糖尿病與大血管病變2型糖尿病的自然病程遺傳易感性環(huán)境因素Factors:營(yíng)養(yǎng)肥胖體力活動(dòng)削減IGT糖尿病2糖尿病發(fā)生并發(fā)癥殘廢死亡胰島素抵抗高胰島素血癥ˉHDL-C-TG動(dòng)脈粥樣硬化高血糖高血壓微血管病變失明腎衰冠心病截肢胰島素抵抗胰島素抵抗炎癥？炎癥？炎癥？糖尿病12型糖尿病發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中各種病理生理特別的演化

胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

Overdiabetes微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥NGT糖尿病發(fā)生ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000

糖尿病

消化系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病

全部其它緣由

2型糖尿病患者死亡緣由

心血管疾病

39.839.827.327.312.712.78.38.34.44.47.47.4惡性腫瘤N=7148,10-yrfollow-up(1986-1995)

VeronaDiabetesStudy;DeMarcoetal.DiabetesCare,1999,22:756.UKPDS中慢性并發(fā)癥的累計(jì)發(fā)病率051015202530微血管大血管Percent胰島素抵抗與細(xì)胞功能胰島素敏感性胰島素分泌大血管并發(fā)癥發(fā)生率30%50%50%

50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%2型糖尿病(T2D)糖耐量低減(IGT)

血糖代謝受損

正常糖代謝

大血管并發(fā)癥是致T2D死亡的主要緣由，必須早期預(yù)防；且僅僅降低血糖是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠！，必須同時(shí)掌握心血管病危險(xiǎn)因素LeslieRDG等，《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》；1997；第22章；P131~156確診2型糖尿病時(shí)，大血管并發(fā)癥發(fā)生情況

心臟病-34%高血壓-65%外周血管疾病-37%腦卒中-38%UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病周?chē)懿∽冎酗L(fēng)足高血壓吸煙凝血功能障礙血脂特別炎癥高血糖2型糖尿病的動(dòng)脈粥樣硬化

胰島素抵抗高血糖肥胖高血壓血脂異常血栓形成異常糖尿病大血管并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病患者容易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化;冠心病、腦血管及周?chē)懿〔∽儯ｋU(xiǎn)性大大增加;這些血管并發(fā)癥發(fā)生早、進(jìn)展快、范圍廣;是糖尿病人致死和致殘的主要緣由。冠心病冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人的2－3倍；患者發(fā)生左心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高；動(dòng)脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛預(yù)后更差；在男性，增加3－4倍，在女性，增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。心血管病變是糖尿病死亡的緣由

(NHANESI,1971-1993;DiabetesCare21:1138,1998)

男性女性01020304050607080全部CVD心臟腦血管

外周血管病變%2型DM患者

死于心臟病的危險(xiǎn)增加2－3倍WhitehallStudy

(10,086men)HelsinkiStudy

(655men)無(wú)糖尿病者

糖尿病患者死于冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)度ParisStudy

(6,908men)43.532.521.510.50BalkauB&Eschw?geE.Diabetes,ObesityandMetabolism1999;1:S23–S31.2型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗發(fā)生率7年心肌梗死亡發(fā)生率3.5%18.8%20.2%45.0%P<0.001P<0.001Non-DiabeticDiabeticn=1304n=69n=890n=169NEJM339:229-234,1998胰島素抵抗和冠狀動(dòng)脈疾病

嚴(yán)重度的相關(guān)性胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝下降(胰島素抵抗)與狹窄冠脈數(shù)相關(guān)（動(dòng)脈粥樣硬化）13位體重、血壓正常的健康個(gè)體用血管成形術(shù)記錄的冠脈病變

(CAD),10位年齡和體重相匹配的對(duì)照者01020304050600123

狹窄冠脈數(shù)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝(mol/kgFFM/min)(r=0.480,P<0.05)AdaptedfromBressleretal.Insulinresistanceandcoronaryarterydisease.Diabetologia.1996;39:1345-1350,withpermission.

1996bySpringer-Verlag單純糖尿病患者和單純冠心病患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)相同ManypatientswithdiabeteswillnotsurvivetheirfirstMIMortalityFollowingFirstMIinPeople

withandwithoutDiabetesMI=myocardialinfarction*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Timepost-firstMIMortalityrate(%)WithdiabetesWithoutdiabetes0102030405044%*33%37%*20%MenWomen1Year,hospitalizedandnonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743糖尿病可以使并存的急性心肌梗死住院率、合并癥和死亡危險(xiǎn)均增加

PeoplewithDiabetesHaveMIRiskLevelsComparabletoPeoplewithPriorMIAdaptedfromHaffnerSMetalNEnglJMed1998;339:229-234.20%19%0510152025Diabetes(nopriorMI)(n=890)PriorMI(nodiabetes)(n=690)Incidenceoffatal

ornonfatalMI(%)PatienttypePatientswithdiabeteswithoutpreviousMIhaveashighofariskofMIasnondiabeticpatientswithpreviousMI.ThesedataprovidearationalefortreatingcardiovascularriskfactorsindiabeticpatientsasaggressivelyasinnondiabeticpatientswithpriorMI.ATPIII(2001)將糖尿病視為CHD等危癥.糖尿病合并冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變比非糖尿病冠心病更嚴(yán)重

病變部位：DM+CAD易受累的冠脈雖然與NDM+CAD相像(左前降支、右冠狀動(dòng)脈、左回旋支及左主干)，但左回旋支和右冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率明顯高于后者。病變范圍：DM+CAD冠脈受累病變范圍廣，>50%消滅多血管病變，雙支、三支血管病變發(fā)生率明顯高于NDM+CAD,病變的管腔狹窄或閉塞常彌漫性。狹窄程度：DM+CAD的冠脈病變重，高度狹窄的比率在DM+CAD為74%,而NDM+CAD為55%（P<0.001）DM+CAD多為彌漫性嚴(yán)重狹窄，且嚴(yán)重程度與DM病程正相關(guān)。病變性質(zhì)：DM+CAD多為復(fù)合病變，其出血，潰瘍，栓塞和鈣化的程度均更嚴(yán)重。

明尼蘇達(dá)討論DM+CAD患者尸檢冠動(dòng)脈硬化總積分分組積分例數(shù)OR95%CI非糖尿病+非冠心病9.0±3.61181糖尿病+非冠心病10.6±3.41492.31.7-3.5非糖尿病+冠心病11.6±3.15823.12.5-3.9糖尿病+冠心病12.2±3.11444.63.0-7.1

*表中四個(gè)組間的冠動(dòng)脈硬化總積分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。*僅有糖尿病與僅有冠心病兩組OR之比為0.78(95%CI,0.52-1.16)，表明兩組總體冠動(dòng)脈硬化程度無(wú)顯著差異。-------------------GorayaTY,JACC.2002;5:946-953

胰島素抵抗和冠心病的關(guān)系

尿酸冠心病遺傳因素胰島素抵抗環(huán)境因素高胰島素血癥

PAI-1/

CRP

游離脂肪酸

低密度LDL糖耐量下降

甘油三酯

HDL膽固醇

血壓AdaptedfromReaven.PhysRev1995;75(3):66-79.代償性高胰島素血癥血脂代謝特別*高血壓葡萄糖耐量低減

PAI-1

tPA尿酸微血管病變心絞痛胰島素抵抗遺傳中心性肥胖運(yùn)動(dòng)量