呼吸衰竭、ARDS及呼吸機的應用贛州市人民醫(yī)院許洪瑛一定義呼吸衰竭——各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能的嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合癥。二呼衰的發(fā)病機制1肺通氣不足2彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)的。3通氣/血流比例失調(diào)是指每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺毛細血管總血流量之比，正常成人安靜時約為4L/5L=0.8。三分類按動脈血氣分析分1一型呼吸衰竭：僅有缺氧，無CO2潴留，血氣分析特點為PO2〈60MMHG，PCO2降低或正常，見于換氣功能障礙。2二型呼吸衰竭：既有缺氧，又有CO2潴留，血氣分析特點為：PO2〈60MMHG，PCO2〉50MMHG，系肺泡通氣不足所致。四臨床表現(xiàn)1呼吸困難2發(fā)紺3精神-神經(jīng)癥狀4循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)5消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)五氧療氧療是呼衰病人的重要治療措施，但不同類型的呼吸衰竭其氧療的指征和給氧方式不同。原則：二型呼吸衰竭應給予低濃度（小于35%）持續(xù)吸氧；一型呼吸衰竭則可給予較高濃度（大于35%）吸氧。另：濃度計算ARDS一定義ARDS——是由心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導致的急性、進行性呼吸困難，臨床上以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。二病理生理主要病理特征：肺微血管的高通透性所致的高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫和透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化，肺廣泛充血、水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理生理改變：以肺順應性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)為主。三臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的表現(xiàn)外，常在起病后5天內(nèi)，突然出現(xiàn)進行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，不能被通常氧療所改善，也不能用其他心肺原因所解釋。常伴有煩躁、焦慮、出汗。四相關(guān)檢驗、檢查1X線表現(xiàn)為演變迅速多變?yōu)樘攸c2動脈血氣以低PO2、低PCO2和高PH值為典型表現(xiàn)。氧合指數(shù)（PaO2/FIO2）為最常用指標，正常值為400~500MMHG，ARDS時小于等于200MMHG。五治療要點治療目標為：改善肺氧合功能，糾正缺氧，保護器官功能，防治并發(fā)癥和治療基礎(chǔ)疾病。氧療一般需要用面罩進行高濃度（大于50%）給氧，使PO2大于等于60MMHG或SAO2大于等于90%。給氧用物1一次性吸氧管2面罩3文丘里面罩4口、咽通氣管氣管插管一兩種方法優(yōu)、缺點經(jīng)口插管優(yōu)點1易于插入適用于急救2管腔大，便于吸痰，氣道阻力小缺點1容易移位，脫出2不易耐受，不宜長時間使用，一般留置3~7天3不便于口腔護理可引起牙齦和口腔出血.經(jīng)鼻插管優(yōu)點1不通過后部三角區(qū)不刺激吞咽反射，病人易于接受，可在清醒狀態(tài)下進行2留置時間較長，一般7~14天，最多可達2個月3易于固定，不易脫出，便于口腔護理缺點1管腔較小，吸痰不方便2不易迅速插入，不宜用于急救3易發(fā)生鼻出血、鼻骨折可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎二氣管插管的配合1用物準備：監(jiān)護設備吸引設備吸氧設備呼吸機搶救車氣管導管、管芯、喉鏡、牙墊、寸帶、膠布、注射器、石蠟油、簡易呼吸器另：必要時準備鎮(zhèn)靜藥物及開口器等。2操作配合：準確判斷病情，及時通知醫(yī)生，備好插管用物——清除口、鼻分泌物，取下假牙，清醒病人做好解釋工作——擺好體位，充分開放氣道——給病人吸氧或簡易呼吸氣囊加壓給氧，以提高病人血氧飽和度——選擇氣管導管，檢查氣囊是否漏氣，插入管芯并潤滑氣管導管前半部——連接喉鏡、檢查光源——插管過程中遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑——插管成功，拔出管芯立即給予吸痰——向氣管插管氣囊充氣5~8ML，并連接簡易呼吸器或呼吸機給氧——聽診雙肺呼吸音以確定導管位置——放入牙墊先用膠布妥善固定氣管導管再用寸帶再次固定——觀察并記錄導管外露長度——擺好病人體位，無禁忌床頭抬高30~45度必要時用約束帶限制病人雙手的活動——觀察病人生命體征、氧飽和度變化等及時準確記錄監(jiān)測內(nèi)容和搶救全過程——正確處理用物，拍胸片，確定導管位置。三簡要說明1體位病人頭部應盡量后仰以更好地暴露聲門，使口、咽、喉三軸線重疊成一條線，以便于導管置入。2氣管導管選擇經(jīng)口：成人男性；7。5~8MM女性：7~7。5MM經(jīng)鼻成人男性；7~7。5MM女性：6。5~7MM1氣管導管插入長度以胸部X線片提示氣管導管在隆突上2~3CM為準，經(jīng)口插管約為22+—2CM，經(jīng)鼻插管為27+—2CM。2位置的判定聽診雙肺呼吸音是否對稱；胃內(nèi)是否有氣過水聲；病人SPO2是否上升；觀察胸部和腹部運動；在導管口感覺氣流沖動。四注意事項1插管前使用簡易呼吸氣囊以提高血氧飽和度，如插管時間超過30秒尚未成功，需提醒醫(yī)生暫時停止，使用簡易呼吸氣囊進行加壓給氧，防止因嚴重低氧血癥導致心跳停搏2插管不成功不能反復插管，易導致氣道損傷引起喉頭水腫3插管過程中護士應密切觀察病人生命體征及血氧飽和度等變化，及時向醫(yī)生匯報。危重病人易發(fā)生心臟停搏。4插管過程中如分泌物多影響插管和通氣時，應及時協(xié)助吸引。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)及報警處理Volume容量Pressure壓力Mode模式Alarm報警

參數(shù)調(diào)節(jié)：1模式控制呼吸A/C（V）A/C（P）輔助呼吸SIMV（V）SIMV（P）壓力支持PSV（SPONT）2潮氣量（VT）KG*103呼吸頻率（f）設置原則：與VT配合以保證足夠的MV；根據(jù)病情調(diào)節(jié)阻塞性通氣障礙病人、ARDS等限制性病人；根據(jù)病人自主呼吸的能力下調(diào)。4吸/呼比（I/E）一般為1/2阻塞性通氣障礙病人可延長呼氣時間，使其變小；ARDS病人則相反，甚至采用反比通氣（I/E大于1）5FiO2濃度的調(diào)節(jié)(氧中毒）6呼氣末正壓（PEEP）原則是使肺順應性和氧運輸達到最大、FIO2達到最低、對循環(huán)無不良影響的最小值。一般為5~10CMH20左右，若大于等于15~20，可有副作用。7峰值流速對于有自主呼吸的病人，應與自主呼吸相匹配。8觸發(fā)靈敏度（—2~—4CMH2O）9吸氣末停頓時間（Tp）一般不超過呼吸周期的20%報警參數(shù)的調(diào)節(jié)：MV壓力（15~20）高于5~10FIO2F報警的處理：1空氣、氧氣報警2通氣不足3氣道壓力高4氣道壓力低氧合指數(shù)PaO2/FiO2,正常值為400-500mmhg,氧合指數(shù)小于300mmhg,則提示肺呼吸功能障礙。病案分析（參數(shù)調(diào)節(jié)）男性，67歲，58Kg,神志清楚，家屬代訴咳嗽、咳黃粘痰伴氣促2天，門診擬慢性支氣管炎而入院，既往有冠心病病史。生命體征：T36、2P115次/分R28次/分BP120/70mmHgSPO285%這個患者的病史至少給了我們護理上哪些提示？1需保持呼吸道通暢，可予以霧化并鼓勵患者喝水以稀釋痰液，督促咳嗽排痰；2需注意輸液速度3高度注意患者心電及血氧飽和度情況入院處置1予以流量為3L/分鼻塞吸氧2心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測3查血氣分析現(xiàn)生命體征：T36、2P98次/分R24次/分BP115/70mmHgSpO292%PH7.42PCO238mmHgPO280mmHgSaO289%(為處置后血氣）結(jié)果顯示？要提高其血氧飽和度可采取的方式？患者存在低氧血癥情況，但并無CO2潴留，因此在這種情況下，要提高患者血氧飽和度，可予以患者高濃度吸氧，若效果不佳，即予以面罩給氧。此患者予以面罩吸氧后，SPO2上至96~98%第2天患者出現(xiàn)嗜睡、鼾式呼吸并伴有舌后墜，咳嗽咳痰無力困難，SPO292~94%血氣分析示：PH7.50PCO256mmHgPO285mmHgSaO290%結(jié)果告訴我們?可采取的處理措施？患者出現(xiàn)中度呼吸性酸中毒，此時應取下面罩，改為鼻塞給氧，并加強拍背，刺激患者咳嗽，適當時候可予以吸痰管入氣管內(nèi)吸痰，特別要加強夜間氣道的護理，可予以患者使用口咽通氣管，但不能讓患者睡得太熟，應定時刺激患者咳嗽咳痰，并密切觀察患者神志及血氧飽和度情況。第3天患者出現(xiàn)神志不清，心率130次/分，血氧飽和度進行性下降至65~70%，左側(cè)肺部呼吸音減弱，右側(cè)呼吸音消失，血氣分析結(jié)果：PH7.58PCO265mmHgPO260mmHgSaO265%立即予以呼吸氣囊加壓給氧，并急請麻醉科氣管插管。患者出現(xiàn)了什么狀況？等待麻醉科插管前需作的準備？患者出現(xiàn)了痰堵，肺不張的情況，缺氧造成患者神志不清。用物準備：監(jiān)護設備吸引設備吸氧設備呼吸機搶救車氣管導管、管芯、喉鏡、牙墊、寸帶、膠布、注射器、石蠟油、簡易呼吸器另：必要時準備鎮(zhèn)靜藥物及開口器等。使用呼吸機時參數(shù)的調(diào)節(jié)？ModeVTfTiTpPsensiPEEP/CPAP.PSVFiO2麻醉鎮(zhèn)靜用藥丙泊酚注射液規(guī)格：20ml:0.2g

適應癥：靜脈全麻誘導藥、“全靜脈麻醉”的組成部分或麻醉輔助藥ICU鎮(zhèn)靜：當作為對正在強化監(jiān)護而接受人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時，建議持續(xù)輸注丙泊酚。輸注速率應根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進行調(diào)節(jié)，通常0.3～0.4毫克/公斤/小時的輸注速率范圍，應能獲得令人滿意的鎮(zhèn)靜效果。作用特點:起效快,作用時間短,以2.5mg/kg靜脈注射時,起效時間為30-60秒,維持時間約10分鐘左右,蘇醒迅速。能抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用,本品作全麻誘導時,可引起血壓下降,心肌血液灌注及氧耗量下降,外周血管阻力降低,心率無明顯變化。丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱給藥方式：未稀釋的丙泊酚注射液能直接用于輸注。當使用未稀釋的丙泊酚注射液直接輸注時，建議使用微量泵或輸液泵，以便控制輸注速率。丙泊酚注射液也可以稀釋后使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀釋，存放于PVC輸液袋或輸液瓶中。稀釋度不超過1∶5（2mg/ml）。稀釋液應無菌制備，給藥前配制。該稀釋液在6小時內(nèi)是穩(wěn)定的。注意事項:1丙泊酚注射液應該由受過訓練的麻醉醫(yī)師或加強監(jiān)護病房醫(yī)生來給藥。用藥期間應保持呼吸道暢通，備有人工通氣和供氧設備。2．癲癇病人使用丙泊酚可能有驚厥的危險3對于心臟，呼吸道或循環(huán)血流量減少及衰弱的病人，使用丙泊酚注射液與其它麻醉藥一樣應該謹慎4使用丙泊酚注射液前應該搖勻。輸注過程不得使用串聯(lián)有終端過濾器的輸液裝置。一次使用后的丙泊酚注射液所余無論多少均應該丟棄。不得留作下次重用。鹽酸異丙嗪（非那根）規(guī)

格50mg2ML適應癥（1）皮膚粘膜的過敏：適用于長期的、季節(jié)性的過敏性鼻炎，血管運動性鼻炎，過敏性結(jié)膜炎，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，對血液或血漿制品的過敏反應，皮膚劃痕癥。（2）暈動病：防治暈車、暈船、暈飛機。（3）用于麻醉和手術(shù)前后的輔助治療，包括鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、止吐。（4）用于防治放射病性或藥源性惡心、嘔吐用法用量肌內(nèi)注射：成人用量（1）抗過敏，一次25mg，必要時2小時后重復；嚴重過敏時可用肌注25～50mg，最高量不得超過100mg。（2）在特殊緊急情況下，可用滅菌注射用水稀釋至0.25%，緩慢靜脈注射；（3）止吐，12.5～25mg，必要時每4小時重復一次；（4）鎮(zhèn)靜催眠，一次25～50mg藥物過量用量過大的癥狀和體征有：手腳動作笨拙或行動古怪，嚴重時倦睡或面色潮紅、發(fā)熱，氣急或呼吸困難，心率加快（抗毒蕈堿M受體效應），肌肉痙攣，尤其好發(fā)于頸部和背部的肌肉。坐臥不寧，步履艱難，頭面部肌肉痙攣性抽動或雙手震顫（后者屬錐體外系的效應）。解救時可對癥注射地西泮（安定）和毒扁豆堿。必要時給予吸氧和靜脈輸液。鹽酸氯