呼吸支持技術

呼吸支持技術呼吸及支持技術

?氧氣療法

?無創呼吸支持（無創機械通氣）

?有創呼吸支持（有創機械通氣）2023年9月2日2呼吸及支持技術2023年8月3日2大多數需要重癥監護治療的病人存在呼吸衰竭，呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血壓癥伴或不伴高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征，其臨床表現缺乏特異性，明確診斷有賴于動脈血分折，在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg時，伴或不伴CO2分壓（paco2）>50mmHg時，并排除心內解剖分流和原發于排出量降低等致低氧因素可診為呼吸衰竭。2023年9月2日3概述

大多數需要重癥監護治療的病人存在呼吸衰竭，呼吸衰竭是指各種原呼吸衰竭是內科常見的臨床綜合征和危重癥，是許多疾病，尤其是肺胸疾病發展至嚴重階段的結果，文獻報道病死率10％～60%，病死率高低與能否早期診斷、合理治療有密切的關系。近年來，由于對呼吸衰竭病理生理認識的深化，機械通氣技術的不斷完善和改進，對呼吸衰竭的治療取得了顯著的療效。呼吸衰竭的病人需要呼吸支持，根據不同情況需要某種類型的呼吸支持，呼吸支持技術包括：1、氧氣療法，2、無創機械通氣，3、有創機械通氣。

2023年9月2日4概述呼吸衰竭是內科常見的臨床綜合征和危重癥，是許多疾病，尤其是肺（一）氧氣療法（oxygentherapy）定義通氣增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態的治療方法即為氧氣療法（簡稱氧療），合理的氧療使體內可利用氧明顯增加，并可減少呼吸做功，降低缺氧性肺動脈高壓。2023年9月2日5一.呼吸支持技術（一）氧氣療法（oxygentherapy）2023年8月適應證一般而言，只要PaO2低于正常即可氧療，但在實踐中往往未取更嚴格的標準。對于成年患者，特別是慢性呼吸衰竭患者PaO2

<60mmHg時是比較公認的氧療指證。（1）不伴CO2潴留的低氧血癥，此時患者的主要問題為氧合功能障礙，而通氣功能基本正常，可予較高濃度吸氧（FiO2≥35％），使PaO2提高到60mmHg或SaO2達90％以上。（2）伴明顯CO2潴留的低氧血癥，對低氧血癥伴有明顯CO2潴留者，應予低濃度持續吸氧（Fi02<35％），控制PaO2于60mmHg或SaO2于90％或略高。2023年9月2日6（一）氧氣療法（oxygentherapy）適應證2023年8月3日6（一）氧氣療法（oxygenth鼻導管或鼻塞給氧主要優點為簡單、方便；不影響患者咳痰進食。缺點為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時對局部粘膜刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧濃度與氧流量的關系，吸入氧濃度（FiO2%）=21+4×氧流量（L/min）

2023年9月2日7吸氧裝置及氧療方法鼻導管或鼻塞給氧2023年8月3日7吸氧裝置及氧療方法面罩給氧：簡易開放面罩面罩兩側有氣孔，呼出氣可經氣孔排出，當氧濃度大于4L/min時不會產生重復呼吸，增大氧流量最高氧濃度可達50％～60％，此種面罩封閉不好，吸氧濃度不穩定，影響患者進食和咳嗽，面罩易移位和脫落。2023年9月2日8吸氧裝置及氧療方法面罩給氧：2023年8月3日8吸氧裝置及氧療方法面罩給氧：空氣稀釋面罩（即Venturi—文丘里面罩）即氧氣通過狹窄的孔道進入面罩時，在噴射氣流的周圍產生負壓，攜帶一定量的空氣從面罩側面開口處或噴射器開口處進入。隨著氧流量增加，進入空氣量也相應增加，使空氣與氧氣混合后可保持固定比例，可以調節面罩空氣進入口徑大小改變空氣與氧的比例，比例的大小決定吸入氧濃度的高低，是一種能控制氧濃度的面罩）。常用氧濃度有24%、26%、28%、30%、35%和40%等。由于噴射入面罩的氣流量大，不斷沖洗面罩以排出CO2，基本上無重復呼吸，保證每次呼吸周期吸入的都是新鮮混合氣體。2023年9月2日9吸氧裝置及氧療方法面罩給氧：2023年8月3日9吸氧裝置及氧療方法2023年9月2日10文丘里面罩

2023年8月3日10文丘里面罩

其優點是吸氧濃度不受患者通氣多少的影響，吸氧濃度相當穩定，可提供24％～50％不同濃度的氧。其缺點是濕化不充分，耗氧多，最近國外已有高溫濕化的空氣稀釋面罩應用。2023年9月2日11其優點是吸氧濃度不受患者通氣多少的影響，吸氧濃度相當穩定，可經氣管插管或氣管切開給氧，也是臨床常用的給氧途徑。其氧療效果好，有利于呼吸道分泌物的排除、保持呼吸道通暢。主要適用于肺部感染嚴重、呼吸道分泌物多或粘稠不易排出的患者；也可用于昏迷或意識障礙不能主動排痰的患者。其最大的缺點是對病人損傷大。2023年9月2日12經氣管給氧經氣管插管或氣管切開給氧，也是臨床常用的給氧途徑。其氧療效果高壓氧療主要增加溶解于血液中的氧分壓，對一氧化碳中毒患者有特殊療效，一般不適用于慢性呼吸衰竭。2023年9月2日13吸氧裝置及氧療方法高壓氧療2023年8月3日13吸氧裝置及氧療方法機械通氣氧療此種情況下吸氧濃度較易控制，通過性能良好的空—氧混合器可提供21%--100%任意濃度的吸入氧。2023年9月2日14吸氧裝置及氧療方法機械通氣氧療2023年8月3日14吸氧裝置及氧療方法高頻噴射通氣（HFJV）：呼吸頻率（RR）60～120pbm，氧氣驅動壓0.8～1.5kg/cm2，這對單純性缺氧療效較好。2023年9月2日15吸氧裝置及氧療方法高頻噴射通氣（HFJV）：2023年8月3日15吸氧裝置及氧家庭氧療：如COPD等需長期氧療的患者在家庭內進行，對降低肺動脈壓力，提高生活質量，延長生存期，降低醫療費用等方面均有意義，家庭氧療的設備:液態及氧濃縮器。2023年9月2日16吸氧裝置及氧療方法家庭氧療：2023年8月3日16吸氧裝置及氧療方法注意事項：（1）避免長時間高濃度吸氧（FiO2>0.5）防止中毒；（2）注意吸入氣體的濕化，以免呼吸道干燥；（3）預防交叉感染，吸氧裝置需定期消毒；（4）注意防火。2023年9月2日17氧氣療法（oxygentherapy）注意事項：2023年8月3日17氧氣療法（oxygenth二氧化碳潴留吸收性肺不張氧中毒2023年9月2日18氧療的不良反應二氧化碳潴留2023年8月3日18氧療的不良反應COPD合并呼吸衰竭的患者，由于長期PaCO2升高，呼吸中樞對二氧化碳刺激的敏感性降低。呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈竇和主動脈體的化學感受器的刺激作用，高濃度氧的吸入，使PaO2升高，失去對外周化學感受器的刺激作用，患者呼吸受到抑制，進一步加重二氧化碳潴留。對這類患者應嚴格低流量持續長期給氧。2023年9月2日19氧療的不良反應--二氧化碳潴留COPD合并呼吸衰竭的患者，由于長期2023年8月3日19氧正常人呼吸空氣時，肺內含有大量不被血液吸收的氮氣，肺泡內的氧被吸收后留下氮氣以維持肺泡不致萎陷。當吸入高濃度的氧后，肺泡內的氮氣被氧稀釋，肺泡內氧分壓升高。當呼吸道不完全阻塞時，在吸入較高濃度氧后，局部肺泡內的氧被吸收后，易出現肺泡萎陷發生肺不張。預防措施主要包括：FiO2盡量小于60%；應用機械通氣可適當加用PEEP；鼓勵患者排痰，保持呼吸道通暢。2023年9月2日20氧療的不良反應--吸收性肺不張正常人呼吸空氣時，肺內含有大量不被血液吸收的氮氣，肺泡內的氧氧中毒是氧療最主要的毒副作用，是指在常壓下較長時間吸入高濃度氧（＞60%）或在高壓下（＞1個大氣壓）呼吸100%氧所引起的一系列中毒反應的總稱。這些中毒反應隨著FiO2升高和持續時間的延長而增加。2023年9月2日21氧療的不良反應--氧中毒氧中毒是氧療最主要的毒副作用，是指在常壓下較長時間吸入高濃度目前認為氧中毒的機制主要與氧自由基對機體的損害有關。正常情況下，彌散到細胞內的氧分子大部分被還原成水，另外，約有2%的氧分子在還原過程中形成氧自由基。這些氧自由基可引起機體的氧化反應，造成生物膜嚴重損傷。細胞線粒體膜受損后不能進行正常的氧化磷酸化過程，導致三羧酸循環障礙，細胞呼吸功能喪失。正常情況下氧化和抗氧化系統保持動態平衡，所以不造成組織損傷。當長時間吸入高濃度氧后，氧自由基生成速度加快，超過了組織抗氧化系統的清除能力，從而造成組織細胞損傷，其損傷程度與吸入氧濃度和持續時間有關。2023年9月2日22氧中毒的機制目前認為氧中毒的機制主要與氧自由基對機體的損害有關。正常情況肺部：出現急性氣管、支氣管炎、急性肺損傷乃至ARDS。表現為胸痛、咳嗽、極度呼吸困難，即使高濃度吸氧也不能緩解，并伴有發紺、面色潮紅、PaO2下降等癥狀。中樞神經系統：主要表現為口唇、肌肉抽搐、驚厥、癲癇樣發作、出汗等。眼部：晶狀體纖維增生、血管阻塞、視網膜成纖維細胞浸潤，最后可能導致失明。2023年9月2日23氧中毒的臨床表現肺部：出現急性氣管、支氣管炎、急性肺損傷乃至ARDS。表現為一般來說，在常壓下FiO2小于50%即使長期氧療也是安全的。如吸入高濃度氧應盡早使用機械通氣并加用PEEP治療，盡量減低FiO2。FiO2大于90%時，只限于短時間急救時吸入，如心肺復蘇過程中，最長時間不應超過12~24小時。故在氧療中應注意，控制吸入氧濃度和吸氧時間，務求FiO2不超過50%，PaO2能達到60mmHg即可認為滿意。臨床中進行無創氧療時FiO2很難超過60%~80%，因此在常規氧療時（如經鼻或面罩氧療時）不必擔心會發生氧中毒。2023年9月2日24氧中毒防治一般來說，在常壓下FiO2小于50%即使長期氧療也是安全的。無創通氣（non-invasiveVentilation,NIV）無創通氣是指不需要氣管插管的通氣支持。長期以來，在治療呼吸衰竭時經氣管插管或氣管切開連接呼吸機一直是機械通氣治療的首選途徑，無創通氣并未受到重視和發展。至20世紀70年代后期和80年代初期，隨著對有創通氣所帶來嚴重副作用認識的深入及傳感技術和人機連接界面材料的不斷改進，經面罩實施CPAP和間歇正壓通氣（IPPV）的應用才逐漸增多。特別是90年代以來，大規模的隨機對照臨床研究進一步證實了無創通氣的有效性和可依從性，認為無創通氣在各種急性呼吸衰竭的治療中占有重要位置，正在成為急性呼衰特別是COPD呼衰患者的一線治療方法。2023年9月2日25（二）無創機械通氣無創通氣（non-invasiveVentilation,適應證（1）以呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭，如輕—中度COPD高碳酸血癥。（2）心源性肺水腫。（3）對多種肺疾病的終末期患者，已無插管指征或患者拒絕插管治療時無創通氣也可起到一定的作用。

2023年9月2日26（二）無創機械通氣適應證2023年8月3日26（二）無創機械通氣適應證（4）對嚴重的肺感染和ARDS患者早期應用無創通氣可能改善氧合，避免發生嚴重的低氧血癥，為人工通氣的建立創造條件，但此類患者肺部病理生理改變嚴重而持久，最終都難于避免的建立人工氣道進行機械通氣，因此，無創通氣不做為嚴重肺感染和ARDS的推薦治療措施。（5）無創通氣還可用于重癥支氣管哮喘，拔管后的急性呼吸衰竭、手術后呼吸衰竭、創傷后呼衰、肺不張及肺部感染合并呼衰時的治療。2023年9月2日27（二）無創機械通氣適應證2023年8月3日27（二）無創機械通氣禁忌癥：（1）呼吸、心跳驟停者；（2）血流動力學不穩定（存在休克、嚴重的心律失常等）者；（3）需要保護氣道者（如呼吸道分泌物多，嚴重嘔吐有窒息危險及消化道出血）；

2023年9月2日28（二）無創機械通氣禁忌癥：2023年8月3日28（二）無創機械通氣禁忌癥：（4）嚴重腦病患者（應注意，神志障礙不是COPD高碳酸血癥呼衷的禁忌證）；（5）面部手術、創傷或畸形；（6）上氣道阻塞。2023年9月2日29（二）無創機械通氣禁忌癥：2023年8月3日29（二）無創機械通氣終止無創通氣的情況（1）因疼痛或不適而不能耐受面罩；（2）氣體交換無改善或呼吸困難加重；（3）呼吸道分泌物多需氣管插管引流分泌物或需保護氣道（如有急性消化道出血、嘔吐等）；

2023年9月2日30（二）無創機械通氣終止無創通氣的情況2023年8月3日30（二）無創機械通氣終止無創通氣的情況（4）血流動力學不穩定（低血壓、嚴重的室性心律失常）；（5）實施無創通氣30分鐘后神志狀況無改善或因缺氧煩燥不安者。2023年9月2日31（二）無創機械通氣終止無創通氣的情況2023年8月3日31（二）無創機械通氣無創通氣的優點和缺點

優點缺點避免了插管的并發癥面部受壓、皮膚壞死面部創傷面罩漏氣需要鎮靜劑有誤吸危險呼吸機相關肺炎可引起腹脹痛苦不適連接脫落后導致低氧血癥或C02潴留聲帶功能完好一般缺少完整的監測裝置說話有時病人難以接受咳嗽進食

2023年9月2日32無創通氣的優點和缺點優點缺點避免了插管的并發癥面部受壓、皮2023年9月2日33常用的無創呼吸機2023年8月3日33常用的無創呼吸機機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復有效通氣并改善氧合的支持手段。2023年9月2日34（三）有創機械通氣機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙時運用器械（主為治療原發病爭取時間，改善病人的預后改善通氣改善組織氧合盡量減少和防止肺損傷2023年9月2日35機械通氣的目的為治療原發病爭取時間，改善病人的預后2023年8月3日35機適應證（1）呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧各二氧化碳氣體交換障礙。（2）肺內巨大分流年造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸氧濃度。（3）在重大外科手術（如心、肺或上腹部手術）后，為了預防術后呼吸功能紊亂，需要進行預防性短暫呼吸機支持。2023年9月2日36（三）有創機械通氣適應證2023年8月3日36（三）有創機械通氣適應證（4）在某些情況下，可暫時用人工過渡通氣，以降低顱內壓，或在嚴重代謝性酸中毒時增加呼吸代償。（5）在某些神經肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產生有效自發呼吸，可應用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。2023年9月2日37（三）有創機械通氣適應證2023年8月3日37（三）有創機械通氣下述指標可做為呼吸機應用的標準：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續升高趨勢，或出現精神癥狀者。6.PaO2<正常值1/3。7.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時的氣道負壓）。10.肺內分流（QS/QT）>15%者

2023年9月2日38（三）有創機械通氣下述指標可做為呼吸機應用的標準：2023年8月3日38（三）禁忌證隨著技術的進步，目前似乎不存在絕對的禁忌證，只是某些特殊情況下需先行必要的處理才進行呼吸機治療，或者采用特殊的機械通氣方式，可視為相對禁忌證，常見需注意的病理情況包括：（1）已發生氣壓傷者，如氣胸、血氣胸、縱隔氣腫的患者接受正壓通氣治療，可導致張力性氣胸發生而危及生命，應屬通氣療法的禁忌證，但是如果先給予安放胸腔引流管，則可照常進行。2023年9月2日39（三）有創機械通氣禁忌證2023年8月3日39（三）有創機械通氣禁忌證（2）患肺大皰或多次發生自發性氣胸者，因正壓通氣可誘發嚴重的氣壓傷，一般不宜應用，但如果非常巨大肺大皰或壁較厚，當患者伴發嚴重缺氧和二氧化碳潴留而其它方法不能糾正，病情繼續惡化時，為解決患者的主要矛盾，仍可謹慎選用通氣療法，但需特別注意發生氣壓傷的危險，避免過高的氣道峰壓或平臺壓并隨時準備好應急措施。（3）在大量咯血或在重癥結核多出現播散等情況下，則慎重應用，有支氣管胸膜瘺時，可用高頻通氣。2023年9月2日40（三）有創機械通氣禁忌證2023年8月3日40（三）有創機械通氣禁忌證（4）對于存在嚴重低血流量和休克的患者，原則上應先予以糾正后才可應用通氣療法，但如病情危急，也可同時進行。（5）急性心肌梗塞時因增加心臟負荷不宜使用呼吸機。但當并發急性肺水腫，患者嚴重缺氧，應用正壓通氣并加用PEEP可使肺內滲出減少，通氣血流比例失調改善，從而提高氧合，改善心肌缺血情況。至于對心臟負荷的影響，也因為主要影響后負荷而不致加重急性左心衷。特別是在急性心肌梗塞并發心跳呼吸驟停的復蘇搶救中，通氣治療為復蘇成功的主要條件和有力保障。2023年9月2日41（三）有創機械通氣禁忌證2023年8月3日41（三）有創機械通氣常用通氣模式及參數：

a.控制通氣用于無自主呼吸或自主呼吸極微弱的患者;

b.輔助通氣模式用于有一定自主呼吸但尚不能滿足需要的患者。常用的通氣模式包括控制通氣（CMV）、輔助通氣（AMV）、輔助—控制通氣（A—CV）、同步間歇強制通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）、雙相氣道正壓（BIPAP）等2023年9月2日42（三）有創機械通氣常用通氣模式及參數：2023年8月3日42（三）有創機械通氣

--并發癥：

機械通氣的并發癥主要與正壓通氣和建立有創的人工氣道有關。呼吸機所致肺損傷：包括氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷。血流動力學影響：胸腔