結締組織病專題知識講座結締組織病專題知識講座第1頁

疏松結締組織致密結締組織骨組織軟骨組織皮下脂肪組織細胞，基質，纖維結締組織結締組織病專題知識講座第2頁

主要包含紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類風濕性關節炎、風濕熱及結節性多動脈炎等。這些疾病共同病理改變為粘液水腫、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。

結締組織病專題知識講座第3頁

第一節

紅斑狼瘡

(Lupuserythematosus,LE)

紅斑狼瘡(LE)是一個本身免疫性結締組織病，多見于15-40歲女性。紅斑狼瘡為一個病譜性疾病，可分為盤狀紅斑狼瘡(DLE)、深在性紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)、系統性紅斑狼瘡(SLE)。約15%系統性紅斑狼瘡患者可伴有DLE樣皮損，約4--5%播散性DLE患者可發展為SLE。結締組織病專題知識講座第4頁

病因

病因還未完全明了，當前認為與以下原因相關：

1、遺傳原因

2、性激素

3、環境原因結締組織病專題知識講座第5頁

發病機制含有遺傳素質個體在各種原因作用下，造成免疫系統調整失常，使抑制性T淋巴細胞功效受損，而B淋巴細胞功效亢進，產生過量本身抗體。

LE發病機制中關鍵步驟是機體產生大量本身抗體，其免疫病理復雜，可經過II型、III型、IV型變態反應引發組織損傷。結締組織病專題知識講座第6頁

臨床表現盤狀紅斑狼瘡(DLE)亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)系統性紅斑狼瘡(SLE)結締組織病專題知識講座第7頁

盤狀紅斑狼瘡

發病率0.4%--0.5%，女性患者是男性3倍，發病高峰在40歲以后。結締組織病專題知識講座第8頁皮損好發部位：

面部，尤其是兩頰和鼻背，呈蝶形分布，其次為耳廓、頸外側、頭皮、口唇、手背、胸背及趾背，常兩側同時受累，但不對稱。皮損僅累及頭面者為局限型DLE，尚累及手、足、四肢及軀干時稱播散型DLE。

結締組織病專題知識講座第9頁皮損特點：

扁平或微隆起附有粘著性鱗屑盤狀紅斑或斑塊，剝去鱗屑可見其下面有刺狀角質栓和擴充毛囊口。病程慢性，有愈后遺留色素減退萎縮性瘢痕。慢性角化顯著損害晚期可繼發鱗狀細胞癌。

結締組織病專題知識講座第10頁組織病理

DLE皮損顯示表皮角化過分，毛囊角栓，表皮萎縮，基底細胞液化變性，表皮及毛囊上皮基底膜增厚。真皮中上部血管周圍及間質內有數量不等淋巴細胞浸潤，常累及真皮深部及從屬器，真皮上部常見噬黑素細胞。結締組織病專題知識講座第11頁免疫病理

基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗(LBT)陽性。呈顆粒狀熒光，陽性率70-90%。DLE普通通常只有皮損處出現狼瘡帶試驗陽性。正常皮膚LBT陰性。

結締組織病專題知識講座第12頁治療1.LE患者盡可能防止日曬，外出時用遮光劑。2.外用藥品治療：可外用糖皮質激素，頑固皮損可用糖皮質激素皮損內注射。3.內用藥品治療:用于皮損廣泛或伴全身癥狀者（1）抗瘧藥：口服氯喹或羥氯喹，氯喹量0.25--0.5g/d，羥氯喹0.2-0.4g/d，服用時間較長者需注意眼部副作用。（2）沙利度胺（3）糖皮質激素結締組織病專題知識講座第13頁亞急性皮膚型紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)占LE患者總數10%-15%，多見于中青年女性。臨床表現、試驗室檢驗陽性發覺、預后等均介于DLE與SLE之間。結締組織病專題知識講座第14頁臨床表現

丘疹鱗屑型環行紅斑型結締組織病專題知識講座第15頁

丘疹鱗屑型：

初起為小丘疹，逐步擴充成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣；

結締組織病專題知識講座第16頁環形紅斑型：初起為水腫性丘疹，漸向周圍擴充，皮損中央消退，外周為輕度浸潤水腫性紅斑，表面平滑或覆有少許鱗屑，但無顯著毛囊口角栓，常呈環形或不規則形。結締組織病專題知識講座第17頁試驗室檢驗SCLE各項試驗室檢驗陽性率、異常程度略高于播散型DLE，ANA陽性率約80%。60%-70%患者抗Ro/SSA、La/SSB抗體陽性（免疫學特征）。結締組織病專題知識講座第18頁組織病理和免疫病理組織病理類似于DLE，但無角化過分和毛囊角栓，表皮萎縮也不顯著，真皮中上部淋巴細胞浸潤較少。皮損區LBT陽性，10%-25%患者正常皮膚LBT陽性。結締組織病專題知識講座第19頁

診療1.經典臨床表現2.免疫學特征結締組織病專題知識講座第20頁

系統性紅斑狼瘡

多見于育齡期女性,男女發病率1:9-10。早期改變各種多樣，可出現長久低熱、間斷性不明原因高熱、乏力、關節酸痛及體重下降等全身癥狀。個別患者長久患慢性蕁麻疹、過敏性紫癜、結節性紅斑等皮膚病。結締組織病專題知識講座第21頁

皮膚粘膜損害約3/4患者有皮損，有意義皮損為：①面部、兩頰出現稍高出皮面鮮紅或紫紅色水腫性紅斑，即蝶形紅斑；

結締組織病專題知識講座第22頁②甲周紅斑及指趾末端出現紫紅色斑點和瘀點，伴指尖點狀萎縮（血管炎）；

結締組織病專題知識講座第23頁③盤狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）；④額部毛發細而無光澤，細碎易斷，參差不齊，彌漫性脫發，呈散亂或毛刷樣改變即狼瘡發。⑤口、鼻黏膜潰瘍。結締組織病專題知識講座第24頁

關節癥狀

約95%患者可相關節疼痛，常累及手指、足趾、膝及腕關節，似類風濕性關節炎表現，多有晨僵，但X線檢驗無關節破壞征象。（非侵蝕性關節炎）

結締組織病專題知識講座第25頁

腎臟損害

75%患者有腎臟損害，表現為腎炎和腎病綜合征（蛋白尿、血尿等）。腎功效早期普通正常，伴隨病情發展，后期可出現尿毒癥，腎臟損害是SLE致死主要原因。SLE腎臟損害稱狼瘡性腎炎。結締組織病專題知識講座第26頁狼瘡性腎炎病理分型包含微小病變型系膜增殖型局灶型彌漫增殖型彌漫膜性腎小球腎炎型進行性腎小球硬化型。結締組織病專題知識講座第27頁

心血管損害

70%患者有心臟損害，其中以心包炎最多見，其次為心肌炎，個別患者可有周圍血管病變。

結締組織病專題知識講座第28頁

精神、神經癥狀

常在急性期或終末期出現，可表現為各種精神障礙，如躁動、幻覺、妄想及強迫觀念等。也可出現各種神經系統癥狀，常見有顱內壓增高、腦膜炎、腦炎等，其中癲癇樣抽搐是狼瘡腦病經典表現。結締組織病專題知識講座第29頁

呼吸、消化、血液系統表現

呼吸系統損害:胸膜炎、胸腔積液、間質性肺炎等。消化系統癥狀:可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。血液系統損害:出現溶出性貧血、白細胞降低，血小板降低。結締組織病專題知識講座第30頁

試驗室檢驗一、SLE

血常規：溶血性貧血；尿常規：蛋白尿、血尿、管型尿，24小時尿蛋白定量為判斷SLE病情活動主要指標。

結締組織病專題知識講座第31頁本身抗體：

ANA：陽性率約90%，滴度大于1：80時有診療意義，與病情不平行?？笵NA抗體:其滴度與病情活動相平行，是判斷SLE病情活動指標之一。

抗dsDNA抗體及抗Sm抗體是SLE標志抗體，且提醒有腎臟損害。結締組織病專題知識講座第32頁

血清補體：

CH50、C3、C4下降。補體亦可作為判斷SLE病情活動指標之一。

結締組織病專題知識講座第33頁組織病理

SLE皮損組織病理各種改變輕微，皮損處可有表皮萎縮，基底細胞液化變性，真皮上層水腫，粘蛋白從容，膠原纖維腫脹，血管擴張及周圍淋巴細胞浸潤，缺乏診療價值。結締組織病專題知識講座第34頁

免疫病理

基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗陽性。可依據情況取皮損、暴光處和非暴光處外觀正常皮膚，非暴光處外觀正常皮膚陽性為SLE，且預示有腎臟損害。DLE及SCLE通常只有皮損處出現狼瘡帶試驗陽性。結締組織病專題知識講座第35頁

診斷

對青年婦女，有原因不明低熱、關節酸痛、乏力、白細胞降低時，應注意皮疹和光敏等現象，并深入作抗體檢測。當前普通仍采取1982年美國風濕病學會制訂SLE分類標準作為診療標準。內容包含：結締組織病專題知識講座第36頁

診療

(1)蝶形紅斑；

(2)盤狀紅斑；

(3)光敏；

(4)口腔潰瘍；

(5)關節炎；

(6)漿膜炎；

(7)出現癲癇等精神神經癥狀；結締組織病專題知識講座第37頁

(8)尿蛋白定量每日超出0.5g或有細胞管型；

(9)血液學異常，主要表現為白細胞、紅細胞和血小板降低等溶血性貧血改變；

(10)免疫學異常，抗dsDNA抗體滴度異常、抗Sm抗體陽性

(11)抗核抗體陽性。以上11項中同時或相繼出現任何4項陽性即可診療為SLE。結締組織病專題知識講座第38頁

判別診療

DLE及SCLE應與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎等判別，SLE應與類風濕性關節炎、風濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑等判別。結締組織病專題知識講座第39頁

治療

LE患者盡可能防止日曬，外出時用遮光劑。防止受涼、過勞、精神創傷。病情較重者，應臥床休息。女性患者疾病活動期應防止妊娠。結締組織病專題知識講座第40頁

糖皮質激素治療當前仍為SLE首選藥，普通采取潑尼松1mg/(kg.d)，如劑量足夠，3--5日內患者發燒、關節癥狀及漿膜炎癥狀可緩解。待病情穩定后逐步減量，最終以潑尼松10mg/d長久維持。

結締組織病專題知識講座第41頁

對于有中樞神經系統受累、暴發性腎炎、重癥溶血性貧血等病情尤其嚴重者，可用大劑量糖皮質激素沖擊，以甲基潑尼松龍0.5--1.0g/d靜脈滴注，連用3-5日后改為常規劑量潑尼松治療，病情顯著改進后逐步減量維持。狼瘡腦病還可用甲氨蝶呤鞘內注射。結締組織病專題知識講座第42頁

免疫抑制劑適合用于重癥、不宜用大劑量糖皮質激素SLE患者。可選環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢素、霉酚酸酯及他克莫司等口服。有腎臟損害者，加用環磷酰胺顯著優于單用糖皮質激素。除常規使用方法外，可選沖擊療法，以環磷酰胺10--20mg/kg靜滴，1--2月一次。結締組織病專題知識講座第43頁

重癥患者還可依據情況選取大劑量免疫球蛋白沖擊、血漿置換和干細胞移植等。個別輕癥SLE患者、病情已完全控制患者糖皮質激素減至小量時，可選雷公藤多甙口服，并依據情況加用氯喹，關節癥狀顯著者可加非甾體類抗炎藥如阿司匹林及扶他林等。結締組織病專題知識講座第44頁

預后

盡管當前仍不能到達徹底治愈目標，但10年生存率已提升至80%以上。治療成功關鍵首先是讓患者對自己疾病有正確認識，使其充滿信心，堅持隨訪，按醫生指導合理治療。

死因主要是腎功效衰竭、狼瘡腦病及繼發嚴重感染。結締組織病專題知識講座第45頁小結1.DLE、SCLE、SLE皮損特點2.SLE主要試驗室檢驗及其臨床意義3.SLE治療關鍵點結締組織病專題知識講座第46頁

第二節皮肌炎

皮肌炎是一個累及皮膚和肌肉非感染性急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，為本身免疫性結締組織病之一。各年紀組均可發病，但多見于40--60歲，男：女約為1:2。結締組織病專題知識講座第47頁依據臨床特點可分為6型：（1）多發性肌炎；（2）特發性皮肌炎；（3）伴發惡性腫瘤皮肌炎；（4）兒童皮肌炎；（5）與其它結締組織病重合皮肌炎（6）無肌病性皮肌炎。結締組織病專題知識講座第48頁

病因和發病機制尚不十分明確，包括原因主要有

1、遺傳

2、感染

3、腫瘤

4、免疫結締組織病專題知識講座第49頁

臨床表現

1、特征性皮損

（1）眶周紫紅色斑（2）Gottron丘疹（3）皮膚異色癥（4）其它：前胸V字區紅斑、甲周毛細血管擴張和瘀點；頭皮紅斑伴彌漫性脫發；30%患者有雷諾現象等。結締組織病專題知識講座第50頁結締組織病專題知識講座第51頁結締組織病專題知識講座第52頁

2、肌炎癥狀

任何部位橫紋肌均可受累。最常侵犯肌群為四肢近端肌群、肩胛帶肌群、頸部肌群及咽喉部肌群，出現舉手、抬手、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等呼吸肌和心肌受累時，可出現呼吸困難、心悸、心律不齊、甚至心衰等。急性期因為肌肉炎癥、變性而引發肌無力、腫脹、受累肌肉有自發痛和壓痛。結締組織病專題知識講座第53頁3.伴發惡性腫瘤20%成人合并惡性腫瘤，各種惡性腫瘤均可見，以腺癌居多。多見于40歲以上人群。結締組織病專題知識講座第54頁

3、其它

可有不規則發燒、消瘦、貧血、間質性肺炎、脾腫大、關節炎等，關節腫脹可類似于風濕性關節炎。腎臟損害少見。結締組織病專題知識講座第55頁試驗室檢驗1.血清肌酶肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉氨酶（GOT）和醛縮酶（ALD）顯著增高。

2.肌電圖為肌源性萎縮相肌電圖。結締組織病專題知識講座第56頁

3.肌肉活檢肌肉炎癥和間質血管周圍單核細胞浸潤。

4.本身抗體與肌炎相關本身抗體主要有抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等抗體。

5.尿肌酸肌炎時尿肌酸排泄量增高，大于100--200mg/d，伴肌酐排泄量降低，含有一定敏感性。結締組織病專題知識講座第57頁

組織病理

皮損組織病理改變與SLE相同。肌肉組織主要病理改變為局灶性或彌漫性肌纖維顆粒性及空泡變性改變，橫紋消失。肌肉組織中還常見到血管炎及肌纖維間淋巴細胞浸潤。結締組織病專題知識講座第58頁

診療與判別診療

依據經典皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉活檢等確診。皮肌炎需與系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病判別；多發性肌炎需與進行性肌營養不良、重癥肌無力等判別。結締組織病專題知識講座第59頁

治療

1、普通治療急性期應臥床休息，注意營養，給高蛋白、高維生素、高熱量、無鹽或低鹽飲食，防止日曬，注意保暖。

2、糖皮質激素最好選取不含氟中效激素，如潑尼松等，劑量取決于病情活動程度。急性期初始量普通為40--80mg/d，頓服或分次口服，病情控制后逐步減量，普通以10--15mg/d維持數月或數年。結締組織病專題知識講座第60頁

3、免疫抑制劑可與激素聯合使用或單獨使用，如甲氨蝶呤，每七天7.5--15mg，或環磷酰胺及硫唑嘌呤。應注意其肝臟副作用（肝硬化或肝纖維化）。雷公藤多甙等也有一定療效。

4、血漿置換對重癥皮肌炎含有很好療效。結締組織病專題知識講座第61頁

5、其它蛋白同化劑如苯丙酸諾龍肌注對肌力恢復有一定作用。小兒皮肌炎及疑與感染相關者，宜配合抗感染治療。轉移因子、胸腺肽等可調整機體免疫功效，增強抵抗力。

6、皮疹治療可用遮光劑和非特異性潤滑劑及弱效糖皮質激素制劑等。

7、中醫結締組織病專題知識講座第62頁

第三節

硬皮病

硬皮病是一個以皮膚及各系統膠原纖維進行性硬化為特征結締組織病，可分為不足和系統性兩型。結締組織病專題知識講座第63頁

病因和發病機制尚不清楚，當前主要有以下學說

1、免疫學說

2、膠原合成學說

3、血管學說結締組織病專題知識講座第64頁

臨床表現

硬皮病分不足和系統性兩型。二者主要區分在于不足硬皮病無雷諾現象、無肢端硬化及不發生內臟損害。

結締組織病專題知識講座第65頁

不足硬皮病

局限型硬皮病常稱為硬斑病，可分為斑塊狀硬斑病、線狀硬斑病。硬斑病普通無自覺癥狀，偶有輕度瘙癢、痛感或知覺減退。

結締組織病專題知識講座第66頁1.斑塊狀硬斑病

皮損特點：圓、橢圓或不規則形淡紅色水腫性斑片，中央略陷而呈象牙色澤，表面干燥、無汗、毳毛逐步消失，觸之皮革樣硬度。數年后硬度減輕，局部變薄、萎縮，留有輕度色素從容。皮損泛發時稱泛發性硬斑病

結締組織病專題知識講座第67頁

結締組織病專題知識講座第68頁

2.線狀硬斑病多見于兒童和青少年，常沿單側肢體呈線狀或帶狀分布。在額部和頭皮、皮損通常呈刀劈狀，稱刀砍狀硬斑病。結締組織病專題知識講座第69頁系統性硬皮病

肢端型（95%）：

彌漫型（5%）：結締組織病專題知識講座第70頁

1、前驅癥狀有雷諾現象（90%）、關節痛、神經痛、不規則發燒及食欲減退等。

結締組織病專題知識講座第71頁2.皮膚癥狀

分為三期即水腫期、硬化期和萎縮期。早期多見于雙手、以后逐步擴至前臂、面部及軀干；顏面有浮腫發緊感。水腫期后進入硬化期，皮膚變硬、變緊，有蠟樣光澤，手指形如臘腸，兩側對稱，面部表現呈假面具樣。結締組織病專題知識講座第72頁

結締組織病專題知識講座第73頁

3.血管損害血管尤其是動脈內膜增生、管腔狹窄，對嚴寒及情緒刺激舒縮反應異常。

4.骨、關節和肌肉損害主要為指、腕、膝和踝關節對稱性疼痛、腫脹和僵硬；近端