微型鎖定鋼板結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷

關(guān)節(jié)也稱為關(guān)節(jié)綜合體，可分為三個(gè)柱。1數(shù)據(jù)和方法1.1lisfranc損傷的部位本組12例,均為單側(cè),男9例,女3例,年齡20~65歲,平均37.5歲。致傷原因:車禍傷6例,高處墜落傷3例,重物砸壓傷3例。左足5例,右足7例。單純Lisfranc關(guān)節(jié)脫位5例,脫位伴骨折7例。開放性損傷6例(GustiloⅠ2例,GustiloⅡ3例,GustiloⅢA1例),閉合性損傷6例(CⅠ3例;CⅡ2例;CⅢ1例)。按Myerson分類1.2c型臂x線機(jī)+前肌骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)分兩次進(jìn)行。第1次急癥手術(shù)采用局麻或腰麻,閉合性損傷患者閉合復(fù)位Lisfranc關(guān)節(jié)脫位,C型臂X線機(jī)透視脫位復(fù)位或基本復(fù)位后,經(jīng)皮各用1枚1.5mm或2.0mm克氏針臨時(shí)固定第1、5跖跗關(guān)節(jié)。若為開放性傷口則一期清創(chuàng),后期處理同閉合性損傷;如有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)予以切開減壓。第2次手術(shù)時(shí)間為傷后7~10d,以患足皮膚起皺褶后為佳。采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉,中足皮膚軟組織良好者用2個(gè)或3個(gè)縱切口。第1切口在第1跖跗關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè),注意保護(hù)足背皮神經(jīng),復(fù)位嵌頓的脛骨前肌,顯露第1跖跗關(guān)節(jié),清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑,直視下復(fù)位骨折脫位,選擇4~6孔2.7mm微型LCP置于關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)固定。第2切口選擇在第2、3跖骨間,用復(fù)位鉗夾住內(nèi)側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)和第2跖骨基底部的外側(cè),用1枚直徑2.7mm或3.5mm的全螺紋螺釘順Lisfranc韌帶方向自內(nèi)側(cè)楔骨斜行打到第2跖骨基底部。后暴露復(fù)位第2和第3跖跗關(guān)節(jié),選擇合適微型LCP固定。第4、5跖跗關(guān)節(jié)閉合復(fù)位,C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后經(jīng)皮用1.5mm或2.0mm克氏針斜行或縱向固定,若不易復(fù)位,可在第4、5跖骨間行第3個(gè)切口,直視下復(fù)位克氏針內(nèi)固定。若伴有跖骨或跗骨骨折可輔助小切口,行克氏針或微型LCP內(nèi)固定;伴有楔骨間不穩(wěn)者,可復(fù)位后用克氏針或螺釘內(nèi)固定;外側(cè)楔骨壓縮骨折者需撐開植骨微型鋼板內(nèi)固定。術(shù)中C型臂X線機(jī)攝足正、側(cè)位及斜位X線片,明確骨折脫位已解剖復(fù)位。縫合破損的關(guān)節(jié)囊及韌帶,逐層縫合。1.3鋼板內(nèi)固定切口彈力繃帶略加壓包扎,足部選用短腿支具或石膏外固定,抬高患肢,抗感染及消腫治療,切口按時(shí)換藥,術(shù)后2周拆線,4周后拆除外固定,逐漸開始足踝部功能鍛煉,術(shù)后定期隨訪X線片,明確骨折愈合情況及是否有復(fù)位丟失情況,術(shù)后6~8周拔除克氏針,患足開始部分負(fù)重,術(shù)后16周后取出Lisfranc螺釘,足完全負(fù)重行走,微型鎖定鋼板可不予取出或術(shù)后8個(gè)月后取出。以美國足踝外科協(xié)會AOFAS評分系統(tǒng)2x線片示骨折本組患者術(shù)后均未發(fā)生切口感染、皮膚壞死、骨筋膜室綜合征,X線片示跖跗關(guān)節(jié)脫位均復(fù)位滿意,伴骨折病例中5例骨折解剖復(fù)位,2例功能復(fù)位。12例均獲隨訪,時(shí)間12~24個(gè)月,平均18個(gè)月,所有患者足弓恢復(fù)良好,足部外形恢復(fù)正常,無內(nèi)固定斷裂、失效及復(fù)位丟失等并發(fā)癥發(fā)生;X線片示骨折均愈合良好,平均愈合時(shí)間為14周。伴骨折病例中功能復(fù)位的2例于末次隨訪時(shí)出現(xiàn)輕度骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),行走疼痛,1例較輕,1例需口服消炎止痛藥物,均不影響日常生活。所有患者對手術(shù)效果滿意。AOFAS總評分(83.4±8.1)分,優(yōu)(90~100分)4例,良(75~89分)6例,可(50~74分)2例,優(yōu)良率為83.3%。VSA評分為0~6分,平均(2.5±0.7)分。典型病例見圖1。3微型lcp治療lisfranc損傷的的優(yōu)點(diǎn)Lisfranc關(guān)節(jié)連接前足和中足,是由5個(gè)跖骨基底部與3個(gè)楔骨、骰骨構(gòu)成的復(fù)雜的多關(guān)節(jié)復(fù)合體,它的骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊、韌帶及部分肌腱組成足的橫弓和縱弓Lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷即內(nèi)、中、外三柱同時(shí)脫位或骨折脫位,一般為高能量損傷所致,如車禍、高處墜落、重物碾壓等,常伴有足部廣泛的軟組織創(chuàng)傷,涉及跖跗關(guān)節(jié)、跖骨間關(guān)節(jié)、韌帶等多個(gè)復(fù)雜結(jié)構(gòu),治療一直以來是對足踝外科醫(yī)生的一個(gè)挑戰(zhàn)。隨著對Lisfranc三柱損傷診斷及治療的認(rèn)識,越來越多人將其按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理,行切開復(fù)位及穩(wěn)固的內(nèi)固定治療成為主流有研究表明基于Lisfranc三柱重建理論,克氏針已成為外側(cè)柱彈性固定的最佳選擇,但對內(nèi)側(cè)柱及中間柱選擇哪種內(nèi)固定方式爭議很大,螺釘及微型鋼板還是現(xiàn)階段最常用和有效的內(nèi)固定方式本組用微型LCP代替普通微型鋼板固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱、外側(cè)柱行克氏針固定,主要優(yōu)勢:(1)微型LCP起內(nèi)固定支架的作用,鋼板和骨面之間存在潛在間隙,對骨膜及關(guān)節(jié)的血運(yùn)影響較小,能起到生物學(xué)固定的效果;(2)微型LCP較普通鋼板固定強(qiáng)度更大,穩(wěn)定性更好,有利于早期功能鍛煉;(3)鋼板螺釘鎖為一體,鎖定螺釘?shù)慕嵌确€(wěn)定性能將承受應(yīng)力分散于各個(gè)組件當(dāng)然應(yīng)用微型LCP內(nèi)固定也有不足之處,微型LCP鋼板較普通微型鋼板厚,螺釘粗大,占用空間就大,容易增大足內(nèi)壓力,引發(fā)骨筋膜室綜合征;且對覆蓋軟組織要求較普通微型鋼板高,對一些中足皮膚軟組織條件差者受到一定限制;另外鋼板價(jià)格較高,術(shù)中行多塊鋼板內(nèi)固定,有時(shí)不易為患者接受,也限制了其在臨床上的應(yīng)用。結(jié)合本組患者治療的臨床經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)需要注意:(1)根據(jù)中足背側(cè)皮膚損傷程度靈活選擇切口,可選擇縱向、弧形或橫行切口,并注意各切口間皮橋的寬度,不小于4.5cm,防止發(fā)生皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥;(2)術(shù)中注意保護(hù)足背動(dòng)脈、皮神經(jīng)及肌腱,防止發(fā)生前足壞死及足趾感覺功能障礙;(3)可根據(jù)跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)覆蓋軟組織情況對第1~3跖跗關(guān)節(jié)全部或部分行鋼板內(nèi)固定;(4)為便于跖跗關(guān)節(jié)兩端有限空間內(nèi)置入有效的螺釘,需根據(jù)具體情況選擇不同形狀的鋼板(直板、T型或L型),并適當(dāng)預(yù)彎塑形,增加鋼板與骨的貼附性;(5)建議將第1跖跗關(guān)節(jié)固定鋼板置于關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè),以減少對足背動(dòng)脈及皮神經(jīng)的刺激;(6)注意復(fù)位內(nèi)固定順序,建議先行第1跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定,暴露容易,可復(fù)位嵌頓的脛骨前肌腱,并做為一個(gè)較好的參照物;再行Lisfranc螺釘置入,后依次行中間柱及外側(cè)柱內(nèi)固定;(7)對伴有骰骨壓縮性骨折者,需