教學病例討論

1教學病例討論

1討論主題

重度子癇前期的診斷與鑒別診斷2討論主題2實習生匯報病史

孕婦孫曉珠，31歲，廣東汕頭人，因“停經32+2周，發現血壓升高1小時”于2018-4-3011：40步行入院。孕婦平素月經規律，末次月經2017年09月15日，預產期2018年06月22日。停經30余天自測尿HCG陽性，停經后無明顯惡心、嘔吐等早孕反應，孕4+月始自覺胎動至今。孕期不定期在本院產檢4次，中期唐氏篩查未見異常，孕中期超聲大排畸未發現特殊，OGTT正常。自述約29周多起開始出現下肢水腫，經休息后不能緩解、并逐漸加重；4-14產檢血壓正常及尿蛋白陰性。今日產檢發現血壓升高達176/116mmHg、查尿蛋白（3+），于收入院進一步治療。近16天體重增加約5kg。近日患者精神、食欲、睡眠一般，無頭痛、眼花、視物不清，大小便正常。

3實習生匯報病史孕婦孫曉珠，31歲，廣東汕頭人，思考

歸納病例特點4思考4總結從目前孕婦的簡單病史來看，我們得到的信息是：32+2周孕婦，31歲(沒有年齡高危因素)，孕期不規則產檢，但檢查是正常的。水腫、高血壓、尿蛋白3+，16天體重增加5kg，這個信息也是提示孕婦存在水腫。5總結從目前孕婦的簡單病史來看，我們得到的信息是：32+2周孕思考就目前的病史而言，在詢問病史方面，還有什么需要進一步詢問的呢？詢問的目的是什么呢？6思考就目前的病史而言，在詢問病史方面，還有什么需要進一步詢問補充病史：否認慢性腎炎、高血壓病史。本次為自然妊娠，第一胎，家族中無類似本病患者，否認家族遺傳病史，父母健在。7補充病史：否認慢性腎炎、高血壓病史。本次為自然妊娠，第一胎，思考在大家考慮到的病人的相關高危因素中，該病人是第一胎也是高危因素。那我們接下來要給病人做那些輔助檢查呢？8思考在大家考慮到的病人的相關高危因素中，該病人是第一胎也是高輔助檢查：血常規；尿常規；肝功能、血脂；腎功能、尿酸；凝血功能；心電圖；胎心監測；B型超聲檢查胎兒、胎盤、羊水。9輔助檢查：血常規；尿常規；肝功能、血脂；腎功能、尿酸；凝血功輔助檢查：查體：專科情況：雙下肢水腫（++），宮高28CM，腹圍95CM，胎方位LOA，胎心率140次/分，宮體無壓痛，先露頭，未捫及宮縮；陰查：宮口開0CM，S-3，胎膜未破。10輔助檢查：查體：專科情況：雙下肢水腫（++），宮高28CM，輔助檢查：30/4我院B超：宮內妊娠約30周大小，雙頂徑77mm，股骨長58mm，羊水深度47mm，胎盤I度成熟，考慮臍帶繞頸1周。30/4我院尿常規示尿蛋白3+。11輔助檢查：30/4我院B超：宮內妊娠約30周大小，雙頂徑77輔助檢查：

血常規：WBC8.37*109/L，HGB141g/L，HCT0.38，PLT139*109/L。凝血功能：PT9.6秒，PT-INR0.83，FIB2.43g/L，APTT26.4秒。肝腎功能：TBIL8.1umol/L，ALT9U/L，AST14U/L，BUN5.6mmol/L，CR46umol/L，UA814umol/L↑，TP50g/L↓，ALB23.0g/L↓。心肌酶譜：CK60U/L,CK-MB7U/L，肌鈣蛋白定量陰性，床邊心電圖示：竇性心律；血脂四項：CHOL9.08mmol/L↑，TRIG4.51mmol/L↑，HDL4.05mmol/L↑，LDL5.61mmol/L↑。胎心監測：胎心基線130-140bpm，有反應型。入院后監測血壓，血壓波動154~166/100~108mmHg。12輔助檢查：血常規：WBC8.37*109/L，HGB141病例分析13病例分析13思考：

診斷和診斷依據14思考：診斷和診斷依據14思考：補充診斷或者糾正診斷15思考：補充診斷或者糾正診斷15妊娠期高血壓分類1、妊娠期高血壓，妊娠期出現高血壓,收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmhg，尿蛋白(-)；2、子癇前期，分為輕度及重度。（1）輕度子癇前期，妊娠20周后出現收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h,或隨機尿蛋白(+)。（2）重度子癇前期，血壓和尿蛋白持續升高,發生母體臟器功能不全或胎兒并發癥。收縮壓≥160mmhg和(或)舒張壓≥110mmHg;隨機蛋白尿≥(+++);3、子癇，子癇前期基礎上發生不能用其他原因解釋的抽搐。4、慢性高血壓并發子癇前期，孕婦妊娠前無蛋白尿,妊娠后出現蛋白尿≥0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進一步升高或出現血小板減少<100×10/L。5、妊娠合并慢性高血壓，20周前收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg(除外滋養細胞疾病)，妊娠期無明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周以后。16妊娠期高血壓分類1、妊娠期高血壓，妊娠期出現高血壓,收縮壓≥重度子癇前期

①血壓持續升高:收縮壓≥160mmhg和(或)舒張壓≥110mmHg;√②蛋白尿≥5.0g/24h或隨機蛋白尿≥(+++);√③持續性頭痛或視覺障礙或其他腦神經癥狀;×④持續性上腹部疼痛,肝包膜下血腫或肝破裂癥狀;×⑤肝臟功能異常:肝酶ALT或AST水平升高;×⑥腎臟功能異常:少尿(24小時尿量<400ml或每小時尿量<17ml)或血肌酐>106μmoo/L;×⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液;×⑧血液系統異常:血小板呈持續性下降并低于100×10/L;血管內溶血、貧血、黃疸或血LDH升高;×⑨心力衰竭、肺水腫;×⑩胎兒生長受限或羊水過少;×①早發型即妊娠34周以前發病。17重度子癇前期

①血壓持續升高:收縮壓≥160mmhg和(或)鑒別診斷除了與妊娠期高血壓疾病的不同類型鑒別之外，大家考慮一下還需要與那些疾病相鑒別18鑒別診斷除了與妊娠期高血壓疾病的不同類型鑒別之外，大家考慮一鑒別診斷：妊娠合并慢性腎炎19鑒別診斷：妊娠合并慢性腎炎19進一步輔助檢查還需要做那些輔助檢查來判斷病情20進一步輔助檢查還需要做那些輔助檢查來判斷病情20進一步輔助檢查①眼底檢查;②凝血功能系列：血漿凝血酶原時間、凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間、血漿纖維蛋白原、凝血酶原國際標準化比率、纖維蛋白(原)降解產物、D-二聚體、；3P試驗、AT-Ⅲ③B型超聲等影像學檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器。④電解質⑤動脈血氣分析⑥心臟彩超及心功能測定⑦臍動脈血流指數、子宮動脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查。21進一步輔助檢查①眼底檢查;21輔助檢查眼底檢查：雙視盤邊界清，c/d=0.3，A:V=1:2，動脈纖細，靜脈稍充盈，后極部網膜水腫（后玻璃體見白色點狀渾濁）凝血四項：PT9.6秒，PT-INR0.83，FIB2.43g/L，TT16.8秒，APTT26.4秒電解質：K3.9mmol/L，Na137mmol/L，Cl104mmol/L，Ca2.1mmol/L，P1.45mmol/L，Mg0.78mmol/L臍動脈血流指數：S/D2.622輔助檢查眼底檢查：雙視盤邊界清，c/d=0.3，A:V=1:患者轉歸孕婦入院后予解