素]1

1、肺泡Ⅱ型細(xì)胞損傷。1

2

、疲乏或無(wú)力。1

[主要表現(xiàn)]1

1、呼吸困難。1

2、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋诞惓！Ｒ弧⒌托秃粑蛻B(tài)1

[護(hù)理措施]、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征。、遵醫(yī)囑給予高濃度氧氣吸入或使用呼氣末正壓呼吸(PEEP)，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋底兓{(diào)節(jié)

氧濃度。、給病人提供有利于呼吸的體位。、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓！㈩A(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞芑蛴煤粑鼨C(jī)輔助呼吸并做好搶救準(zhǔn)備。一、低效型呼吸型態(tài)1[相關(guān)因素]1與肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加有關(guān)。1

[主要表現(xiàn)]1

1

、病人意識(shí)狀態(tài)改變。2

、病人動(dòng)脈血?dú)夥治鲋伯惓！６怏w交換受損1

[護(hù)理措施]1

1

、協(xié)助翻身、拍背，每2h1

次，以促進(jìn)分泌物的排泄。11

2、必要時(shí)吸痰。11

3

、根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑二、氣體交換受損1[相關(guān)因素]1

正壓通氣使上下腔靜脈血的回心血量減少1

[主要表現(xiàn)]1

1、血壓下降、脈搏細(xì)速。1

2、尿量減少。1

3

、肢端皮膚冷、蒼白或紫紺。三、心輸出量減少1[護(hù)理措施]1

1

、使用PEEP時(shí)應(yīng)有足夠的有效循環(huán)血量。12

、PEEP壓力應(yīng)從低水平3

-

5

cmH2

O開(kāi)始，逐漸增加，以5

-

1

5

cmH2

O為宜。

(如圖)1

3

、密切觀察尿量的變化。4

、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。1

5

、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察用藥效果與副作用。1

6

、準(zhǔn)備好搶救用物和藥品。三、心輸出量減少1[相關(guān)因素]1

1、正壓通氣。1

2、肺的順應(yīng)性降低。1

[主要表現(xiàn)]1

1、皮下氣腫。1

2、胸廓對(duì)稱、氣管移位。1

3、胸片顯示有氣胸。四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷1[護(hù)理措施]1

1

、在使用PEEP時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)氣壓傷體征立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處治。12

、PEEP壓力應(yīng)從低水平3-5

cmH2

O開(kāi)始，逐漸增加，以5-15cmH2O為宜。1

3

、必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。1

4

、病情平穩(wěn)，逐漸降低PEEP值。四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷1

[相關(guān)因素]1

長(zhǎng)期臥床，不能活動(dòng)。

營(yíng)養(yǎng)狀況差。1

[主要表現(xiàn)]1

病人軀體受壓部位、骨隆突處皮膚易出現(xiàn)紅腫、破潰五、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)1

[護(hù)理措施]1

1

、制定翻身記錄單，協(xié)助病人翻身，每2

h1次，并記錄。12

、保持床單干燥、平整、清潔。必要時(shí)應(yīng)用氣墊床。1

3

、使用便盆時(shí)防止擦傷。1

4

、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。1

5

、做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥。五、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)1

[相關(guān)因素]1

1

、禁食。1

2、機(jī)體抵抗力降低。1

[主要表現(xiàn)]1

病人口腔粘膜發(fā)生潰瘍、感染六、有口腔粘膜改變危險(xiǎn)1

[護(hù)理措施]1

1

、檢查病人口腔粘膜的情況。12

、向病人及家屬講解引起口腔粘膜改變的危險(xiǎn)因素。1

3

、做好口腔護(hù)理。1

4

、提供溫度適宜的食物。根據(jù)病情選擇合適的漱口液。15

、禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以維持足夠的能量供應(yīng)，增加機(jī)體抵抗力。16

、對(duì)應(yīng)用抗生素時(shí)間較