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婦幼衛生監測工作監督指導與評估反饋表——縣級省(區、市)地市區縣督導年度:姓名工作單位組長組員抽樣單位1.督導醫院:婦幼保健院縣醫院中醫院其他(名稱:)2.督導鄉鎮村:鄉:村、村、村鄉:村、村、村鄉:村、村、村抽樣情況督導縣數抽樣街道(鄉鎮)數抽樣村數區縣級鄉鎮級醫療保健機構數相關部門衛生院數計生部門派出所防疫質量控制主要結果活產數/圍產兒數死亡/低出生體重/危重孕產婦缺陷/合并癥或并發癥孕產婦上報數漏報數上報數漏報數上報數漏報數5歲以下兒童死亡監測兒童營養與健康監測孕產婦死亡監測危重孕產婦監測出生缺陷醫院監測出生缺陷人群監測突出特點存在問題及建議區縣意見負責人簽名:注:此表一式四份,被督導縣、市、省、衛計委各一份。級督導組成員簽字:督導時間:

婦幼衛生監測工作監督指導與評估反饋表——市級省(區、市)地市督導年度:督導組成員姓名組長組員抽查情況督導縣數抽樣街道(鄉鎮)數抽樣村數區縣級鄉鎮級醫療保健機構數相關部門衛生院數計生部門派出所防疫地市級監測質量評估結果評估結果抽樣區縣實際得分最終得分獎勵分合計質量控制主要結果活產數/圍產兒數死亡/低出生體重/危重孕產婦缺陷/合并癥或并發癥孕產婦上報數漏報數上報數漏報數上報數漏報數5歲以下兒童死亡監測兒童營養與健康監測孕產婦死亡監測危重孕產婦監測出生缺陷醫院監測出生缺陷人群監測突出特點存在問題及建議地市意見負責人簽名:注:此表一式四份,被督導縣、市、省、衛計委各一份。

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