微型鎖定鋼板結合克氏針內固定治療lisfranc關節三柱損傷

關節也稱為關節綜合體，可分為三個柱。1數據和方法1.1lisfranc損傷的部位本組12例,均為單側,男9例,女3例,年齡20~65歲,平均37.5歲。致傷原因:車禍傷6例,高處墜落傷3例,重物砸壓傷3例。左足5例,右足7例。單純Lisfranc關節脫位5例,脫位伴骨折7例。開放性損傷6例(GustiloⅠ2例,GustiloⅡ3例,GustiloⅢA1例),閉合性損傷6例(CⅠ3例;CⅡ2例;CⅢ1例)。按Myerson分類1.2c型臂x線機+前肌骨折復位克氏針內固定手術分兩次進行。第1次急癥手術采用局麻或腰麻,閉合性損傷患者閉合復位Lisfranc關節脫位,C型臂X線機透視脫位復位或基本復位后,經皮各用1枚1.5mm或2.0mm克氏針臨時固定第1、5跖跗關節。若為開放性傷口則一期清創,后期處理同閉合性損傷;如有骨筋膜室綜合征表現予以切開減壓。第2次手術時間為傷后7~10d,以患足皮膚起皺褶后為佳。采用腰硬聯合或全身麻醉,中足皮膚軟組織良好者用2個或3個縱切口。第1切口在第1跖跗關節背內側,注意保護足背皮神經,復位嵌頓的脛骨前肌,顯露第1跖跗關節,清除關節內軟骨碎屑,直視下復位骨折脫位,選擇4~6孔2.7mm微型LCP置于關節背內側固定。第2切口選擇在第2、3跖骨間,用復位鉗夾住內側楔骨的內側和第2跖骨基底部的外側,用1枚直徑2.7mm或3.5mm的全螺紋螺釘順Lisfranc韌帶方向自內側楔骨斜行打到第2跖骨基底部。后暴露復位第2和第3跖跗關節,選擇合適微型LCP固定。第4、5跖跗關節閉合復位,C型臂X線機透視復位滿意后經皮用1.5mm或2.0mm克氏針斜行或縱向固定,若不易復位,可在第4、5跖骨間行第3個切口,直視下復位克氏針內固定。若伴有跖骨或跗骨骨折可輔助小切口,行克氏針或微型LCP內固定;伴有楔骨間不穩者,可復位后用克氏針或螺釘內固定;外側楔骨壓縮骨折者需撐開植骨微型鋼板內固定。術中C型臂X線機攝足正、側位及斜位X線片,明確骨折脫位已解剖復位。縫合破損的關節囊及韌帶,逐層縫合。1.3鋼板內固定切口彈力繃帶略加壓包扎,足部選用短腿支具或石膏外固定,抬高患肢,抗感染及消腫治療,切口按時換藥,術后2周拆線,4周后拆除外固定,逐漸開始足踝部功能鍛煉,術后定期隨訪X線片,明確骨折愈合情況及是否有復位丟失情況,術后6~8周拔除克氏針,患足開始部分負重,術后16周后取出Lisfranc螺釘,足完全負重行走,微型鎖定鋼板可不予取出或術后8個月后取出。以美國足踝外科協會AOFAS評分系統2x線片示骨折本組患者術后均未發生切口感染、皮膚壞死、骨筋膜室綜合征,X線片示跖跗關節脫位均復位滿意,伴骨折病例中5例骨折解剖復位,2例功能復位。12例均獲隨訪,時間12~24個月,平均18個月,所有患者足弓恢復良好,足部外形恢復正常,無內固定斷裂、失效及復位丟失等并發癥發生;X線片示骨折均愈合良好,平均愈合時間為14周。伴骨折病例中功能復位的2例于末次隨訪時出現輕度骨性關節炎的表現,行走疼痛,1例較輕,1例需口服消炎止痛藥物,均不影響日常生活。所有患者對手術效果滿意。AOFAS總評分(83.4±8.1)分,優(90~100分)4例,良(75~89分)6例,可(50~74分)2例,優良率為83.3%。VSA評分為0~6分,平均(2.5±0.7)分。典型病例見圖1。3微型lcp治療lisfranc損傷的的優點Lisfranc關節連接前足和中足,是由5個跖骨基底部與3個楔骨、骰骨構成的復雜的多關節復合體,它的骨性結構、關節囊、韌帶及部分肌腱組成足的橫弓和縱弓Lisfranc關節三柱損傷即內、中、外三柱同時脫位或骨折脫位,一般為高能量損傷所致,如車禍、高處墜落、重物碾壓等,常伴有足部廣泛的軟組織創傷,涉及跖跗關節、跖骨間關節、韌帶等多個復雜結構,治療一直以來是對足踝外科醫生的一個挑戰。隨著對Lisfranc三柱損傷診斷及治療的認識,越來越多人將其按關節內骨折處理,行切開復位及穩固的內固定治療成為主流有研究表明基于Lisfranc三柱重建理論,克氏針已成為外側柱彈性固定的最佳選擇,但對內側柱及中間柱選擇哪種內固定方式爭議很大,螺釘及微型鋼板還是現階段最常用和有效的內固定方式本組用微型LCP代替普通微型鋼板固定內側柱和中間柱、外側柱行克氏針固定,主要優勢:(1)微型LCP起內固定支架的作用,鋼板和骨面之間存在潛在間隙,對骨膜及關節的血運影響較小,能起到生物學固定的效果;(2)微型LCP較普通鋼板固定強度更大,穩定性更好,有利于早期功能鍛煉;(3)鋼板螺釘鎖為一體,鎖定螺釘的角度穩定性能將承受應力分散于各個組件當然應用微型LCP內固定也有不足之處,微型LCP鋼板較普通微型鋼板厚,螺釘粗大,占用空間就大,容易增大足內壓力,引發骨筋膜室綜合征;且對覆蓋軟組織要求較普通微型鋼板高,對一些中足皮膚軟組織條件差者受到一定限制;另外鋼板價格較高,術中行多塊鋼板內固定,有時不易為患者接受,也限制了其在臨床上的應用。結合本組患者治療的臨床經驗,筆者認為有以下幾點需要注意:(1)根據中足背側皮膚損傷程度靈活選擇切口,可選擇縱向、弧形或橫行切口,并注意各切口間皮橋的寬度,不小于4.5cm,防止發生皮膚壞死等軟組織并發癥;(2)術中注意保護足背動脈、皮神經及肌腱,防止發生前足壞死及足趾感覺功能障礙;(3)可根據跖跗關節背側覆蓋軟組織情況對第1~3跖跗關節全部或部分行鋼板內固定;(4)為便于跖跗關節兩端有限空間內置入有效的螺釘,需根據具體情況選擇不同形狀的鋼板(直板、T型或L型),并適當預彎塑形,增加鋼板與骨的貼附性;(5)建議將第1跖跗關節固定鋼板置于關節背內側,以減少對足背動脈及皮神經的刺激;(6)注意復位內固定順序,建議先行第1跖跗關節復位內固定,暴露容易,可復位嵌頓的脛骨前肌腱,并做為一個較好的參照物;再行Lisfranc螺釘置入,后依次行中間柱及外側柱內固定;(7)對伴有骰骨壓縮性骨折者,需