歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!“二甲”評審大外科各科任務和分工“二甲復審”大外系統各科任務和分工

參見《二級綜合醫院評審標準（2021年版）實施細則》

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

2.4.1.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（臨床各科）（p.27）

【c】

1.執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。

2.有部門間協調機制，并有專人負責。

3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。

4.有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

5.對轉科病人必須有醫或護士護送并進行交接，并有記錄。【b】

符合“c”，并

1.有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【a】

符合“b”，并持續改進服務流程有成效。

2.4.4.1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（臨床各科）（p.28）

【c】

1.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。

2.經治醫師應向患者或近親屬、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬、授權委托人的知情同意。

3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性。

4.相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程。

【b】

符合“c”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。【a】

符合“b”，并持續改進轉診轉科服務有成效。

六、保障患者合法權益

2.6.2.1向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內容應有記錄。（臨床各科）（p.30）【c】

1.醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的家屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。

2.相關人員熟悉并遵循上述要求。【b】

符合“c”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【a】

符合“b”，并持續改進有成效。

第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

3.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（臨床各科、手術室）（p.36）3.1.2.1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【c】

1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

【b】

符合“c”，并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。【a】

符合“b”，并

1.各科室對本科執行查對制度有監管。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、icu、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、icu、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。（臨床各科、手術室）（p.36）【c】

1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、icu、產房、新生兒室之間的轉接。

2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、icu、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。

3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

【b】

符合“c”，并

1.有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點都必須持續地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。

2.各科室對本科制度的執行力有監管。

新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

【a】

符合“b”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對icu、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。（手術室）（p.36）【c】

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。

2.至少在重癥醫學病房（icu、ccu、sicu、ricu等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。【b】

符合“c”，并

1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【a】

符合“b”，并

21.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有成效。

2.若是具備條件的醫院，在重點（重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

3.2.1.1按規定開具完整的醫囑或處方。（臨床各科）（p38）

【c】

1.有開具醫囑相關制度與規范。

2.醫護人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清后方可執行的流程。【b】

符合“c”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【a】

符合“b”，并醫囑、處方合格率≥95%。

3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。（臨床各科）（p38）【c】

1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。

2.醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。

3.下達口頭醫囑應及時補記。【b】

符合“c”，并

1.有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點都必須持續地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫囑的相關制度與流程”。

2.各科室對本科制度的執行力有監管與評價。【a】

符合“b”，并

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2.醫囑制度規范執行，持續改進有成效。

3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

3.2.3.1有危急值報告制度與處臵流程。（臨床各科）（p38）

【c】

1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。

2.接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。

3.醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。

4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。【b】

符合“c”，并

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2.信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。

【a】

符合“b”，并有危急值報告和接收處臵規范，持續改進有成效。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

33.3.1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度。（臨床各科）（p40）【c】

1.有手術患者術前準備的相關管理制度。

2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。【b】

符合“c”，并

1.各科室對本科制度的執行力有監管與評價。

2.術前準備制度落實，執行率≥95%。

【a】

符合“b”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.3.2有手術部位識別標示制度與工作流程。

3.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程。（臨床各科）（p40）

【c】

1.有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。

3.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。【b】

符合“c”，并

涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。

【a】

符合“b”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）（手術室、麻醉科、臨床各科）（p40）

【c】

1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。

4.手術安全核查項目填寫完整。

【b】

符合“c”，并

1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術核查手術風險評估執行率≥95%。

【a】

符合“b”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求（手術室）（p.42）

3.4.1按照《醫務人員手衛生規范》，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行

4手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

3.4.1.1按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。（手術室）（p.42）【c】

1.有手部衛生管理相關制度和實施規范。

2.手衛生設備和設施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛生依從性≥60%。【b】

符合“c”，并

1.職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2.手衛生依從性≥70%。

【a】

符合“b”，并手衛生依從性≥95%。

3.4.2醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

3.4.2.1醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（★）（手術室）（p.42）【c】

1.對員工提供手衛生培訓。

2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。

3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。【b】

符合“c”，并

1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2.洗手正確率≥90%。

【a】

符合“b”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

3.5.1高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。（臨床各科、手術室、麻醉科）

3.5.1.1嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。（臨床各科、手術室、麻醉科）（p43）【c】

1.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

2.有制度規定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、識別標志和貯存方法的相關規定。

3.相關員工知曉管理要求，并遵循。

【b】

符合“c”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【a】

符合“b”，并執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率≥95%。

3.5.1.2對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。（臨床各科，手術室、麻醉科）（p43）【c】

1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。

2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。

3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

5【b】

符合“c”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【a】

符合“b”，并在病區儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”，符合率≥95%。

3.5.2處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

3.5.2.1處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。（臨床各科）（p43）

【c】

1.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。

2.有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，由藥學技術人員統一擺藥，護士按時發藥，確保服藥到口。

3.開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。

4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。

5.正確執行核對程序≥90%。

六、臨床“危急值”報告制度

3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

3.6.1.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。（臨床各科）（p45）【c】

1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。

2.醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。

3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【b】

符合“c”，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【a】

符合“b”，并

職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

3.6.2建立“危急值”評價制度。

【c】

3.6.2.1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）（臨床各科）（p45）

1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。

3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。【b】

符合“c”，并

信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

【a】

符合“b”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生（臨床各科）（p46）

3.7.1評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。【c】

1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。

3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

64.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。

6.相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。【b】

符合“c”，并

1.有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。

2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。【a】

符合“b”，并

高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥95%。

3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。

3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處臵預案與可執行的工作流程。（p46）

【c】

有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程。

【b】

符合“c”，并

1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處臵流程知曉率≥90%。

2.采取措施的監測結果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。【a】

符合“b”，并

1.規章制度和（或）程序支持在院內持續性減少患者跌倒所導致傷害的風險。

2.有可能發生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥95%。

八、防范與減少患者壓瘡發生

3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。（臨床各科）（p47）

【c】

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。

2.有壓瘡診療與護理規范。

3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。【b】

符合“c”，并

1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2.對發生壓瘡案例有分析及改進措施。【a】

符合“b”，并

1.持續改進有成效。

2.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥95%。

3.8.2實施預防壓瘡的有效護理措施。

3.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施。（臨床各科）（p47）

【c】

1.有預防壓瘡的護理規范及措施。

2.護士掌握操作規范。

【b】

符合“c”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。【a】

符合“b”，并落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發生。

十、患者參與醫療安全

3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。（臨床各科）（p50）

7【c】

1.有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。

2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權委托人提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。

3.宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

【b】

符合“c”，并患者及近親屬、授權委托人了解針對病情的可選擇診療方案。【a】

符合“b”，并職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。

一、醫療質量管理組織第四章醫療質量安全管理與持續改進

4.1.1.2科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。

（臨床各科）（p51）

【c】

1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。

2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。

3.有科室質量與安全管理制度并落實。

4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。【b】

符合“c”，并

1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。

2.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。【a】

符合“b”，并

1.能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進。

2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。

二、醫療質量管理與持續改進

4.2.1有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

措施。（臨床各科）（p54）【c】

4.2.1.1有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進1.有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。【b】

符合“c”，并

1.落實醫療質量考核，有記錄。

2.對方案執行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。

2.有醫療質量管理考核體系和管理流程。【a】

符合“b”，并

用監管結果或數據來表達改進的成效。

4.2.1.2有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。（臨床各科）（p54）【c】

1.有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。

2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。

3.有主管職能部門監管。【b】

符合“c”，并

1.相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。

2.職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

8【a】

符合“b”，并用監管結果或數據來表達改進的成效。

4.2.2建立與執行醫療質量管理制度，將操作規范、診療指南。

4.2.2.3有臨床技術操作規范和臨床診療指南。（臨床各科）（p55）

【c】

1.有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。

2.對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。【b】

符合“c”，并對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。

【a】

符合“b”，并根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進行補充完善。

五、住院診療管理與持續改進

4.5.2應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為。

4.5.2.2根據病情，選擇適宜的臨床檢查。（臨床各科）（p64）【c】

1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。

2.進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。

3.依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。

【b】

符合“c”，并有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。【a】

符合“b”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續改進。

4.5.3由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

4.5.3.1加強住院診療活動質量管理。（臨床各科）（p65）

【c】

1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。

2.根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。

3診療小組的組長由高年資主治醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。

4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。【b】

符合“c”，并

1.診療小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。

2.有院科兩級的診療質量監督管理，對存在問題及時反饋。【a】

符合“b”，并持續改進診療工作，確保醫療質量與安全。

4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫師負責評價與核準。（臨床各科）（p65）【c】

1.根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。

2.根據檢查結果分析判斷。適時調整診療方案。并分析調整原因和背景。

3.上述診療活動由高年資主治醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。

4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。【b】

符合”c”，并

1.上述診療活動由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。

2.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。

3.有院科兩級的質量監督管理，對存在問題及時反饋。

9【a】

符合“b”，并

監管檢查有成效，上級醫師對診療方案核準率≥95%。

4.5.5為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見

4.5.5.1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。（臨床各科）（p66）

【c】

1.有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。

2.經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。

3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。

4.為患者相應的社區醫師提供治療建議方案。【b】

符合“c”，并

1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續性。

2.職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。【a】

符合“b”，并

1.對隨訪工作有追蹤，持續改進有成效。

2.首次隨訪由經治患者的醫師及其上級醫師負責。

4.5.5.2出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。（臨床各科）（p66）【c】

患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫師簽名。【b】

符合“c”，并

1.主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。

2.職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。【a】

符合“b”，并

持續改進有成效，出院小結≥95%符合規范。

4.5.6科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。（臨床各科）（p67）

【c】

1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

3.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

4.進行質量與安全管理培訓與教育。【b】

符合“c”，并

1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。

2.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。【a】

符合“b”，并

有完整的質量管理資料體現持續改進成效。

4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（臨床各科）（p68）【c.】

1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。

2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。

3.有職能部門監管。

10【b】

符合“c”，并。職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。【a】

符合“b”，并。根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。

4.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展營養與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養指導。（2021.3增補條款）

4.5.9.1醫院現行的規章制度，有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”。（臨床各科）（p70）

【c】

1.有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”。

2.住院醫師遵循規章制度，執行膳食醫囑。

3.進行營養與健康宣傳教育服務。

4.在出院時提供膳食營養指導。【b】

符合“c”，并

1.有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”手冊。

2.有完整明晰的膳食醫囑執行路徑。

3.對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務。

4.住院患者治療膳食就餐率≥60%以上。【a】

符合“b”，并

1.有獨特的治療膳食種類及制備技術。

2.有重點病房治療膳食醫囑的效果評價。

3.住院患者治療膳食的就餐率≥70%。

4.定期召開各種形式座談會，征求臨床醫務人員和患者、家屬、授權委托人的意見，及時進行總結分析。

六、手術治療管理與持續改進

4.6.2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度。（臨床各科）（p71）

【c】

1.有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

2.有術前討論制度，根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。

3.對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。

4.對相關崗位人員進行培訓。【b】

符合“c”，并

職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。【a】

符合“b”，并

術前討論規范，記錄完整，有術前討論質量持續改進成效。

4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）（臨床各科）（p72）

【c】

1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。

2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現

11的問題與對策等。

3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。

【b】

符合“c”，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【a】

符合“b”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。

4.6.3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4.6.3.1在患者手術前履行知情同意。（臨床各科）（p72）

【c】

1.有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。

（1）手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。

（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。

2.對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。

3.知情同意書應由手術醫師先簽署，然后由患者或家屬、授權委托人簽署。

4.對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。【b】

符合“c”，并

1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。

2.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【a】

符合“b”，并

1.患者及近親屬、授權委托人對知情同意內容充分理解。

2.知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。

4.6.4醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

4.6.4.1有重大手術報告審批制度。（臨床各科）（p72）

【c】

1.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

2.有明確需要報告審批的手術目錄。

3.對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。

4.相關人員知曉上述制度與流程。

【b】

符合“c”，并職能部門履行監管職責，必要時參加術前討論。【a】

符合“b”，并審批資料完整，無違規案例。

4.6.6手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（臨床各科）（p73）

4.6.6.1按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。（臨床各科）（p73）

【c】

1.手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

2.參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。

3.相關人員知曉上述規定。

【b】

符合“c”，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【a】

符合“b”，并手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。

12

4.6.6.2手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。（臨床各科）（p73）【c】

1.對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。

2.手術室有具體措施保障規定與程序的執行。

3.相關人員知曉上述制度及流程。【b】

符合“c”，并

1.對病理報告（腫瘤）與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規定與程序，其結果有記錄。

2.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

3.腫瘤手術切除組織送檢率100%。【a】

符合“b”，并手術離體組織送檢率100%。

4.6.7做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫療文書中。

4.6.7.1制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃。（臨床各科）（p74）

【c】

1.有術后患者管理相關制度與流程。

（1）手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。

（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

2.相關人員知曉上述制度與流程。

【b】

符合“c”，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

【a】

符合“b”，并術后有醫療、護理、轉送等多部門協調服務計劃內容完整、統一，有連續性。

4.6.7.2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。（臨床各科）（p74）【c】

1.醫務人員熟悉手術后常見并發癥。

2.手術后并發癥的預防措施落實到位。

3.對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。

【b】

符合“c”，并

職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

【a】

符合“b”，并有重大手術并發癥的案例分析報告，持續改進術后質量管理，術后并發癥預防有效，并發癥降低。

4.6.8科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。

4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。（臨床各科）（p74）【c】

1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

2.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

133.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

4.定期開展手術質量評價。

5.將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。

6.進行質量與安全管理培訓與教育。【b】

符合“c”，并

1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。

2.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。【a】

符合“b”，并有完整的質量管理資料體現持續改進成效。

七、麻醉管理與持續改進（麻醉科）（請參見《二級綜合醫院評審標準（2021年版）實施細則》第76頁到81頁）

4.7.1實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，完成繼續教育。

4.7.2實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。

4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。

4.7.4實施手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

4.7.5設臵麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

4.7.6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，應按醫囑執行。

4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。

4.7.8科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮痛質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

十、中醫管理與持續改進：（中醫肛腸科）

按《二級綜合醫院評審標準（2021年版）實施細則》第90頁至第91頁“

十、中醫管理與持續改進”的要求做。我院中醫肛腸科除按上述要求做以外，還要符合對手術科室的要求。（p90、p91）

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

4.14.3執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交待和監測等行為。

4.14.3.5已開具處方，并遵醫囑使用的藥品應記入病歷。（臨床各科）（p106）【c】

1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥應在病歷中記錄。

2.護士對患者的每次給藥均應記錄。

3.所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。

【b】

符合“c”，并住院患者病程記錄中有用藥依據及分析。

【a】

符合“b”，并藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。

4.14.5醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，有監督機制。

4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）（臨床各科）（p108）

【c】

1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

14（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。

（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。

2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。

【b】

符合“c”，并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。【a】

符合“b”，并

1.按衛生行政部門規定向本轄區監測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測的信息。

2.上報信息準確與可追蹤溯源。

4.14.6有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。）（臨床各科）（p110）

4.14.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。【c】

1.有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。

2.醫師、藥師、護士及其他醫護人員相互配合對患者用藥情況進行監測，重點監測非預期（新發現）的、嚴重的藥物不良反應，并有原始記錄。

3.發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。

4.將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中【b】

符合“c”，并

1.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。

2.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。

【a】

符合“b”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫療安全（不良）事件統一管理。

十六、病理管理與持續改進

4.16.6.3有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現差錯，除特別要求外，標本需用10%中性甲醛緩沖液固定。（臨床各科、手術室）（p127）

【c】

1.有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定與程序。

（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應有登記和相關人員的簽字。有標本和申請單交接等相關制度。

（2）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標本全臵于固定液之中），特殊要求除外。

（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。

（4）空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。

（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。

2.有不合格標本處理的制度與程序。

（1）不合格標本包括，申請單與相關標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；標本上無有關患者姓名、科室等標志；申請單內填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫師，不予存放，并記錄。

15（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。

【b】

符合“c”，并有完整的標本交接登記資料，定期對不合格標本發生原因進行總結分析，反饋到責任科室和個人。【a】

符合“b”，并標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執行。

十八、輸血管理與持續改進（血庫）

參見《二級綜合醫院評審標準（2021年版）實施細則》第135頁到第142頁）

4.18.1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。（血庫）

4.18.2具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（血庫）4.18.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。（血庫）4.18.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。（血庫）4.18.3.2開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。（血庫、臨床各科）（p136）【c】

1.為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每