醫(yī)療質(zhì)控管理-病歷書寫病歷書寫與病例質(zhì)量綜合評價

深圳****醫(yī)院

胡登平

病例質(zhì)量綜合評價

在深圳市2015年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價與監(jiān)測中所占權(quán)重：15分，所占比例：15%。評估依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（2010）；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004）；（未按2015年版）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實施》（2012）；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》（2012）；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012）；《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》（2011）。

人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)》，《外科學(xué)》（第8版）；

深圳市《住院病歷終末質(zhì)量評分表》等。評估規(guī)則

總分100分。≥90分為優(yōu)秀，>75分為合格（甲級），≤75分為不合格（乙級），≤50分為不合格（丙級）。

包括單項否決項16條和內(nèi)涵項36條。單項否決項目16項，每項25分，扣完50分為止。

手術(shù)病例得分：100分-單項否決扣分-病例內(nèi)涵項扣分；

非手術(shù)病例得分：（75分-病例內(nèi)涵扣分）÷0.75-單項否決扣分。1、主訴（3分）主訴的定義：“促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、性質(zhì)、持續(xù)時間或醫(yī)療保健需求”。要求：主訴簡明扼要，不超過20個字，能基本導(dǎo)出第一診斷。通常情況下不得以病名作為主訴（特殊除外）。

如：“肛門反復(fù)疼痛伴便血2月余”（肛裂）；“肛周腫痛伴膿性分泌物1周”（肛周膿腫）；“發(fā)熱、腹瀉2天”（急性腸炎）。

但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項特殊治療（手術(shù)，化療）者可用病名。

如:白血病入院定期化療”;“股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)后1年，取內(nèi)固定物”;“10天前體檢發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，要求入院手術(shù)治療”。

2、現(xiàn)病史（6分）

現(xiàn)病史要圍繞主訴進(jìn)行描寫，既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不得缺漏。

能提供臨床診斷依據(jù)和臨床鑒別診斷依據(jù)。

書寫現(xiàn)病史時要注意，凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。

與本次疾病雖無密切關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。如環(huán)狀混合痔(有糖尿病、高血壓、前列腺肥大增生等病史）。

3、體格檢查（5分）

體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，能提供臨床診斷依據(jù)，能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。

專科檢查：主要記錄與本專科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項目不必重復(fù)書寫，只寫“見××科情況”。4、輔助檢查（2分）

記錄入院前所作的與診斷相關(guān)的主要檢查結(jié)果及檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱。

輔助檢查（含入院前及急診入院后24小時內(nèi)的輔助檢查）基本不能提供診斷依據(jù)，扣2分。輔助檢查必須要有針對性。診斷（4分）1

入院時的診斷一律寫“初步診斷”，診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。

診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。如腦膜炎（病因待查）？下消化道出血（病因待查）？

診斷（4分）2

一時既查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查作為診斷，并應(yīng)在其后注明一兩個可能性較大或待排除疾病的病名。如腹痛待查（異位妊娠、急性闌尾炎、卵巢黃體破裂等）。

在臨床診療過程中，診斷包含初步診斷和修

正診斷。診斷3

疾病診斷名稱的書寫要符合國際疾病分類的基本原則，診斷書寫要規(guī)范，要將診斷寫全，特別是修飾詞和限定詞不能省略，一定要把疾病的部位寫具體，避免出現(xiàn)籠統(tǒng)的診斷。如左輸尿管中段結(jié)石、右輸卵管妊辰、鞍區(qū)拉克囊腫。

凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷不完善或不符合的診斷，上級醫(yī)師在診療過程中應(yīng)作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，或打印新的一頁，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。隨著診療活動的進(jìn)展，醫(yī)師對之前的診斷可以進(jìn)行多次修正和補(bǔ)充，可表述為“第一次修正診斷”，“第二次修正診斷”等。

首次病程記錄（10分）要求：

病例特點歸納正確、無缺漏；合理提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明確的病例列出主要鑒別診斷，鑒別診斷的病種1-3個選擇恰當(dāng)；提出具體的檢查及治療措施安排。診療計劃合理，有針對性。寫明即予施行的重要診療措施。病程記錄與護(hù)理記錄（25分）1要求：

反映對病情變化的觀察、發(fā)現(xiàn)、分析、處理，重點突出，具有及時性、針對性、連續(xù)性;

明顯的病情變化（包括主要治療反應(yīng)、輸血反應(yīng)）或重要的診療措施要記錄；主要治療藥物應(yīng)有使用的適應(yīng)癥和撤換的原因；

病重（病危）患者要有護(hù)理記錄。應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。病程記錄與護(hù)理記錄2按三級醫(yī)師查房制度及時查房，有對病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效的分析，有具體的下一步診療意見的內(nèi)容，代表上級醫(yī)師及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。上級醫(yī)師查房應(yīng)對病史、體征、診斷、治療存在的遺漏、錯誤、不足進(jìn)行補(bǔ)充、修正或指導(dǎo)及必要的病情分析或診療意見；

上級醫(yī)師查房記錄的質(zhì)量需綜合考慮整份病歷所有上級醫(yī)師查房記錄，若有多名上級醫(yī)師查房記錄，結(jié)論以其中最高職稱的上級醫(yī)師查房記錄為準(zhǔn)。病程記錄與護(hù)理記錄3記錄向患者及其近親屬告知的重要事項，滿足患者知情權(quán)。提出其他可供選擇的診療方法，滿足患者選擇權(quán)。重要診療措施不能體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，每一處扣2分，知情告知內(nèi)容不全面或簽署有缺陷，每一處扣1分（扣完4分止）。

及時完成轉(zhuǎn)科、交接班、搶救記錄和階段小結(jié)，內(nèi)容完整。

搶救記錄不能體現(xiàn)搶救過程、搶救措施和病情變化或轉(zhuǎn)歸情況，每一項扣1分。交接班記錄/轉(zhuǎn)科記錄/階段小結(jié)記錄未及時完成，各扣3分病程記錄與護(hù)理記錄4對確診困難或療效不確切的病例及時進(jìn)行疑難病例討論。

疑難病例討論記錄應(yīng)按要求列出具體討論意見，形成討論結(jié)果。需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時應(yīng)及時申請會診，申請目的明確。會診醫(yī)生按時會診，得出明確診療意見。會診意見正確。

及時完成有創(chuàng)診療操作記錄，記錄合乎規(guī)范。

輔助檢查與醫(yī)囑單（15分）1

根據(jù)病情選擇適宜的輔助檢查項目、制訂和實施適宜的治療計劃（包括藥物、介入、手術(shù)等治療手段）和護(hù)理計劃，根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化，適時調(diào)整診療方案。

1、護(hù)理級別要與病情相符。2、輔助檢查報告單要與醫(yī)囑相符。3、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果或轉(zhuǎn)抄近期門診化驗結(jié)果。

4、手術(shù)前、輸血前必須的輔助檢查（緊急搶救除外）。

擇期手術(shù)病例術(shù)前常規(guī)檢查：肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等（淺表局麻手術(shù)除外）。

輸血前感染篩查項目：肝功，乙肝五項，HCV，HIV，梅毒抗體。5、根據(jù)病情及時下達(dá)病危或病重醫(yī)囑。6、輔助檢查不得漏查、誤查、漏報、誤報。輔助檢查與醫(yī)囑單2遵守治療性應(yīng)用抗菌藥物原則：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上同意并簽名，應(yīng)用特殊使用抗菌藥物應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。

緊急情況下越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物僅限于1天用量。

輔助檢查與醫(yī)囑單3

主管醫(yī)師判斷病情，確定符合路徑的患者進(jìn)入臨床路徑管理；根據(jù)臨床路徑文本結(jié)合上級醫(yī)師查房意見開立醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄；

對診療過程的變異進(jìn)行分析和記錄；患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，發(fā)現(xiàn)診斷有誤或患者要求出院、轉(zhuǎn)院或需要改變主要診療計劃時可以退出臨床路徑。

出院記錄與病案首頁（5分）1出院醫(yī)囑應(yīng)包括：A病休時間；B繼續(xù)治療的醫(yī)囑，藥物治療應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量、用法、療程及總量，用藥過程中需注意的事項或需定期復(fù)查化驗的項目；C如有傷口尚需交代出院后換藥的有關(guān)事項，消化道手術(shù)者需交代飲食注意事項或者有關(guān)造瘺管道的注意事項；D康復(fù)活動指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動后注意事項；E出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)注患者的注意事項。

出院記錄與病案首頁（5分）2

重點記錄診斷意見，死亡原因分析，搶救措施意見，經(jīng)驗教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等。

病案首頁填寫選擇好主要診斷，當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病、損傷和情況時，需選擇對就診者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病作為病案首頁的主要診斷，將導(dǎo)致死亡的疾病作為第一診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

圍手術(shù)期記錄（25分）1除急診手術(shù)術(shù)前必要的準(zhǔn)備外，其他外科手術(shù)需作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉前準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前小結(jié)，麻醉前病情評估，根據(jù)臨床診斷、病情評估制定手術(shù)和麻醉方案。術(shù)者、麻醉者手術(shù)前查看患者并落實知情同意。

患者病情較重或手術(shù)難度較大（指三級及以上手術(shù)和特殊手術(shù)）必須進(jìn)行術(shù)前病例討論，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)病情變化和再評估結(jié)果制定診療方案。

手術(shù)和麻醉風(fēng)險評估內(nèi)容、并發(fā)癥防范措施正確、全面。圍手術(shù)期記錄（25分）2

外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：

（A）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（B）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（C）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（D）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

清潔-污染手術(shù)：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

圍術(shù)期預(yù)防感染用藥

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵