病歷管理相關法律問題劉鑫中國政法大學證據科學研究院聯系信息

地址：北京市海淀區西土城路25號郵編：100088私人郵箱：lxx8181@163.com電話機真用郵箱：yiliao816@,網址：www.fmedsci.com目錄重新審視病歷的功能和作用與病歷相關的訴訟病歷管理中的幾個重要法律制度《病歷書寫基本規范》解析病歷規范書寫的內容及要求病歷在醫療事故技術鑒定中的作用病歷中與法律相關問題探討重新審視病歷的功能和作用1當前，對醫務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規定》有關醫療侵權損害案件實施醫療機構舉證的制度，以及《醫療事故處理條例》等法律、法規重新規制了新的醫療事故處理機制，更使傳統的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫務人員面臨的新課題。重新審視病歷的功能和作用2病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據商業保險理賠的根據醫保付費憑據醫療鑒定依據醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據

病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。重新審視病歷的功能和作用3重新審視病歷的功能和作用4醫院領導在病案管理上要轉變觀念醫院在病案管理上要采取的4個措施護士站的病歷應該加強防盜措施重視病案室的負責人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷與病歷相關的訴訟新疆某醫院未經患者同意復印病歷案南京某患者要求醫師重新書寫病歷案病歷丟失引發的民事訴訟案例1案例2新疆某醫院未經患者同意復印病歷案一牙病患者就診于個體牙醫診所，后診于某三甲醫院治愈；該三甲醫院私自給牙醫診所復印患者病歷；法院判決醫院某醫師及牙醫診所醫師侵犯患者隱私權而承擔賠償責任。南京某患者要求醫師重新書寫病歷案某退休工人頭暈就診某大醫院，醫師沒有認真問診、檢查，即開CT檢查和大處方；病歷記載十分潦草；患者訴要求醫院重新履行醫療行為，重新寫病歷，返還多收醫療費。病歷丟失引發的民事訴訟案例1某醫院不慎將多次來該院就診的患者鄭女士的病歷丟失，恰巧鄭女士辦理病退需要拿該病歷到有關鑒定中心做病退鑒定，病歷丟失使得鑒定無法順利進行。鄭女士認為由于醫院將自己的病歷丟失，導致自己不能如期正式退休，在工資差額、醫保個人帳戶、醫藥費等報銷上損失很大，遂起訴至法院要求醫院賠償各項經濟損失5萬余元及精神損失費2千元。最終法院判決醫院賠償相關損失共計3千元。病歷丟失引發的民事訴訟（續）案例22002年5月，北京某區居民姜某到其公費合同醫院機構就診，但是在其掛號后卻拿不到病歷。為了讓姜某及時就診，醫院為其提供了新的病歷續頁作為就診記錄。姜某再次就診時院方為其重新建立了病歷，并告知其舊病歷仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起訴訟，主張醫院侵犯自己的財產權和人身權，要求醫院對于丟失病歷的行為賠禮道歉、賠償精神損失費5千元。病歷管理中的幾個重要法律制度醫療機構書寫病歷和保管病歷的義務適時記錄與搶救補記制度病歷復印制度病歷查看、使用制度病歷封存制度醫療機構書寫病歷和保管病歷的義務醫療服務合同的附隨義務病歷書寫的要求按照衛生部《病歷書寫基本規范》醫療機構書寫病歷和保管病歷的義務病歷保管要求按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》妥善保管病歷期限（《醫療機構管理條例實施細則》）門診病歷15年住院病歷30年適時記錄與搶救補記制度適時記錄按照規定的要求完成病歷文件的書寫搶救記錄的補記要及時搶救完畢后6小時內據實補記病歷復印制度（1）病歷復印制度設立的意義保障患方的知情權環節醫療侵權案件的舉證責任國際慣例病歷復印的內容見后面具體法條內容病歷復印制度（2）《醫療事故處理條例》

第10條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。病歷復印制度（3）《醫療機構病歷管理規定》第15條醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。病歷復印制度（4）病歷復印權利人第12條醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構。病歷復印制度（5）病歷復印者須提交的文件見《醫療機構病歷管理規定》第13條，第14條病歷復印制度（4）第13條醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；病歷復印制度（4）（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。病歷復印制度（4）第14條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。病歷復印制度（5）病歷復印中的幾個具體問題公檢法機關要求復印病歷，是否可以復印主觀病歷保險公司要求復印病歷怎么辦律師要求復印病歷怎么辦對方律師自稱司法局工作人員病歷區分為主觀病歷和客觀病歷是對臨床醫師的誤導病歷復印制度（6）病歷復注意事項申請人申請人提交的法定文件和證件復印的內容主觀部分不能復印，只復印客觀部分復印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費病歷復印制度（7）病歷復印收費案例2002年9月6日，金某在某醫科大學附屬醫院復印病歷，病案室工作人員告知其只能復印門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、手術同意書，病程記錄和護理記錄不能復印。共計復印40頁A4紙，交了80元。但20天后金某再去時卻變成了每張1元。金某遂向北京市物價局投訴。受理此事的物價管理部門認定醫院違規，并責成醫院退還金某多收的復印費。病歷查看、使用制度《醫療機構病歷管理規定》第6條除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。病歷封存制度（1）《醫療事故處理條例》第16條發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。病歷封存制度（2）《醫療機構病歷管理規定》

第19條發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。病歷封存制度（3）法條本身的缺陷執行中的注意事項三方參與，但并不排除醫患雙方自行封存衛生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄病歷封存制度（4）封存病歷前，應當復印2份，盡可能封存復印件約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權利逾期啟封病歷應有見證人并制作封存筆錄來不及補記搶救記錄的說明有關文件未經上級醫師審閱的說明在場人簽字封存袋及封存方法《病歷書寫基本規范》解析病歷書寫基本規范基本要求實施《病歷書寫基本規范》注意點病歷書寫基本規范為什么要修訂2002年版本是試用版，使用已經7年隨著醫學科學和辦公自動化的發展，病歷制作和管理理論已經發生了變化《侵權責任法》的出臺涉及病歷管理有3條第58條（附條件過錯推定）第61條（病歷制作，病歷知情權）第62條（病歷保密，病歷隱私權）《病歷書寫基本規范》介紹在2002年8月16日《病歷書寫基本規范（試行）》的基礎上修改而成2010年3月1日實施5章38條（4章36條）七大變化

2002年版與2010年版比較

七大變化（特點）基本原則：增加“規范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉術后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術護理記錄。增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書對病歷文書書寫提出了一些細節要求。增加了計算機打印病歷的要求。病歷規范書寫的內容及要求按照規范性文件所規定的格式來書寫病歷寫入內容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求鏈接word文件病歷在醫療事故技術鑒定中的作用醫療事故技術鑒定的本質醫療事故技術鑒定的主要依據醫療事故鑒定與病歷的關系