抗菌藥物的合理應用深圳市人民醫院感染內科楊健國內抗菌藥物應用現狀使用率高選用的起點高耐藥現象嚴重不合理聯用率高用藥時間長細菌培養和藥敏試驗率低據WHO在國際范圍內的多中心調查顯示，歐美國家住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占60-80%，其中使用廣譜抗生素或聯合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應用抗生素，大大超過了已經很不正常的國際平均水平。2002年，我國醫院用抗感染藥物市場規模達到了345億元人民幣，以26.5%的市場份額高居醫院用藥大類中的榜首我國目前使用量、銷售量列在前15位的藥品中，有10種是抗生素。據近5年的不完全統計，上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物總費用中，抗生素約占30%～40%，一直居所有藥物的首位。抗生素濫用的同時還給人民的身體健康帶來了嚴重危害，據報道我國每年有20萬人死于藥品不良反應，其中40%死于抗生素濫用。在我國的8000萬殘疾人中，1／3有聽力殘疾，其中7成以上的致聾原因與使用過氨基糖甙類抗菌藥物有關。造成我國抗生素濫用的原因有很多，有幾點是我們應該特別關注的：一是醫療衛生系統對醫務人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。二是抗生素適應癥掌握不嚴，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯合用藥過多，預防性用藥時間過長。三是不了解抗生素藥物代謝動力學特點，在給藥劑量、途徑、間隔時間上存在不規范操作。四是有的為追求經濟效益和經濟利益驅動而隨便使用抗生素。其中最令人擔心的是專業知識缺乏，或者說“無知”。抗菌藥物相關ADR:40-70%耐藥細菌迅速增長大量醫藥資源浪費合理使用抗生素

衛生部國家中醫藥管理局文件總后衛生部

衛醫發〔2004〕285號關于實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知

各省、自治區、直轄市衛生廳局，中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局，各軍區、各軍兵種聯（后）勤部衛生部，總參三部后勤部衛生處、總參管理保障部、總政直工部、總裝后勤部衛生局，武警部隊后勤部衛生部：

為推動合理使用抗菌藥物、規范醫療機構和醫務人員用藥行為，衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部共同委托中華醫學會會同中華醫院管理學會藥事管理專業委員會和中國藥學會醫院藥學專業委員會，組織有關專家制訂了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，現予發布施行。各級各類醫療機構和醫務人員應認真學習，貫徹執行。在執行中的意見和建議，請地方及時向中華醫學會反映，軍隊向全軍藥學專業委員會反映。附件：抗菌藥物臨床應用指導原則

衛生部國家中醫藥管理局總后衛生部二○○四年八月十九日抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療

《指導原則》的內容抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物應用必須具有明確適應癥；根據細菌藥物敏感試驗選擇抗菌藥物；根據抗菌藥物特點應用；根據患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案。抗菌藥物細菌人體RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS藥師臨床微生物醫師抗菌藥物給藥方案藥物種類藥物劑量給藥途徑給藥次數用藥療程聯合用藥融入了新的概念：PK/PDAG/FQQD病原菌尚未查明的嚴重感染單一藥物不能控制的混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染長療程，減緩細菌耐藥性產生由于藥物協同抗菌作用，劑量減少,毒性降低

藥效學與藥代動力學分類抗生素PK/PD參數藥物時間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環內酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內酯、甲硝唑、兩性霉素B%T>MIC=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI抗菌藥物預防性應用基本原則

內科與兒科預防用藥外科手術預防用藥內科與兒科預防用藥預防特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。患者原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等。手術預防給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。本原則中唯一的具體用藥方法的要求外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染

特殊人群抗菌藥物應用原則腎功能減退患者肝功能減退患者老年患者新生兒患者

小兒患者妊娠期哺乳期患者腎功能損傷者感染抗菌藥物選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應用，確有指征應用時在血藥濃度監測下顯著減量應用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監測條件下應用 **除多西環素外

肝功能減退時抗菌藥物的應用藥物 對肝臟的作用 肝病時應用大環內酯類自肝膽系統清除減少；按原量慎用減量應用， 酯化物具肝毒性避免應用其酯化物林可類 半減期延長，清除減少轉氨酶增高減量慎用氯霉素 在肝內代謝減少，血液系毒性避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結合致避免使用，尤應 高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸禁用四環素 嚴重肝脂肪變性避免使用磺胺 肝內代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結合，避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內代謝滅活，肝病時滅活減少避免使用，或監測 血藥濃度慎用哌拉、阿洛西林 腎、肝清除，肝病時清除減少嚴重肝病時間減量慎用頭孢噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴重肝病清除減少嚴重肝病時間減量使用抗菌藥物肝功能減退時應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監測肝功能。紅霉素等大環內酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。

抗菌藥物不良反應發生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環素類齒及骨骼發育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

新生兒應用可能發生不良反應的抗菌藥物FDA分類

抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林抗微生物藥在妊娠期應用的危險性分類

抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療

《指導原則》的內容抗菌藥物臨床應用管理

分級管理：原則與管理辦法非限制使用/限制使用/特殊使用細菌檢測：三級醫院/二級醫院監督管理：制度，管理/藥事管理專業委員會/杜絕經濟激勵分級原則處方權醫生－－一線－－療效肯定、毒副作用小、價格低、貨源充足主治醫師－－二線－－療效好、毒副反應較大、價格比較昂貴、抗菌譜廣、影響人體微生態副主任醫師－－三線－－療效好、毒副作用大、價格昂貴、新藥嚴重感染、免疫狀態低下感染者可以直接用二線或二線以上藥物2000年與2005年各科抗生素的使用率比較

（深圳市人民醫院）

科室2000年抗生素使用率%

2005年抗生素使用率%兒內科75.648.4新生兒97.656.4消化科59.738.5內分泌46.822.0血液科42.347.1心內科51.730.1腎內科70.640.7風濕科45.525.5呼吸科97.082.2神經內42.414.8干部病48.742.9ICU80.0100.0皮膚科100.033.3中醫科41.736.0感染內41.342.6腫瘤內27.313.1腫瘤放57.120.02000年與2005年各科抗生素的使用率比較

（深圳市人民醫院）科室2000年抗生素使用率%

2005年抗生素使用率%肝膽外92.184.6胃腸外96.392.9甲乳外/69.3神經外81.074.6心胸外73.084.1泌尿外85.984.4骨關節88.9/手外科100.087.3脊柱外58.056.0

抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療

《指導原則》的內容各類抗菌藥物的適應證和注意事項

介紹了19類藥物，基本涵蓋抗細菌、真菌、分支菌藥物；以常用藥為主，同時兼顧新藥；編寫方式基本按《原則》意圖進行；重點在于介紹藥物共性與注意事項；不對具體藥物、給藥方式等進行介紹；給臨床醫師指出用藥方向；各種藥物應用中不能違背的基本原則。?-內酰胺類：青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星等；大環內酯類：紅霉素、阿奇霉素等；糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素等；喹諾酮類：環丙沙星、左氧沙星等；四環素類：四環素、土霉素等；林可霉素和克林霉素；磺胺類：磺胺嘧啶等。抗菌藥物的化學結構分類?-內酰胺類

β-內酰胺類青霉素：青霉素G、芐星青霉素、青霉素V耐酶青霉素：苯唑西林、氟氯西林半合成青霉素氨芐西林、氨芐西林/氯唑西林阿洛西林美洛西林碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、法羅培南單環β-內酰胺類：氨曲南頭霉素類：頭孢美唑氧頭孢烯類：拉氧頭孢哌拉西林阿莫西林

1主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素G治療：白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等2耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林。治療MSSA3對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林4對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。5碳青霉烯類：亞胺培南美羅培南（可用于中樞神經系統感染）6單環β內酰胺類：氨曲南（對β內酰胺酶誘導作用弱，對革蘭陽性菌無作用，與青霉素類、頭孢菌素類交叉過敏少）7頭霉素類：頭孢美唑（對大多數ESBLs穩定，對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較強）8氧頭孢烯類：拉氧頭孢(可被歸入第三代頭孢菌素。特別注意本品可引起凝血功能障礙，目前臨床應用日趨減少)

β-內酰胺類頭孢菌素類第一代第二代：第三代第四代：頭孢唑啉頭孢硫脒頭孢替唑頭孢拉定（針劑、口服）

頭孢氨芐

（口服）頭孢呋辛（針劑、口服）頭孢丙烯頭孢替安（針劑）、頭孢克洛（口服）頭孢孟多（針劑）頭孢哌酮（不易透過血腦屏障，經膽汁排泄）頭孢噻肟頭胞唑肟頭胞地秦頭胞地尼頭孢曲松（半衰期5.5~8.7)頭胞泊肟頭孢他啶（以原形經腎臟排泄）頭孢克肟、頭孢托侖酯（口服）頭孢吡肟（抗菌譜比第三代更廣）各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代+++-/+第二代+++第三代++++第四代+++++第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢硫脒、頭孢拉定、頭孢氨芐等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌2.對革蘭陰性桿菌作用差，部分流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌有效

3.頭孢唑林常用于預防手術切口感染第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛、頭孢美唑、頭孢克洛等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌同第一代；2.對腸桿菌科細菌優于第一代，遜于第三代3.用于預防手術切口感染

第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、

頭孢克肟、頭孢托侖酯等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱2.對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發酵菌）作用強大3.頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用

第四代頭孢菌素

品種：頭孢吡肟藥理特點：1.抗菌譜較第三代頭孢更廣2.對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強3.對ESBLs穩定性較第三代強

?-內酰胺抗生素/抑制劑品種

阿莫西林/克拉維酸(口服)（阿莫西林/舒巴坦）替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦（頭孢哌酮/他唑巴坦)哌拉西林/他唑巴坦(哌拉西林/舒巴坦)

美洛西林/舒巴坦

其他β內酰胺類頭霉素類品種：頭孢美唑藥理特點：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；2.對腸桿菌科ESBLs株有效；3.對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；4.適宜于外科，婦產科手術預防用藥。碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南藥理特點：1.抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強作用。2.對產ESBLs株及持續高產AMPC酶株有效適應證：1、用于重度細菌感染2、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染3、復數菌感染4、需氧和厭氧混合感染5、病原菌未明的免疫缺陷者感染6、亞胺培南不適用于中樞神經系統感染。單環β-內酰胺類品種：氨曲南藥理特點：1.對革蘭陰性桿菌的作用強2.對革蘭陽性球菌無效3.過敏反應少4.二重感染少氨基苷類抗生素品種：慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、異帕米星。藥理特點：1.對革蘭陰性桿菌有強大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞菌屬；2.對葡萄球菌有一定作用，對溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌作用差；3.與β-內酰胺類聯合呈協同作用，治療嚴重感染；

氨基苷類的給藥方案

自從20世紀70年代后已逐步形成了一日一次的給藥方案，依據：1腎毒性減少2氨基苷類屬濃度依賴性抗生素3氨基苷類有抗生素后效應氨基苷類的給藥方案

慶大霉素、妥布霉素:日一次5.1(危重者7)mg/kg

阿米卡星:日一次15mg/kg

異帕米星:日一次8(嚴重者15)mg/kg喹諾酮類第四代:MoxifloxacinGatifloxacinSitafloxacinGemifloxacin第三代:Grepafloxacin(第二組)LevofloxacinSparfloxacin第三代:Ofloxacin(第一組)NorfloxacinCiprofloxacin第二代:Pipemidicacid第一代:Nalidixicacid腸桿菌銅綠假單胞菌非典型菌陽

性

菌厭氧菌喹諾酮類分類氟喹諾酮類品種：諾氟沙星、妥舒沙星、司帕沙星、加替沙星（口服）氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星（口服、注射劑）依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星（注射劑）藥理特點：1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強2.體內分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高3.細胞內濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；

喹諾酮類不良反應中樞神經系統：GAGB受體拮抗劑光敏反應：Fleroxacin,Sparfloxacin,Lemofloxacin

關節損害與跟腱炎：幼齡動物關節軟骨損害心臟毒性:QT間期延長

肝毒性:ALT/AST升高溶血反應:干擾糖代謝（糖尿病人應用注意，Gatifloxacin）

注意事項

1.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。

2.

制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。3.妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。大環內酯類

品種：紅霉素（針劑）琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素（口服）新品種：克拉霉素、羅紅霉素（口服）阿齊霉素（口服、針劑）藥物特點：1.抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的替代藥物2.對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用3.目前認為是社區肺炎的第一選擇多肽類抗生素（為特殊管理類別）抗菌活性：對所有革蘭陽性菌具有抗菌活，包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRSA等；臨床常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素替考拉寧（不良反應較萬古霉素少）不宜用于預防用藥多粘菌素E

1適用于敏感的革蘭氏陰性桿菌所致的敗血癥、尿路感染、肺炎、肺膿腫、皮膚軟組織及其他組織感染等，目前臨床很少用。2對銅綠假單胞菌感染，本品可與其他抗生素聯合使用作。3注射劑：50萬U/支4靜滴：成人100～150萬U/d，兒童2~3萬U/d，分2~4次。

林可霉素和克林霉素1林可霉素、克林霉素的抗菌譜與紅霉素相似。克林霉素的體外抗菌作用較林可霉素強2~4倍。2可應用在青霉素過敏者3主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌及厭氧菌感染4肺炎、皮膚感染、厭氧菌所致的婦科感染或腹腔感染、金葡菌所致急、慢性骨髓炎等。5偽膜性腸炎的發生率相當較高，應注意大便次數，性狀觀察

氯霉素

藥理特點：1抗菌譜廣，對多數革蘭陰性與陽性菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對支原體、衣原體，立克次體也有一定作用2易透過血腦屏障，治療敏感菌所致的化腦。3對造血系統有抑制作用；

四環素類

品種：四環素、米諾環素、多西環素（強力霉素）藥理特點：1對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用2不良反應較多，肝、腎功能不全不宜選用38歲以下兒童及孕婦避免使用

1

四環素類作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療：（1）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等（3）衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等（4）回歸熱螺旋體所致的回歸熱（5）布魯菌病（需與氨基糖苷類聯合應用）（6）霍亂（7）土拉熱桿菌所致的兔熱病（8）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫

2四環素類亦可用于對青霉素類抗生素過敏的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療抗厭氧菌藥甲硝唑、替硝唑和奧硝唑1對原蟲（滴蟲、阿米巴等）和厭氧菌有強大的抗菌作用2本類藥物臨床應用以來，耐藥株很少發生3本品常與青霉素類、頭孢菌素類或氨基苷類聯合使用，預防和治療腹腔或盆腔（包括手術后）厭氧菌感染

磺胺類

磺胺甲噁唑-甲氧芐啶1臨床主要用于敏感菌所致的成人慢性支氣管炎急性發作、兒童急性中耳炎、旅游者腹瀉等。2是治療和預防卡氏肺孢子菌肺炎的首選藥物。

抗真菌藥

兩性霉素B及其含脂復合制劑

適應證

1

兩性霉素B用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。

吡咯類抗真菌藥

（口服、注射劑）

臨床上主要用于念珠菌病、隱球菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌、芽生菌、曲霉菌等。

1氟康唑

用于念珠菌病、隱球菌病、球孢子菌等，但對克柔念珠菌無作用，對曲霉屬多耐藥2伊曲康唑用于念珠菌病、隱球菌病、曲霉菌、組織胞漿菌等3伏立康唑用于治療念珠菌（包括耐氟康唑克柔念珠菌、光滑念珠菌和白色念珠菌）引起的嚴重侵襲性感染，其他深部真菌感染（侵襲性曲霉病、隱球菌病、足放線菌屬和鐮刀菌屬等）

抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療

《指導原則》的內容抗菌藥物選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC治療效果微生物學抗菌機制抗菌譜耐藥性藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐受性時效價格主要病原菌的抗菌藥物選擇病原菌首選可選MSSA苯唑西林、氯唑西林

頭孢唑啉、頭孢克羅、氨芐西林/舒巴坦克林霉素金黃色葡萄球菌MRSA萬古霉素、去甲萬古霉素

替考拉寧、磷霉素、利福平、SMZ/TMP

病原菌首選可選萬古霉素、去甲萬古霉素替考拉寧、磷霉素、利福平、SMZ/TMP凝固酶陰性葡萄球菌青霉素敏感青霉素氨芐西林、阿莫西林肺炎鏈球菌青霉素耐藥頭孢曲松、頭孢噻肟

左氧氟沙星萬古霉素、美羅培南

病原菌首選可選糞腸球菌青霉素或氨芐西林＋慶大霉素（心內膜炎或腦膜炎）萬古霉素、尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因屎腸球菌氨芐西林＋慶大霉素或萬古（去甲萬古霉素）尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因、嚴重感染用奎奴普汀/達福普汀、利奈唑胺病原菌首選可選根據不同感染部位選用：β-內酰胺類＋β-內酰胺酶抑制劑、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、SMZ/TMP、氨基苷類、呋喃妥因等

大腸埃希菌

克雷伯菌屬頭孢噻肟、頭孢曲松、

氟喹諾酮類

氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟、氨基苷類病原菌首選可選流感嗜血桿菌一般感染：阿莫西林/克拉維酸、.氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛SMZ/TMP、氟喹諾酮類變形桿菌屬氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、氟喹諾酮類慶大霉素、阿米卡星、SMZ/TMP沙雷菌屬頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟亞胺培南、美羅培南氨曲南、阿米卡星

病原菌首選可選不動桿菌屬氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類＋阿米卡星亞胺培南、美羅培南銅綠假單胞菌哌拉西林、頭孢他定、頭孢哌酮、

環丙沙星尿路感染可用單藥，其他部位需聯合氨曲南、氨基苷類、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南嗜麥芽窄食單胞菌SMZ/TMP、頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、氟喹諾酮類病原菌首選可選洋蔥伯克霍德爾菌哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶環丙沙星、SMZ/TMP、哌拉西林

肺炎支原體紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、氟喹諾酮類多西環素肺炎衣原體紅霉素等大環內酯類多西環素、氟喹諾酮類

常見高度耐藥菌感染的抗菌藥物治療耐藥菌

藥物選用

備注

耐萬古霉素及鏈霉素/慶大霉素(MIC>500ug/ml)青霉素或氨芐西林（全身感染）；磷霉素、呋喃妥因（僅用于尿路感染）。通常對奎奴普丁-達福普汀耐藥

耐青霉素（產?內酰胺酶）

萬古霉素、氨芐西林/舒巴坦

糞腸球菌耐藥菌

藥物選用

備注

耐甲氧西林

萬古霉素

金葡菌可選藥物有替考拉寧SMZ/TMP(依據藥敏)、多西環素、米諾環素(部分菌株)、利耐唑烷、或奎奴普丁-達福普汀。磷霉素、利福平、氟喹諾酮類可能有效,但必須聯合用藥以防止耐藥性發生

耐甲氧西林及萬古霉素(VRMRSA)奎奴普丁-達福普汀、利耐唑烷體外有效

耐藥菌

藥物選用

備注

耐甲氧西林

萬古霉素(+利福平和慶大霉素)用于人工瓣膜心內膜炎

表皮葡萄球菌萬古霉素較替考拉寧更為有效。新氟喹諾酮類(左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星)體外有效,但可能產生耐藥問題

耐甲氧西林及糖肽類利耐唑烷、奎奴普丁-達福普汀體外有效耐藥菌

藥物選用

備注

耐青霉素肺炎球菌亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢泊肟、頭孢呋辛亦有效。美羅培南作用不如亞胺培南，但后者不宜用于治療腦膜炎，因有引起抽搐可能。加替沙星吉米沙星左氧氟沙星和莫西沙星亦具良好作用中度耐藥（MIC>0.1mg/L,≤1mg/L)頭孢曲松或頭孢噻肟。大劑量青霉素（≥1000萬u/d）或氨芐西林（阿莫西林）對非腦膜感染（如肺炎）有效耐藥菌

藥物選用

備注

高度耐藥（MIC≥2mg/L）

（萬古霉素或+利福平）或具活性的氟喹諾酮類：加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。非腦膜感染替換藥為頭孢曲松、頭孢噻肟、亞胺培南、美羅培南、大劑量氨芐西林

耐青霉素肺炎球菌

60%-80%菌株對克林霉素敏感。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、司氟沙星體外具活性耐青霉素紅霉素四環素氯霉素和SMZ/TMP萬古霉素或+利福平

耐藥菌

藥物選用

備注

耐亞胺培南，具抗銅綠假單胞菌活性的青霉素類或頭孢菌素類，氨基糖苷類和氟喹諾酮類

氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦單用對部分鮑曼不動桿菌有效）

鮑曼不動桿菌氟喹諾酮類聯合氨基糖苷類，亞胺培南聯合氨基糖苷類或抗假單胞菌青霉素或抗假單胞菌頭孢菌素聯合氨基糖苷類對部分多重耐藥菌株具有活性耐藥菌

藥物選用

備注

耐第三代頭孢菌素或氨曲南

亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、氟喹諾酮類

肺炎克雷伯菌（產ESBLs）

頭孢吡肟、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-三唑巴坦體外具有活性，但動物實驗效果差，部分高產ESBLs菌株主要對替卡西林-克拉維酸，哌拉西林-三唑巴坦耐藥。注意部分產ESBLs菌株體外可對第二代或第三代頭孢菌素敏感，但對頭孢他啶耐藥；此類菌株所致感染用第二代或第三代頭孢菌素治療無效

耐藥菌

藥物選用

備注

耐亞胺培南及美羅培南

環丙沙星及氨基糖苷類（根據藥敏試驗）

銅綠假單孢菌許多菌株依然對氨曲南和頭孢他啶或抗假單胞菌青霉素敏感。抗假單胞菌青霉素（如哌拉西林）聯合氨基糖苷類或頭孢他啶聯合氨基糖苷類可能有效。多粘菌素靜脈給藥亦可能有用

常見感染的經驗治療感染種類

（臨床診斷）

相伴情況

可選藥物

敗血癥、膿毒癥

皮膚軟組織感染創傷、癤腫擠壓史

苯唑西林（或氯唑西林）或頭孢唑啉等第一代頭孢菌素獨用或加氨基糖苷類

金葡菌等葡萄球菌

林可霉素、紅霉素、萬古霉素（去甲萬古霉素）、氟喹諾酮類注射劑

可能致病菌

首選藥物

感染種類

（臨床診斷）

相伴情況

可選藥物

敗血癥、膿毒癥

保留靜脈補液導管、人工裝置

苯唑西林＋氨基糖苷類，哌拉西林或+萬古（去甲萬古）霉素

葡萄球菌屬、腸桿菌科細菌、化膿性鏈球菌、真菌等第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類注射劑單用或±萬古（去甲萬古）霉素可能致病菌

首選藥物

感染種類

（臨床診斷）

相伴情況

可選藥物

敗血癥、膿毒癥

大面積燒灼傷

萬古（去甲萬古霉素＋哌拉西林或頭孢他定或頭孢哌酮

葡萄球菌屬、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、化膿性鏈球菌、真菌等萬古（去甲萬古）霉素＋氨基糖苷類：氟喹諾酮類注射劑單用或聯合氨基苷糖類；哌拉西林/三唑巴坦；頭孢哌酮/舒巴坦；碳青霉烯類可能致病菌

首選藥物

感染種類

（臨床診斷）

相伴情況

可選藥物

敗血癥、膿毒癥

氣管切開、呼吸器、抗菌藥物應用、慢性肺部感染哌拉西林或+氨基糖苷類，第二或第三代頭孢菌素或+氨基苷類腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌萬古（去甲萬古）霉素＋氨基糖苷類；氟喹諾酮類注射劑單用或聯合氨基苷類；哌拉西林/三唑巴坦；頭孢哌酮/舒巴坦；碳青霉烯類可能致病菌

首選藥物

感染種類

（臨床診斷）

相伴情況

可選藥物

敗血癥、膿毒癥

吸入性肺炎（院外）大劑量青霉素；克林口腔厭氧菌

氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑可能致病菌

首選藥物

感染種類

（臨床診斷）

相伴情況

可選藥物

敗血癥、膿毒癥

吸入性肺炎（院內）哌拉西林＋甲硝唑；氨芐（阿莫）西林＋舒巴坦（克拉維酸）腸桿菌科細菌、厭氧菌

慶大霉素＋克林霉素、或甲硝唑；哌拉西林/三唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦；第二或第三代頭孢菌素＋甲硝唑或克林霉素可能致病菌

首選藥物

感染種類

（臨床診斷）

相伴情況

可選藥物

敗血癥、膿毒癥

保留導尿、尿路手術操作、前列腺肥大等哌拉西林或頭孢他啶＋氨基苷糖類腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬氨基苷糖類＋氟喹諾酮類；哌拉西林/三唑巴坦；頭孢哌酮/舒巴坦；碳青霉烯類可能致病菌

首選藥物

感染種類

（臨床診斷）

相伴情況

可選藥物

敗血癥、膿毒癥

婦科手術后、流產分娩后哌拉西林＋甲硝唑