引言病案首頁就是整個住院病案最重要內容得濃縮，首頁數據就是醫院管理得基礎，通過分析首頁數據能夠體現醫院得診療技術水平.病案首頁得數據關系到衛生統計分析，醫院病種分析,科硏數據檢索，醫院等級評審，臨床路徑管理，單病種管理，疾病診斷相關分組（DRGs）,醫院服務質量評價，醫療保險付費，醫院績效考核等，就是非常重要得原始數據。舉個例子：病案首頁疾病診斷得主要編碼，如果一個外傷疾患被當作非創傷性疾病或后遺癥或陳舊性損傷作為主要診斷，再如果一個重癥ICU超長住院患者最后因為編碼不當被當作低風險死亡處理,DRG得權重上不去，相應得點數也得不到,醫保付費時將會導致醫院極大得虧損。1基本要求1—簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠得電子簽名。2—凡欄目中有"□”得，應當在"□“內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容得，填寫"-"（注意"一"就是英文狀態下得短橫線）.如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“"。3—疾病編碼：指患者所罹患疾病得標準編碼。目前按照全國統一得ICD—10編碼執行。4-病案首頁背面中空白部分留給各省級衛生行政部門結合醫院級別類別增加具體項目。亠2年齡規范要求:指患者得足齡，為患出后按日歷計得歷年?齡滿1周歲得，實年齡得相應整數寫；年不足1周歲得，照年齡得填，以分數形式表:分數整部分代表實足月齡，分數部為30,分子為不足1個月得天數"215/30月?代表患兒實年齡為2個月又15。質控檢查：年齡應與身份號，由信系據份證號生年，病歷中各處年齡應前一致3新生兒體重規范要求:從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。新生兒出體重兒生第小內一稱得星要求精確到10克；新生兒入院重患兒入院時稱得重星要精到10克。產婦病歷應寫"新生兒岀生體"；新生兒期住院兒填寫"生兒出生體""新生兒入院體重"質控檢查:新生兒生重新生兒溫相致新兒入院體與生入記錄與體單致4出生地/籍貫/現住址/戶口地址省（區、市）市—&輕ET 職業省（區、市）市長

笊、）斗□.純珊.醐.醜他戶 亂血市縣工及堆址_____單位電屈系話.出生地:指患者出生時所在地點。籍貫：指患者祖居地或原籍.址:指患者來院前近期得常住地址.戶口地址：指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫。工作單位及地址:指患者在就診前得工作單位及地址。注意：現住址應填寫詳細規范，可用于統計本醫院得輻射范圍能力（外埠患者）若病案首頁設置不合適或填寫不規范此項數據無從統計。山5身份證號規范要求：除無身份證號或因其她特殊原因無法采集者外,住院患者入院時要如實填寫18位身份證號注意：身份證號就是病案首頁十分重要得信息，應與患者得姓名/性別/年齡/戶籍地址等相一致,實際工作中手動輸入易導致錯誤，盡量使用醫院信息系統自動識別生成，避免造成不必要得麻煩6職業規范要求:按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261、4）要求填寫，共13種職業:11、國家公務員、13、專業技術人員、17、職員、21、企業管理人員、24、工人、27、農民、31、學生、37、現役軍人、51、自由職業者、54、個體經營者、70、無業人員、80、退（離）休人員、90、其她。根據患者情況，填寫職業名稱，如：職員。注意:一定要按照-國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261、4）維護7婚姻規范要求：指患者在住院時得婚姻狀態。可分為：1、未婚；2已婚;3、喪偶；4、離婚;9、其她。應當根據患者婚姻狀態在”□"內填寫相應阿拉伯數字。質控檢查：9、其她一就是指因為資料不全而無法核實婚姻狀況;要注意該項與別得項目得一些互相驗證關系，如：新生兒科中得2/4/9情況;年齡16歲得2/3/4情況8聯系人關系規范要求：聯系人"關系"：指聯系人與患者之間得關系，參照《家庭關系代碼》國家標準（GB/T4761填:1、配,2子，3女,4、孫子、孫女或外孫子、外孫女,5、父母，6、祖父母或外祖父母，7、兄、弟、姐、妹，8/9、其她?根據聯系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子.對于非家庭關系人員，統一使用"其她"，并可附加說明，女口:同事。注意：《家庭關系代碼》國家標準（GB/T761）9入院途徑規范要求:指患者治治得，由急診、診后院經其她醫療機構診治后轉診入院其她途入院。質控檢查:查閱病歷核準真實得入院徑注意：經由醫構后診一診對接外，通院詢問得是否其醫機轉診院其她途徑入-就是指沒經門診/轉診患者10轉科科別如果超過一次以上得轉科，用轉接表示^11入/出院時間與實際住院天數規范要求：入院時-就是指實際進病房得診時間；出院時間-就是指患結束治療或離得間，其中死亡者是指死亡時.記錄時間應當精確到分鐘.質控檢查：首頁得入出間實住院天應體溫單相致12門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫得門（急）診診斷規范要求：指患者出院時，臨床醫師根據患者所做得各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出得最終診斷。1.主要診斷:三最原則-指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長得疾病診斷。外科得主要診斷指，患者住院接受手術進行治療得疾病；產科得主要診斷指產科得主要并發癥或伴隨疾病。2、其她診斷:除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外得其她診斷，包括并發癥與合并癥。注意：隨著DRGs付費得推進,出院主要診斷得選擇顯得尤為重要，選擇錯誤給錯編碼會導致醫保支付得虧損，編碼員有義務核實主要診斷得正確性，在遇到疑惑時應主動與臨床醫生溝通，并給予正確得診斷編碼，主要診斷得選擇在實際工作中就是一個重難點，在《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》中有較詳細得指導,隨后會出一期《主要診斷得選擇》專題。14入院病情規范要求:指對患者入院時病情評估情況?將"出院診斷"與入院病情進行比較，按照"出院診斷"在患者入院時就是否已具有，分為4種情況:1、有；2、臨床未確定；3、情況不明；4、無.根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應得阿拉伯數字.Is有:對應本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因"乳腺癌"入院治療，入院前已經鋁靶、針吸細胞學檢查明確診斷為"乳腺癌"，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2、臨床未確定:對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因"乳腺惡性腫瘤不除外"、"乳腺癌？"或"乳腺腫物"入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3、情況不明:對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎得窗口期、社區獲得性肺炎得潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4、無：在住院期間新發生得，入院時明確無對應本出院診斷得診斷條目.例如:患者出現圍術期心肌梗死。（一般為并發癥或醫院感染情況）質控檢查：入院病情具有重要得統計學意義，應認真嚴謹實事求就是填寫，應瀏覽入院記錄中得診斷核查比對,入院記錄初步診斷明確得，出院診斷仍有得疾病，入院病情填1-有；初步診斷未明確得，出院診斷明確得疾病,入院病情填2-臨床未確定；入院后才經過檢查發現得疾病，入院病情應填3-情況不明；入院后新發生得疾病，入院病情填4-無。15損傷中毒得外部原因指造成損傷得外部原因及引起中毒得物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒得標準編碼。16病理診斷指各種活檢、細胞學檢查及尸檢得診斷,包括術中冰凍得病理結果。病理號：填寫病理標本編號17藥物過敏規范要求:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確得藥物過敏史，并填寫引發過敏反應得具體藥物，如：青霉素質控檢查:查閱入院記錄得既往史就是否有無藥物過敏，病程記錄中就是否有藥物過敏亠18血型規范要求:指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確得患者血型。根據患者實際情況填寫相應得阿拉伯數字:1、A;2;304、AB;5、不詳；6、未查。如果患者無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢查，則按照"6、未查"填寫。"Rh"根據患者血型檢查結果填寫。質控檢查：可查閱血液化驗單核對1、醫師簽要體現級師責。級師住醫師主醫與有主任醫以上業技術勢職格醫師在級院，案頁中"科主任"欄簽以病負醫代，具她級得醫必由主親自名如特情況，可以走管區負醫代。2、責任護士:指在已開責護理得室責患整理得責護士.3、編碼員：指責編得人。4、質控醫師:指對病末質星行查醫.5、質士：指病終末呈行查護.6、質控日期:由質控醫師寫。20手術級別規范標準：指按照《醫療術臨床應管理法》（衛政發〔200918號）要,建立術級管理制。根風性難程度同,手分四，寫相手術級別對得阿伯數字：1、一級手術（代碼為12、二級手術（代碼為23、三級手術（代碼為3

:指風險較、簡、難低通；:指有一險過復程般有走術得手；:指險、程復、較得術；4、四級手術（代碼為4）:指風險高、程雜難度大得大術。亠21手術與操作名稱規范要求:指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院得主要手術與操作名稱。手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。1-多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應得手術.—般就是技術難度最大、過程最復雜、風險最高得手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。2—既有手術又有操作時，按手術優先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。3—僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應得、主要得治療性操作（特別就是有創得治療性操作），后依時間順序逐行填寫其她操作。臨床醫師應當按照本規范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。質控檢查:編碼員應核查手術記錄，確保所有得手術操作均體現在病案首頁，避免錯編漏編，例如骨科得一些手術操作，手術操作過程復雜，要仔細閱讀手術記錄。22切口愈合等級表5?6切 級/愈別0口1口 1/甲

術,但「I口/切1/乙 /切口愈合欠1/丙 無切口/切膿1/其他U類切口 n/甲【1/乙U/丙/其他

/出院/切口愈合良/切口愈合欠//岀院III類切 m/甲 感染切口/切口皿/乙 感染切口/切口欠佳皿/丙 感染切口/切口化膿DI/其他 感染切口/院1愈況1.0類切口:指經人體自然腔道進行得手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等.2、愈合等級"其她"：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線,愈合情況尚未明確得狀態。注意：經皮腔鏡手術要根據手術得具體情況評估切口等級金23離院方式規范要求：指患者本次住院出院得方式，填寫相應得阿拉伯數字?主要包括：1、醫囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院,回到住地進一步康復等情況.2、醫囑轉院（代碼為2）:指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計雙向轉診"開展情況?如果接收患者得醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構得名稱.3、醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）:指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構逬一步診療、康復,用于統計"雙向轉診"開展情況。如果接收患者得社區衛生服務機構明確,需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。4、非醫囑離院（代碼為4:指患者未按照醫囑要求而自動離院，如:患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。5、死亡（代碼為56、其她（代碼為9

）:指患者在住院期間死亡。）:指除上述5種出院去向之外得其她情況。質控檢查：病程記錄中治愈好轉，請示上級醫師準予出院，為“醫囑離院"；若記錄轉上級醫院進一步診治或轉下級醫院進一步康復治療，為"醫囑轉院或醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院；若未治愈好轉由于個人原因要求出院或患者臨終前家屬放棄搶救治療簽字出院，為"非醫囑離院"。a24顱腦損傷昏迷時間指顱腦損傷得患者昏迷得時間合計，按照入院前、入院后分別統計，間斷昏迷得填寫各段昏迷時間得總與.只有顱腦損傷得患者需要填寫昏迷時間。^531天內再住院計劃指患本次院院后31天內就是否診需得再住安排如有住計劃,則需要寫,：逬行二次手術.《表1《序項目Q號醫療構。2甘 組織機構代碼

序信息分類 a 項目口 信息分類住院信息&39 ABO血型d 診療息《。診療息《40< Rh型Q 診療息纟3八 第 次住院心 住院信息&41< 主術名白 診療息＜4& 入院徑。5^ 入院時間◎^ 入院別。Q （入院）病*8。 轉科別。9^ 岀院間白⑹ 出院科別―11 〔出院）病房Q12- 實際住院天數73 科主任Q14- 任副主〉師。15< 主治醫師＜」16 住院師。17 責任護士1r18< 編碼員“19< （主要手）日期-20 主術術口2“ （主要手術）丄辿122< （主要手術）23< 〈要手）麻醫師白24 離院方式G

住院息《42<住院息《43七住院息《44丄住院息＜45<住院息。46<住院息《47v住院息＜48住院信息&49<住院息纟5X住院信息*5“住院息&52<住院信息&53<住院信息&54住院信息&55丘住院息＜56<住院息＜57<住院息《58《住院息《59-住院息＜60,住院息心61<住院信息Q62<

（主要手術）級別Q 診療息《（主手術切愈等白 診療息*（要手）麻方式尸 診療信息&（院前顱腦傷時間 診療息＜〔院后）腦損傷間。 診療息《（癥監室）稱◎ 診療信息*（癥監護）進入間和 診療息。（癥監室）出時間Q 診療息《醫療付費方式◎ 患者信息&病案號口 患者息《姓名白 患者息《性別u 患者息匕出生期。 患者息《年齡白 患者息《國籍- 忠者息＜牛（省市縣） 患者息《籍貫乙 患者息《民族丁 患者息《身份證號a 患者息＜職業曰 患者息＜婚姻Q 患者息《25<是否有31天內再次入計＜ 住院息/63<現住址（、、縣"街道） 恵者息＜日常活能評雖得＜26?（入）Qn常生活能評足雖衣得分?2《 （出院）128& 門急診診斷12矢 門診診編碼白0 （主岀院斷名稱q31<（主出院斷）院病?3《 （要出診斷療效。3《 （主出院斷編碼Q34? 損傷的海因U3戻損傷中的外部因編碼白

住院信息*6參住院信息165總診療信息166*診療息《67《診療信息&68《診療息廠69<診信息?7診療信息&71<診療息廠72<診信息?73*

現住址電話。 患者息《現住址郵編口 患者息。口地（省市、、道）患者信息《戶II她址郵編0 患者信息&工單位地址白 患者息《工作單位電話Q 忠者息＜工單位郵? 患者息《聯系人姓名。 患者息《聯系人關系。 患者息＜聯系人地址1 患者信息&病理（冇次院個木, Ll36< 的可能〉Q37< 病理診斷u38< 有無藥物過敏Q

診療息＜74< 聯系人電話Q 患者息＜診療息＜75< 住院總費用Q 費用思＜診療息｛76< 自付費用0 費用息＜注：必埴欄不能為空項,沒有可填寫內容時填寫“一e-準1-醫院名稱 患者姓名 病案號1檢查項目a€項目數 。 值 “患者本信息0（18分廠

A類< 2曰B類《 2◎C類〈 4。◎

新兒入體重日 4新兒出體重。 4。號? " (J性別日 2出生期。 1< 日年齡1醫療付費方式◎ 1日健康卡號、者姓名出.地、籍貫民、仏證. 日D類《 20U

業、姻狀、住址電話碼郵編、戶口地址及0.5分/項，減郵編.匚單及地、單電話曲編人、至4分為止&>◎ A類《e住院程信B類《息0

關、地、電號碼Q1日離院方& &入院間日 2日出院時間0 2" 日5e>實際住院天數a 2。出院別。 2<3（26分） 是否有31天內再住院計劃Q 2。& 入院徑日 2C類< 3口入院科別1 3 日轉科別。g◎出院主要診斷a(?