?國家根本公共衛生效勞標準?〔2021版〕任小梅2021年10月2023/9/1居民健康檔案管理效勞23居民健康檔案根本概念

1、醫療衛生機構為城鄉居民提供醫療衛生效勞過程的標準記錄；2、以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素，3、滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的系統化信息資源為什么要建居民健康檔案

1、記錄一生：醫療衛生機構的醫生應該如實記錄居民每次接受醫療效勞和公共衛生效勞的情況。2、效勞一生：充分利用居民健康檔案，使健康檔案成為居民生命過程中連續記錄的綜合性、個體化的健康資料。3、管理一生：根據檔案中的動態信息，辨識存在的危險因素，及時發現健康問題，從而制定并調整干預方案或治療措施。4、受益一生：維護居民健康，提高居民健康水平和期望壽命。健康檔案效勞對象轄區內常住居民戶籍居民非戶籍居民城鄉居民健康檔案管理效勞內容1、個人根本信息：姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。2、健康體檢：一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價和危險因素控制等。3、重點人群健康管理記錄：包括國家根本公共衛生效勞工程要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。4、其他醫療衛生效勞管理記錄：上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。6城鄉居民健康檔案建立1、途徑：通過門診、入戶效勞〔調查〕、疾病篩查、健康體檢等多種方式建立紙質和電子檔案。2、接診：根據主要健康問題和效勞提供情況填寫。3、發放：居民健康檔案信息卡4、存放：所有記錄表單放入居民健康檔案統一存放。以戶建檔的要有檢索目錄易于調取檔案。7城鄉居民健康檔案使用

1、門診更新：已建檔居民復診時及時更新、補充相應接診記錄。包括更新電子健康檔案。2、入戶更新：入戶開展醫療衛生效勞時查閱檔案攜帶相應表單補充相應接診內容。包括更新電子健康檔案。3、轉診：需要的對象由接診醫生填寫轉診及會診記錄。4、歸檔：所有的效勞記錄統一匯總、及時歸檔包括信息表、體檢表、接診、轉診、會診記錄和重點人群管理效勞表。8三、效勞流程確定建檔對象流程圖

城鄉居民健康檔案管理效勞標準9三、效勞流程居民健康檔案管理流程圖城鄉居民健康檔案管理效勞標準10城鄉居民健康檔案管理要求1、建立健康檔案管理制度。2、明確檔案管理責任人。3、易于檢索，實行有效動態管理。4、注意保護居民隱私。城鄉居民健康檔案管理效勞要求5、標準：記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫標準、根底內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。真實性：居民對建檔的知曉情況---被建檔？內容是否真實---閉門造車？標準性：檔案格式工程是否符合標準--紙質、電子填寫內容是否有缺、漏項、錯項超過3項及以上為不標準12城鄉居民健康檔案管理效勞要求6、編碼:采用17位編碼制，村前加“1〞，居委前加“0〞。居民的身份證號作為身份識別碼。7、自愿:遵循自愿與引導相結合的原那么，注意保護隱私和數據平安。8、管理：保存檔案、更新信息。電子檔案同時更新。保持資料的連續性。9、模板：符合?國家根本公共衛生效勞標準〔2021年版〕?。10、共享：電子檔案信息化，實現資源共享。更新檔案要求：〔1〕及時更新健康檔案為國家根本公共衛生效勞2021年版表單，更新過程中要認真核對居民信息?！?〕更新檔案的同時應留存每年度居民健康檔案相關資料，保證檔案連續性，以全面表達居民的健康狀況變化?！?〕及時更新居民號碼，防止失訪現象發生。13城鄉居民健康檔案合格性要求141、真實2、符合邏輯3、符合?20011版?要求4、不缺項、錯項、漏項城鄉居民健康檔案考核指標1、健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。健康檔案合格率≧90％。2、電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數×100％。電子健康檔案建檔率≧65％3、健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。健康檔案使用率≧50％。有動態記錄的檔案是指1年內有符合各類效勞標準要求的相關效勞記錄的健康檔案。15城鄉居民健康檔案管理效勞表冊1．個人根本信息表2．健康體檢表3．接診記錄表4．會診記錄表5．雙向轉診記錄表6．居民健康檔案信息卡7．填表根本要求附件16城鄉居民健康檔案管理效勞標準

重點提示1.認真研讀“填表說明〞:工程怎么做?哪些是必須做?哪些是有條件的地方開展?2.居民健康檔案核查表17城鄉居民健康檔案管理效勞標準

重點提示2.居民健康檔案核查表要求居民“個人根本信息表〞填寫空項、漏項或錯項的有：(可多項選擇，空項，漏項或錯項在2項及以上為不合格)①性別②出生日期③聯系④錯號或不存在(視為空項)⑤血型⑥藥物過敏史⑦既往史⑧家族史⑨殘疾情況18城鄉居民健康檔案管理效勞標準

重點提示2.居民健康檔案核查表要求居民“健康體檢表〞填寫空項、漏項或錯項的有：(可多項選擇，空項、漏項或錯項在3項及以上為不合格)①體檢日期②病癥③一般狀況④生活方式⑤臟器功能⑥查體(心、肺)⑦現存主要健康問題⑧主要用藥情況(無健康問題，可空項)⑨健康評價⑩健康指導⑾危險因素控制(無明確危險因素，可空項)19城鄉居民健康檔案管理效勞標準重點提示

3、原有紙質檔案的保存：健康檔案原那么上應長期保存，防止喪失。4、有“*〞的重點人群按2021版?標準?要求執行。20城鄉居民健康檔案管理效勞標準

個人根本信息表常見錯誤1、編號前后不統一或者無編號。2、工作單位：例如xx村或農民。3、血型：例如4、職業：錯選說明：關于退休人員要寫退休之前的工作單位和職業。8城鄉居民健康檔案管理效勞標準個人根本信息表常見錯誤5、既往史：選病名卻不寫確診時間或者缺失。6、家族史：只填父親其他不填或者缺失。家族史和遺傳病的區分。7、生活環境：農村地區填寫，城鎮居民不必填寫此項。健康體檢表常見錯誤1、身高：①老年人一年長好幾個cm；②填寫1.67cm；2、體質指數缺失。3、生活方式：鍛煉、吸煙和飲酒選的不是，要填寫下面的工程。1健康體檢表常見錯誤4、視力：對數視力表測量5、眼底檢查：無條件檢查。6、男生：填寫婦科檢查工程。7、輔助檢查：檢查結果未填寫健康體檢表常見錯誤8、中醫體質辨識：未填寫5、現存主要問題：慢性病老年人未填寫。6、主要用藥情況：用藥時間：24個月或2005年6月9日。老年人健康管理效勞標準26老年人健康管理效勞標準根本概念老年人健康管理：通過對老年人健康狀況的動態了解和綜合評估，早期發現常見慢性疾病、常見腫瘤、損傷的危險因素，早期診斷常見慢性疾病和常見腫瘤，及時向老年人進行相關健康教育，保障老年人的生活質量。27老年人健康管理效勞標準一、效勞對象

轄區內65歲及以上常住居民28老年人健康管理效勞標準二、效勞內容每年為老年人提供1次健康管理效勞，包括健康相關信息采集〔詢問生活方式等、體格檢查、輔助檢查〕，健康狀況評估和健康指導29老年人健康管理效勞標準二、效勞內容〔一〕健康相關信息采集1．詢問生活方式等。通過問診及老年人健康狀態自評了解其根本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見病癥、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。2．體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。3．輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能〔血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素〕、腎功能〔血清肌酐和血尿素氮〕、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。30老年人健康管理效勞標準二、效勞內容〔二〕健康狀況評估根據老年人體檢資料和生活方式等信息，對老年人健康狀況進行綜合評估，分為四種情況：1．存在慢性疾病、損傷危險因素；2．新發現的、需要確診的常見慢性疾病、腫瘤患者；3．既往已經確診高血壓或糖尿病等慢性疾病患者；4．評估無異常發現。31老年人健康管理效勞標準二、效勞內容(三〕健康指導對所有參加管理的老年人，要告訴參加定期體檢，出現不適隨時就診，告知本次健康體檢結果，進行根本的健康教育和疾病預防知識宣傳，告知或預約下一次健康管理效勞的時間。按照健康評估分類對不同情況的老年人進行相應的健康指導?！嬖诼约膊?、損傷危險因素的居民，針對具體情況進行健康教育及疾病危險因素干預，進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導?！鴮Πl現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理?！鴮w檢中發現有異常、需要確診的老年人及時轉診，明確診斷，并建議定期復查。32老年人健康管理效勞標準三、效勞流程33老年人健康管理效勞標準四、效勞要求具備效勞內容所需的根本設備和條件加強與相關單位或部門的聯系，及時掌握信息變化。加強宣傳，告知效勞內容，提高接受程度。及時將相關信息記入健康檔案。應用中醫藥方法提供養生保健、疾病防治等健康指導。34老年中醫藥健康管理效勞標準四、效勞要求具備效勞內容所需的根本設備和條件加強與相關單位或部門的聯系，及時掌握信息變化。加強宣傳，告知效勞內容，提高接受程度。及時將相關信息記入健康檔案。應用中醫藥方法提供養生保健、疾病防治等健康指導。35〔二〕老年人健康管理效勞標準五、考核指標〔一〕老年人健康管理率＝接受健康管理的65歲及以上常住居民人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。老年人健康管理率≧65％?！捕辰】刁w檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數/抽查的健康體檢表總數×100％健康體檢表完整率≧70％。(三)老年人中醫藥健康管理效勞率＝接受中醫藥健康管理的65歲及以上常住居民人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。老年人中醫藥健康管理效勞率≧40%36老年人健康管理效勞標準六、附件1．年度老年人健康檢查要有體檢登記表。2．老年人生活自理能力評估表。3.老年人中醫藥健康管理效勞記錄表4.老年人健康檔案核查表

37老年人中醫藥健康管理效勞標準效勞對象轄區內65歲及以上常住居民

38老年人中醫藥健康管理效勞標準效勞內容每年為老年人提供1次中醫藥健康管理效勞，內容包括中醫體質辨識和中醫藥保健指導。〔一〕中醫體質辨識。按照老年人中醫藥健康管理效勞記錄表前33項問題采集信息，根據體質判定標準進行體質辨識，并將辨識結果告知效勞對象?！捕持嗅t藥保健指導。根據不同體質從情志調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面進行相應的中醫藥保健指導。

39老年人中醫藥健康管理效勞標準效勞流程

40預約轄區內65歲及以上常住居民根據老年人中醫藥健康管理服務記錄表前33項問題采集信息，并進行評分偏頗體質平和體質進行有針對性的中醫藥保健指導：．情志調攝．飲食調養．起居調攝．運動保?。ㄎ槐＝「鶕w質判定標準進行體質辨識老年人中醫藥健康管理效勞標準效勞要求〔一〕開展老年人中醫藥健康管理效勞可結合老年人健康體檢和慢病管理及日常診療時間。〔二〕開展老年人中醫藥健康管理效勞的鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生效勞中心〔站〕應當具備相應的設備和條件。有條件的地區應利用信息化手段開展老年人中醫藥健康管理效勞。〔三〕開展老年人中醫體質辨識工作的人員應當為接受過老年人中醫藥知識和技能培訓的衛生技術人員。開展老年人中醫藥保健指導工作的人員應當為中醫類別執業〔助理〕醫師或接受過中醫藥知識和技能專門培訓能夠提供上述效勞的其他類別醫師〔含鄉村醫生〕?！菜摹承跈C構要加強與村〔居〕委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區內老年人口信息變化?！参濉承跈C構要加強宣傳，告知效勞內容，使更多的老年人愿意接受效勞?！擦趁看涡诤笠皶r、完整記錄相關信息，納入老年人健康檔案。41老年人中醫藥健康管理效勞標準考核指標〔一〕老年人中醫藥健康管理效勞率＝接受中醫藥健康管理效勞65歲及以上居民數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。老年人中醫藥健康管理效勞率≧40％〔二〕老年人健康管理效勞記錄表完整率＝抽查填寫完整的健康管理效勞記錄表/抽查的健康管理效勞記錄表×100％。老年人健康管理效勞記錄表完整率≧70％

42老年人健康管理效勞標準重點提示1、老年人健康管理≠常規健康體檢2、老年人健康體檢規定工程是免費的，一年一次43老年人健康管理效勞標準重點提示3、考核重點：體檢工程是否免費？體檢工程是否缺、錯、漏超過3項？4、老年人健康體檢輔助檢查拒查。認為此體檢不完整。

44老年人健康管理常見錯誤1、輔助檢查未填寫入體檢表。2、心電圖檢查時間：2005-9-13、血生化：時間與體格檢查時間不相符。45慢性病患者健康管理效勞標準慢性非傳染性疾病已成為嚴重危害公民健康的重大公共衛生問題解決這些問題一是重點下移，提升鄉鎮衛生院的能力二是關口前移，從關注治療轉為積極預防高血壓患者健康管理效勞標準高血壓篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民實施首診測血壓制度。2.非同日3次血壓高于正常，去除可能引起血壓升高的因素，可初步診斷為高血壓。3.對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。４.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。高危人群的識別具有以下一項及以上危險因素者，視為高危人群：〔1〕血壓高值，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；〔2〕超重或肥胖〔腰圍男性≥85cm，女性≥80cm〕；〔3〕高血壓家族史〔一、二級親屬〕；〔4〕長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次〕；〔5〕男性≥55歲，更年期后的女性；〔6〕長期膳食高鹽〔食鹽量≥10克/日〕。高血壓患者健康管理效勞標準對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院每年要提供至少4次面對面的隨訪。１.存在危急病癥，須在處理后緊急轉診。2周內主動隨訪轉診情況。２．假設不需轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。３．測量體重、心率，計算體質指數〔BMI〕。４．詢問患者病癥和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。５．了解患者服藥情況。高血壓患者健康管理效勞標準6.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。行為和心理干預幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強體力針對高血壓患者不同的心理病癥,采用關心、啟發、鼓勵、說服等方式,或請心理醫師給病人專業心理指導等。血壓水平分級分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120～139和/或

80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：假設收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，那么以高的級別為準。健康生活方式的意義干預手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg高血壓患者健康管理效勞標準高血壓患者隨訪效勞記錄表

考核指標〔一〕高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100％。高血壓患者健康管理率≧35％?！捕掣哐獕夯颊邩藴使芾砺?按照標準要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。高血壓患者標準管理率≧50％?！踩彻芾砣巳貉獕嚎刂坡?最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。管理人群血壓控制率≧40％。2型糖尿病患者健康管理效勞標準轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。2型糖尿病患者健康管理效勞標準２型糖尿病篩查

對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。2型糖尿病患者健康管理效勞標準對確診的2型糖尿病患者，提供每年至少4次的面對面隨訪1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急病癥，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，在2周內主動隨訪轉診情況。2.假設不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.測量體重，計算體質指數〔BMI〕，檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。糖尿病患者健康管理效勞標準糖尿病患者隨訪效勞記錄表

重點人群健康檔案管理效勞標準重點提示

1、體檢表與隨訪表信息要一致。2、老年人、精神病患者輔助檢查結果要填寫在體檢表上。3、糖尿病患者要填寫空腹血糖。4、中醫體質辨識填寫在體檢表上。60城鄉居民健康檔案管理效勞標準重點提示

5、患有慢性病的老年人，隨訪表不能短缺。管理日期和體檢日期一致。6、既有糖尿病又有高血壓的患者，糖尿病隨訪表和高血壓隨訪表日期一致，并且所測血壓、體重、身高等數值是一致的7、患有慢性病的老年人在體檢表上要填寫現存主要問題。61考核指標〔一〕糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區內糖尿病患者總人數×100％。糖尿病患者健康管理率≧20％。〔二〕糖尿病患者標準健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。糖尿病患者標準健康管理率≧50％?！踩彻芾砣巳貉强刂坡?最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。管理人群血糖控制率≧35％。健康教育效勞1組織管理2健康教育印刷資料3健康教育音像資料4健康教育宣傳欄設置5健康教育