麻醉與腦功能障礙CharlesBuffington,MD麻醉科教授匹茲堡大學賓夕法尼亞州郵箱（請聯系）：Buffingtoncw@主題術后譫妄(POD)術后認知功能障礙(POCD)麻醉對老年癡呆的影響非新生兒非心臟手術術后譫妄發生在特定的時期：術后1-2天(vs.蘇醒期躁動發生在麻醉蘇醒時)“波動性影響意識和注意力，

感知，思維，記憶，心理活動，

情感，睡眠覺醒周期的非特異性器質性腦綜合征”亞型:興奮;淡漠發生率不一:10-70%的老年術后病人；骨科多見

術后譫妄的高危因素因素

骨折入院

已有的認知障礙年齡>80危重病感染視力障礙相對危險度（OR）6.66.35.23.53.01.7英國國家臨床指南中心(www.NICE.org.UK)阿片類藥物在術后譫妄中的作用傳統觀點：阿片類藥物引起術后譫妄杜冷丁確實有此作用但是:髖部骨折的患者鎮痛不足發生術后譫妄的概率是鎮痛完全時的9倍*聯合Tylenol(泰諾)可用于多模式鎮痛有研究比較了阿片類藥物用于靜脈和硬膜外鎮痛時術后譫妄的發生率，沒有發現有明顯差異嗎啡=芬太尼=氫嗎啡酮*MorrisonRSetal:JGerontolABiolSciMedSci58:76,2003中樞抗膽堿能作用東莨菪堿或阿托品阻滯了膽堿能受體--抗膽堿能作用...

呆滯/躁狂許多藥物有抗膽堿能作用老年人更加敏感因為其膽堿能傳導減少此外：低氧合，低血糖，維生素B缺乏減少了乙酰膽堿的合成

有中樞抗膽堿能作用的藥物東莨菪堿衍生物-用于改善腸動力(如:西托溴銨)奧昔布寧-用于尿失禁三環類抗抑郁藥抗組胺藥哌替啶(杜冷丁)雷尼替丁呋塞米(速尿)羥基安定譫妄-預防避免使用抗膽堿能作用的藥物!膽堿脂酶抑制劑–無效右美托咪啶–無效加巴噴丁–收效甚微護理/環境干預–發病率減少15至10%抗精神病藥物–目前最有效LarsenKAetal.Psychosomatics51:409,2010擇期手術;年齡>65;10mg奧氮平(一種抗精神病藥);譫妄-治療氟哌啶醇有效;但是導致長QT間期…心律失常的風險奧氮平(再普樂片)有效;但是有鎮靜作用

奎硫平(思樂康)與低劑量氟哌啶醇合用時有效勞拉西泮(安定文)–選擇性用于急性酒精撤退綜合征StudiesAllwereRCTs;MasonSE,etal:J.Alzheimer’s22:S67,2010麻醉方式對術后譫妄的影響？

全麻vs.局麻譫妄與認知功能急劇下降有關嗎？因急性譫妄住院的年齡>65歲的健康的居民將有27%在譫妄控制后被診斷為癡呆

75%在2年內發展為癡呆原因

？先兆？Rahkonen,Tetal:JNeurolNeurosurgPsych69:519,2000術后認知功能下降/障礙(POCD)在麻醉的領域研究日益增長心臟手術與非心臟手術許多研究

相互矛盾的結果麻醉/術后評估的時間不一早期(一般為1周)晚期(一般為3個月)“POCD”的年度引用量“認知功能下降”的年度引用量POCD-主訴意識模糊記憶障礙學習障礙綜合推理困難Newman,S,etal.Anesthesiology106:572,2007POCD-客觀

神經認知測試記憶障礙注意力下降難以集中精神心理和運動反應遲緩學習困難執行能力下降NewmanSetal:Anesthesiology106:572,2007SilversteinJH,etal:Anesthesiology106:431,2007ISOPCDdata視覺學習，字詞回憶SilversteinJH,etal:Anesthesiology106:431,2007ISOPCDdata字母數字編碼，分SilversteinJH,etal:Anesthesiology106:431,2007ISOPCDdata字色反應實驗，時間，SilversteinJH,etal:Anesthesiology106:431,2007ISOPCDdata概念轉變，時間，數據分析測試值是計量資料，一般的統計方法并沒有發現對照組和實驗組的差別

神經心理學家集中對表現差的離群值進行了分析，并將數據等分為反應者和不反應者與對照組的分數進行對比，排除練習效應合適的對照組同一年齡相同的疾病過程和共病-尤其是心血管疾病由一種獨立的方法認定，處于認知減退的相同的階段Avidan,MS:JofAlzheimer’sDisease.24:201,2011z分數的計算Z分數可用于對不同的絕對值的測試進行加權.該方法假定各種測試的數據呈正態分布

實驗方法和統計方法的偏差使結果分析變得困難進行神經認知測試的專家的主觀偏差不同的研究使用的神經認知測試方法不一進行測試的數量測試的類型(至少有70種)POCD分析標準差別很大，且較為主觀相同的數據;定義離群值的標準不同可以產生不同的“結果”Avidan,MS:JofAlzheimer’sDisease.24:201,2011術后認知功能障礙的國際研究(ISPOCD)歐洲多中心研究非心臟手術患者評價時間為1周(早期)and3個月(晚期)用“可靠變異”方法檢測POCD的發病率ISOPCD-Moller-1998年齡>60歲

進行腹部或胸部的大手術1218受試者進行年齡配對對照關注低血壓和低氧和26%1周時POCD的發病率10%

3個月POCD的發病率

MollerJT,etal:TheLancet351:857,1998Moller報道(針對老年人群)

與早期POCD相關的因素

單因素分析法–常被以后的文獻引用

年齡的增長麻醉時間延長教育程度低二次手術術后感染呼吸并發癥被其它研究證實年齡的增長教育程度低(大手術)Moller,JT:TheLancet351:857,1998Moller

報道(針對老年人群)

與早期POCD無關的因素低血壓低氧和ASA分級性別麻醉方法譫妄中風之前的頭部損傷有/無心臟病有/無血管病吸煙酗酒術中失血入住ICU疼痛治療MollerJT,etal:TheLancet351:857,1998ISOPCD數據:POCD與年齡Middleage:JohnsonT,etal:Anesthesiology96:1351,2002Elderly:MollerJT,etal:TheLancet351:857,1998POCD可發生在各年齡組;>70組發病率更高ISPOCD–Johnson-2002

早期POCD的危險因素不相關

麻醉時間長短N2O的使用手術類型心臟病受教程度阿片類藥物的使用ASA分級相關

避免酒精使用硬膜外麻醉(!)多因素分析Johnson,T:Anesthesiology96:1351,2002ISPOCD-Johnson-2002

3個月時“新發生的POCD”

認為所有晚期POCD的患者都有早期POCD是不對的

幾乎沒有成年人發生早期POCD什么原因導致了這些新發病例?Johnson,T:Anesthesiology96:1351,2002Monk-2008

大的非心臟手術1064例各年齡階段病人使用ISPOCD測試,時間和標準Age(years)EarlyPOCDLatePOCD18-3937%*6%40-5930%*6%60andolder41%*13%*Significantlydifferentfromage-matchedcontrolsubjectsMonk,Tetal:Anesthesiology108:18,2008Monk–2008

晚期POCD的預測因素相關年齡的增長受教育程度低中風史不相關性別ASA分級手術類型麻醉時間入住ICU住院期間曾發生譫妄高血壓史阿片類藥物的運用多因素分析MonkTG:Anesthesiology108:18,2008MonkTG:Anesthesiology108:18,20083個月時發生POCD與中風Bigler,E:Front.Hum.Neurosci.,05August2013顱腦損傷的假設模式圖/alzheimers-diseaseAvidan-2009問題:輕微認知功能障礙的患者發生晚期POCD是否常見？運用“阿爾海茨莫病”的數據庫的數據進行年度檢查建立受試者的“認知曲線”受試者進行分層:正常,非常輕微的癡呆,和