醫(yī)用電子直線加速器使用場所自查表1加速器基本信息加速器型號加速器名稱生產(chǎn)廠家生產(chǎn)廠家和銷售單位是否一致，如不一致，銷售單位名稱和持證情況※：最大能量（MV/MeV）X射線電子1※銷售并維修調(diào)試單位應(yīng)持有使用Ⅱ類射線裝置的許可證2輻射安全防護設(shè)施運行情況序號項目檢查內(nèi)容自查結(jié)果備注1*A控制臺及安全聯(lián)鎖防止非工作人員操作的鎖定開關(guān)2*1控制臺有緊急停機按鈕3*1視頻監(jiān)控與對講系統(tǒng)4*1治療室門與高壓聯(lián)鎖5*B警示裝置入口電離輻射警告標志6*1入口有加速器工作狀態(tài)顯示7*1工作場所分區(qū)及標識8*C治療室緊急設(shè)施屏蔽門內(nèi)開門按鈕91治療室門防夾人裝置10*1緊急照明或獨立通道照明系統(tǒng)11*1治療室內(nèi)有緊急停機按鈕12*1治療床有緊急停機按鈕13D監(jiān)測設(shè)備治療室內(nèi)固定式劑量報警儀14*1便攜式輻射監(jiān)測儀器儀表15*1個人劑量報警儀16*1個人劑量計17*E其它個人輻射防護用品181通風系統(tǒng)注：加*的項目是重點項，檢查合格劃√，不合格劃×；不適用或無法驗證劃/。不能詳盡的在備注中說明。3法規(guī)執(zhí)行情況序號檢查內(nèi)容自查結(jié)果有/是無/否備注1許可證1.1持證單位的名稱、地址、法定代表人是否進行了變更如有：變更后是否辦理許可證變更手續(xù)1.2持證單位是否改變或超出所從事活動的種類或者范圍如有：是否按原申請程序重新申領(lǐng)許可證1.3持證單位是否有新建、改建、擴建生產(chǎn)、使用設(shè)施或者場所如有：是否按原申請程序重新申領(lǐng)許可證1.4許可證是否在有效期限內(nèi)如超出：是否辦理許可證延續(xù)手續(xù)2建設(shè)項目環(huán)境影響評價審批2.1是否有新建、改建、擴建設(shè)施或者場所如有：是否通過環(huán)境影響評價審批3建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收3.1是否按規(guī)定的程序和標準進行了驗收如是:是否向社會公開了驗收報告4退役4.1是否有場所退役如有：是否通過退役環(huán)評審批（存在污染的）/備案（不存在污染的）如有：是否按照規(guī)定的程序和標準進行了退役終態(tài)驗收如有：是否向社會公開了驗收報告5監(jiān)測5.1工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測量檔案5.2個人劑量監(jiān)測記錄5.3監(jiān)測儀器比對或刻度檔案6射線裝置管理臺賬7放射性廢物管理檔案8輻射安全設(shè)施維護與維修記錄9事故/事件9.1是否有輻射事故/事件9.2輻射事故/事件是否按規(guī)定報告10人員管理10.1輻射工作管理及工作人員應(yīng)參加環(huán)保部認定的培訓(xùn)機構(gòu)組織的上崗培訓(xùn)10.2培訓(xùn)有效期四年，到期后是否參加再培訓(xùn)10.3專門的安全和防護管理機構(gòu)或者專（兼）職安全和防護管理人員11輻射安全自查11.1定期輻射安全自查11.2年度評估報告是否提交至全國核技術(shù)利用單位申報系統(tǒng)12核技術(shù)利用單位申報系統(tǒng)12.1核技術(shù)利用單位申報系統(tǒng)信息是否齊全12.2核技術(shù)利用單位申報系統(tǒng)信息是否與實際一致

4管理制度與執(zhí)行情況序號項目檢查項目成文制度執(zhí)行情況備注1A綜合輻射安全防護管理規(guī)定2安全防護設(shè)施維護與維修制度3B場所場所分區(qū)管理規(guī)定4操作規(guī)程5C監(jiān)測場所及環(huán)境監(jiān)測方案6監(jiān)測儀表使用與校驗管理制度7校驗源管理制度8D人員輻射工作人員培訓(xùn)/再培訓(xùn)制度9輻射工作人員個人劑量管理制度10E應(yīng)急輻射事故應(yīng)急預(yù)案11輻射事故應(yīng)急響應(yīng)程序12輻射事故應(yīng)急演練13F