小兒肺炎的防治

安陽市人民醫院兒科丁學星主任醫師11小兒肺炎的防治11定義肺炎是各種病原體和其他因素（如吸入、過敏等）等導致的肺實質和（或）肺間質的炎性病變主要臨床表現有發熱、咳嗽、氣促和肺部固定的細濕啰音嚴重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經系統、循環系統和消化系統等出現相應的臨床表現

22定義肺炎是各種病原體和其他因素（如吸入、過敏等）等導致的肺實概述兒科住院：肺炎占25%~65%好發季節：四季均發，尤見于寒冷季或季節變換之際好發年齡：嬰幼兒期33嬰幼兒時期容易發生肺炎是由于呼吸系統解剖生理上的特點，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運動差，肺彈力組織發育差，血管豐富易于充血，間質發育旺盛，肺泡數少，肺含氣少等，加之此年齡階段免疫學發育亦不完善，使得嬰幼兒不僅容易發生肺炎，并且一旦發生大多比較嚴重。

概述兒科住院：肺炎占25%~65%33嬰幼兒時期容易發生肺炎分類病理分類病因分類病程分類病情分類44分類病理分類44病理分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質性肺炎55病理分類支氣管肺炎55病理分類66病理分類66病理分類77病理分類77病理分類88病理分類88病因分類感染性肺炎細菌性：肺鏈、鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌等病毒性：RSV、Adv、流感v、副流感等支原體：人肺炎支原體原蟲體：卡氏肺囊蟲（真菌）真菌性：隱球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等非感染性肺炎99病因分類感染性肺炎99病因分類特點病毒病原：占有重要地位，尤其在起始階段細菌病原：在發展中國家非常重要，常見細菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和卡它莫拉菌非典型微生物：近年來呈增加趨勢混合感染：兒童社區獲得性肺炎混合感染率為8%～40%，年齡越小，混合感染的幾率越高

1010病因分類特點病毒病原：占有重要地位，尤其在起始階段1010病因分類特點出生～生后20d

B族鏈球菌、G-

腸道細菌、巨細胞病毒3周～3個月

沙眼衣原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳博德特菌屬金黃色葡萄球菌屬4個月～5歲呼吸道病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬、肺炎支原體、肺炎衣原體5～青少年

肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌1111病因分類特點出生～生后20d1111病程分類遷延1-3月急性<1月慢性>3月1212病程分類遷延1-3月1212病情分類輕：無呼吸衰竭或其他系統受累輕，無中毒征重：出現呼吸衰竭或其他系統受累，中毒征1313病情分類輕：無呼吸衰竭或其他系統受累輕，無中毒征131其他命名社區獲得性肺炎是指原本健康的兒童在醫院外或住院48小時內發生的感染性肺炎醫院獲得性肺炎住院48小時后發生的肺炎典型肺炎各種細菌性肺炎非典型肺炎病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、冠狀病毒、禽流感病毒不明原因肺炎1414其他命名社區獲得性肺炎典型肺炎1414臨床表現一般癥狀發病前可先有輕度的上呼吸道感染數日。早期體溫多在38～39℃，亦可高達40℃左右，大多為馳型或規則發熱。弱小嬰兒大多起病遲緩，發熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯。常見拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。1515臨床表現1515臨床表現呼吸系統的癥狀：咳嗽及咽部痰聲，一般早期就很明顯。呼吸增快，每分鐘可達40～80次，使呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右。常見呼吸困難，嚴重者呼氣時有呻吟聲，鼻翼扇動、三凹征、口周青紫。有些患兒頭向后仰，以使呼吸通暢。若患兒被動地向前屈頸時，抵抗很明顯。這種現象應和頸肌強直區別。1616臨床表現1616臨床表現呼吸系統的癥狀及體征胸部體征早期常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減低。以后可聽到中、粗濕啰音，有輕微的叩診濁音。數天后，可聞細濕啰音或捻發音。病灶融事擴大時，可聽到管狀呼吸音，并有叩診濁音。如果發現一側肺有叩診實音或/和呼吸音消失，則應考慮有無合并胸腔積液或膿胸。1717臨床表現1717臨床表現WHO推薦：呼吸頻率超過以下標準要考慮肺炎

<2月>60次/分

2～12月>50次/分

>12月>40次/分1818臨床表現WHO推薦：呼吸頻率超過以下標準要考慮肺炎1818臨床表現其他系統的癥狀和體征消化道癥狀：嬰幼兒患肺炎時，常伴發嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。嘔吐常發生在強烈的咳嗽之后。腹脹嚴重時致膈肌上升，壓迫胸部，更加重呼吸困難。有時下葉肺炎可引起急性腹痛，應與腹部外科痢疾鑒別。1919臨床表現1919臨床表現其他系統的癥狀和體征循環系統癥狀：較重肺炎患兒可出現脈搏加速，每分鐘160～200次/分或以上，與體溫升高和呼吸困難不相稱，肝臟顯著增大或在短時間內加大，面色蒼白，唇發紺，或顏面、四肢浮腫，尿少，則為充血性心力衰竭的征象。有時四肢發涼、口周灰白、脈搏微弱，則為末梢循環衰竭。2020臨床表現2020臨床表現其他系統的癥狀和體征神經系統癥狀：常見煩躁不安、嗜睡、或兩者交替出現。幼嬰易發生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致。如驚厥之同時有明顯嗜睡或煩躁，和持續性昏迷，甚至發生強直性肌痙攣、偏癱或其他腦征，則可能并發中樞神經系統病變如腦膜腦炎、中毒性或缺氧性腦病。2121臨床表現2121臨床表現其他系統的癥狀和體征：抗利尿激素異常分泌綜合征DIC。2222臨床表現2222并發癥膿胸膿氣胸肺大皰其他：敗血癥、腦膜炎、肺不張，支氣管擴張等2323并發癥膿胸2323并發癥2424并發癥2424并發癥2525并發癥2525實驗室檢查血常規：白細胞總數及中性比例急相期蛋白：CRP、PCT細菌學檢查：細菌培養和涂片，對流免疫電泳法測抗原和抗體病毒學檢查：病毒分離，雙份血清測抗體，快速抗原檢測，PCR肺炎支原體：補體結合抗體檢測，冷凝集試驗2626實驗室檢查血常規：白細胞總數及中性比例2626病原學檢查痰標本、鼻咽拭子等分泌物培養血培養肺穿刺：公認的CAP病原學檢查的金標準纖維支氣管鏡采取灌洗液培養經氣管抽吸分泌物血清、唾液、尿和糞便標本免疫學測定抗原檢測方法有：間接免疫熒光、免疫酶和放射免疫法等血清抗體檢測有：免疫熒光實驗、酶聯免疫吸附試驗、補體結合抗體檢測等使用PCR或PCR結合核酸雜交技術進行基因檢測

2727病原學檢查痰標本、鼻咽拭子等分泌物培養血清、唾液、尿和糞便標胸片改變2828早期肺紋理增強，透亮度降低之后兩肺下野中內帶出現點狀和斑片狀影，可融合可有肺氣腫、肺不張胸片改變2828早期肺紋理增強，透亮度降低診斷癥狀發熱咳嗽氣促細濕羅音胸片改變嚴重度評估并發癥病原診斷2929診斷癥狀嚴重度評估2929鑒別診斷支氣管炎肺結核支氣管異物支氣管哮喘各型肺炎鑒別3030鑒別診斷支氣管炎3030治療一般和對癥治療抗病原微生物治療激素的應用并發癥治療3131三分治療、七分護理治療一般和對癥治療3131三分治療、七分護理一般治療和對癥治療一般療法：室溫、濕度、飲食輸液:4:1液，<5ml/(Kg·h)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入氧療：鼻前庭（0.5～1L/min<40%）；面罩（2～4L/min）、頭罩(5L/min）對癥：降溫；鎮靜；止咳、化痰、平喘劑3232一般治療和對癥治療一般療法：室溫、濕度、飲食3232抗病原微生物治療選藥原則：

-先送細菌培養、根據臨床經驗選藥

-根據培養結果調整敏感藥物

-早期用藥，聯合用藥，足劑量、足療程

-選擇呼吸道濃度高藥物，重癥靜脈用藥3月以下或5歲以上，首選大環內酯類4月～5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢霉素考慮金葡菌，選苯唑青霉素或萬古霉素考慮細菌合并MP/CP，可聯合應用3333抗病原微生物治療選藥原則：

-先送細菌培養、根據臨床經驗選藥抗病原微生物治療療程熱退且平穩、全身癥狀明顯改善后5～7天、呼吸道癥狀部分改善后3～5天肺炎鏈球菌肺炎療程7～10天葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周停藥，一般總療程≥6周支原體肺炎平均14～21天3434抗病原微生物治療療程3434皮質激素嚴重喘憋或呼吸衰竭感染中毒性休克腦水腫胸膜炎短期使用激素3～