病歷書寫要求執業律師、執業醫師張亞峰

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病歷

規范完整

及時

準確

真實客觀醫患律師病歷書寫要求

一、客觀

醫患律師張亞峰律師1338891191113896282738客觀病人所患疾病和醫務人員醫療行為實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象。

張亞峰律師1338891191113896282738客觀

1、據實記錄

2、符合固有規律

3、整齊劃一

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一、客觀

二、真實

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醫務人員詢問病史、檢查及觀察病人后，對病人陳述的病史、檢查到的有意義的體征和觀察到的病情發展過程進行分析及處理在病歷上的體現；同時，強調了病歷資料的原始性、不可篡改性。

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1、客觀事實2、法律事實

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一、客觀

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三、準確

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要求醫務人員從病人提供的大量關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內容，并進行加工和提煉；對于查體和疾病診斷、處理，也力求準確。

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1、患方陳述的內容2、有證據應證的內容3、時間醫患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》

第十三條急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

張亞峰律師1338891191113896282738120出診??！《病歷書寫基本規范》第二十二條(八)記錄搶救時間應當具體到分鐘。

張亞峰律師1338891191113896282738包括門（急）診、出診、住院。《病歷書寫基本規范》第二十二條(二十一)記錄死亡時間應當具體到分鐘。

張亞峰律師1338891191113896282738死胎?死嬰?《病歷書寫基本規范》第二十二條(二十三)病重(病危)患者護理記錄，記錄時間應當具體到分鐘。

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第二十八條醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求

一、客觀

二、真實

三、準確

四、及時

醫患律師張亞峰律師1338891191113896282738及時

醫務人員必須在規定時間內完成病歷記錄內容的書寫。

張亞峰律師1338891191113896282738及時1、門（急）診病歷

醫患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》

第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。張亞峰律師1338891191113896282738及時1、門（急）診病歷2、住院病歷醫患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》第十七條入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》第二十二條（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》第二十二條（二）對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》

第二十二條（三）主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。醫患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》

第二十二條（五）交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》

第二十二條（六）轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。

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第二十二條（八）因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》

第二十二條（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。

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第二十二條（十）常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》

第二十二條（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。張亞峰律師1338891191113896282738醫患律師《病歷書寫基本規范》

第二十二條（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》

第二十二條（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。

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第二十二條（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。

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第二十二條（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》第二十二條（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。張亞峰律/p>

第二十二條（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》

第二十二條（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。

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第二十二條(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》

第二十二條(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求

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醫務人員詢問病史及查體要詳細、周全，醫療行為記錄全面，病歷中的所有資料不得丟失。

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3、妥善保管

醫患律師張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求

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二、真實

三、準確

四、及時五、完整六、規范

醫患律師張亞峰律13896282738規范重點強調病歷書寫必須嚴格按照《病歷書寫基本規范》所規定的格式、內容、時間來進行；書寫時要求規范使用醫學術語；同時，要求醫務人員書寫醫療文書時文字必須工整，字面必須整潔，務必做到清晰可辨。

張亞峰律師1338891191113896282738規范1、病歷書寫制作工具

醫患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。醫囑“取消”用紅色墨水張亞峰律師1338891191113896282738規范1、病歷書寫制作工具2、內容無歧義

醫患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規范》第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文值得斟酌少數民族地區應當例外《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發展自己的語言文字的自由?！恫v書寫基本規范》第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。常見問題舉例：錯字、別字、漏字。標點“.”。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規范縮寫：慢扁、化扁、風心二狹、前肥?！恫v書寫