2014年上半年醫院感染存在問題反饋與分析1精選ppt一、院感辦主要開展工作二、手衛生要求及存在的問題三、多重耐藥菌防控中存在的問題四、安全注射的要求及存在的問題五、質控考核中常出現的問題六、手術相關感染防控中存在的問題七、醫療廢物管理中存在的問題2精選ppt耳朵大、鼻子尖、眼珠突、嘴巴寬、手臂粗、腳細小3精選ppt

一、院感辦主要開展工作

1.院感管理委員會；院感質控員會議；應急預案演練；院感文件、科室計劃和總結；參與新建及改擴建布局流程的審核；傳染病、突發事件院感相關應急工作;院感簡報;2.細菌學監測（手、空氣、診療用品、物體表面、使用中消毒液、腔鏡）的計劃、匯總、分析及反饋；

3.全面綜合性監測（體溫﹥38℃）、目標性監測（三管及剖宮產手術部位感染）及現患率調查；手術風險評估；

4.科研項目（職業暴露）；科研項目（降鈣素原）

4精選ppt5.每月根據質控考核評分標準對全院各臨床、醫技科室進行質控考核，并落實、評價持續改進；6.對全院各科室醫護人員手衛生依從性、正確率進行督查并匯總、分析；7.多重耐藥菌防控督導；8.醫療廢物分類、污水監測督查；9.消毒藥械、一次性診療用品資質核查；10.紫外線燈管強度檢測；11.院感相關培訓12.院感數據匯總、上報。5精選ppt二、手衛生情況1.設施基本齊全，但個別科室洗手液中摻水（稀釋）,干手紙未及時更換或更換后不開封,免洗速干手消毒劑（含醇類）應啟用后30天內用完；2.手衛生依從性落實不到位，未嚴格執行“兩前三后”：

接觸病人前后摘除手套后進行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后

另外：從病人臟的身體部位到干凈的身體部位直接接觸接近病人周圍物品后3.手衛生正確率有待提高（要求各部門90%以上）職能部門衛生洗手正確率需提高，外科洗手正確率需要加強6精選ppt衛計委“醫院感染防控國家主體行動計劃——清潔的手，呵護健康（2014年-2017年）

手衛生是國際公認的能夠有效減少醫療機構病原微生物傳播，降低醫院感染和醫源性感染風險的主要措施。量化指標：1.手衛生培訓覆蓋率100%2.手衛生知曉率≧90%3.手衛生設施配置率≧75%、重點部門手衛生設施配置率≧100%4.手衛生依從性≧60%，手衛生正確率≧90%

手衛生是最有效、最簡便、最經濟的防控醫院感染的措施之一，請認真落實手衛生。7精選ppt內外夾弓大立腕七步洗手法自創七字口訣：內、外、夾、弓、大、立、腕8精選ppt9精選ppt三、多重耐藥菌防控中存在的問題1.臨床科室應對高危人群進行篩查，及時送檢相應病原學標本(有樣必采)，并追蹤檢驗結果，及時發現?早期診斷多重耐藥菌感染患者?目前標本送檢率偏低、標本質量有待提高；

2.臨床科室主管醫生在得知多重耐藥菌感染信息后應立即開下達隔離醫囑，采取相應消毒隔離防護措施。目前有未開隔離醫囑、措施落實有待加強。3、細菌室第一時間電話通知相應科室并有記錄；在下一季度第一個月10日前匯總、分析上一季度耐藥菌趨勢、不同病原菌的構成比等，并由網管科將耐藥菌信息掛院內網，便于各臨床科室醫務人員及時掌握耐藥菌趨勢。目前，有未落實情況。10精選ppt4.藥劑科根據細菌室提供的數據，每季度對各科室產生耐藥進行預警，對落實情況體現持續改進；5.護理部應將多重耐藥菌消毒隔離制度的落實納入護理質量考核內容，這也是評審中要求的；6.院感辦及時到科室督導落實情況。

以上是等級醫院評審中的核心條款，體現多部門協作，還需要各部門更好地協作與配合，才能將多重耐藥菌防控工作做實、做出成效來。11精選ppt多重耐藥菌控制措施落實情況督查表

病區床號

病人姓名

標本種類

該病人攜帶的多重耐藥菌種類：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐萬古霉素腸球菌）□產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌□耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(CRE)□耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB)□多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌隔離措施落實情況：1、隔離醫囑：有□無□2、在病歷卡上標貼藍色接觸隔離標識：有□無□3、在病人床邊掛藍色接觸隔離標識：有□無□4、病人床邊備快速手消劑：有□無□5、病人床邊黃色垃圾袋：有□無□6、病人床邊備隔離衣：有□無□暫時不需要□7、可復用的醫療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒：有□無□部分有□8、該病人周圍物品、環境和醫療器械，每天清潔消毒：有□無□9、對病人及家屬宣教：有□無□10、轉診患者之前通知接診科室：有□無□11、接觸該病人或其環境前后進行手衛生：有□無□督查評價：措施到位□需要完善□有待加強□科室簽名

督查者

督查日期

12精選ppt四、安全注射的要求衛計委“醫院感染防控國家主體行動計劃——行動起來，讓注射更安全（2014年-2017年）安全注射是保障患者安全和醫務人員職業安全的基本路徑和根本保障之一。量化指標：1.安全注射培訓覆蓋率100%；安全知識知曉率≧95%2.醫務人員安全注射操作正確率≧90%3.醫療機構注射時規范使用一次性注射器100%4.對注射使用后產生的醫療廢物規范化管理率100%5.醫務人員注射相關銳器傷發生率較基線下降≧20%13精選ppt五、質控考核中常出現的問題1.各科室院感質控小組應落實其職責，每月組織本科室醫護人員醫院感染病例討論或（和）院感知識學習一次；手衛生依從性隨機查看3人次/月；院感質控檢查一次，對存在問題有分析、整改及整改后效果評價；2.醫院感染漏報率情況嚴重，抽查運行病歷380份，漏報5例。如懷疑是醫院感染的病例應立即電腦上報院感辦，不必等待培養結果，如果培養結果陰性也不能說明不是醫院感染，院感辦24小時內審核，所以錯報沒關系，一定不要漏報；14精選ppt醫院感染漏報魚骨圖分析15精選ppt3.明確消毒物品（如引流瓶）有效期半個月；免洗速干手消毒劑開瓶后30天內有效；

4.物體表面的清潔與消毒：注意消毒液的配置，需及時更換、并有效期內使用；儀器設備應使用消毒濕巾擦拭消毒5.患者出院、轉出、死亡后必須對環境物體表面實施終末清潔和終末消毒。6.清潔用具（拖把頭或拖把、抹布）普通病房每兩間更換（約25平方米）；接觸隔離患者的病室應一用一更換；所有用后潔具必須清潔和消毒，預防交叉感染。16精選ppt7.佩戴口罩的注意事項：要讓口罩緊貼面部，口罩有顏色的一面朝外，系緊固定口罩的繩子，使口罩緊貼面部，并完全覆蓋口鼻和下巴，把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側按緊使口罩緊貼面部。8.加強治療室冰箱的管理，食物不得放入，也不得：9.應密閉運送標本，標本轉運箱應每日清潔，不能是這樣的：17精選ppt六、手術相關感染防控中存在的問題1.各通道門及各手術間門均需常閉狀態；2.個別醫生穿戴手術室衣帽外出后不更換衣褲即返回手術間今后在手術區域外不得穿戴手術室墨綠色衣褲及花布帽3.外科洗手時間不夠、干手不規范；4.在手術室清洗、滅菌的精細手術器械的流程需進一步完善，以保證滅菌質量；5.手術間參觀人員較多，無法保證手術間空氣質量；6.其他環節……

院感辦已在8月25日下午召開手術風險評估小組會議，運用頭腦風暴法，共同查找手術各環節的風險點，結合運用PDCA的管理模式進行評估、分析、反饋、整改。18精選ppt七、醫療廢物管理中存在的問題1.污物電梯使用時間已明確，原則上各類人員不得乘坐；因第二住院部西樓在連廊位置，為方便患者通行，保證醫療安全，現每天上午9:10～15:00及下午16:30該電梯清潔消毒后，允許各類人員通行。但運行近一個月來，發現醫療廢物收集人員已有4次未在9點前完成醫療廢物轉運工作，希望物業科加強管理,無論生活垃圾和醫療廢物均在指定時間內完成運送工作。19精選ppt2.各科室醫療廢物分類、封口、標識還需再規范，尤其是銳器不得混入醫療廢物袋內；銳器盒3/4時應扣閉，不得重復使用；3.醫療廢物應密閉轉運；4.醫療廢物袋不得放置于電梯或走廊地面；5.轉運車及轉運箱每日清運后應清潔消毒備用。20精選ppt醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范“全球患者安全聯盟”提出清潔的醫院要達到5個清潔：1、清潔的雙手;2、清潔的操作過程；3、清潔的產品；4、清潔的環境；5、清潔的醫療設備；這些均是醫院感染的重要環節。21精選ppt

有研究發現：

患者周圍環境表面和床單元檢出的菌株與感染患者屬同一克隆株，尤其