檢驗科開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理開展臨床醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是醫(yī)院形成技術(shù)專長和發(fā)展學(xué)科特色的重要基礎(chǔ)，是推動醫(yī)學(xué)科技進步、提高臨床診治水平的重要途徑，也是增強醫(yī)療機構(gòu)競爭力的重要手段。為了規(guī)我院臨床醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理，鼓勵技術(shù)創(chuàng)新，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，促進我院醫(yī)療水平再上新臺凡是近年來在國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性分為級、省級、市級。1.級具有國際先進水平的成果，在國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。2.省級具有國先進水平的新成果，在省尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。3.市級具有省先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。--可修編--三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件2.擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、先進性、安全性、創(chuàng)療儀器生產(chǎn)企業(yè)可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資業(yè)可證》、《藥品生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、GMP證書、《藥品書，進口藥品須有《進口藥品注冊證》、《進口藥品檢驗報告書》，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認(rèn)真填寫《寧城縣中蒙醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)--可修編--準(zhǔn)入申請書》進行審核合格后，報請醫(yī)院倫理委員會和學(xué)術(shù)委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報請分管院部門審批后，需要新增加收費項目的由審計科負(fù)責(zé)向市物價部門申報收費標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保五、可行性論證的主要容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、容、法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件及經(jīng)費、預(yù)期結(jié)1.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目需經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會審核同意，報分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后2.醫(yī)務(wù)部與學(xué)術(shù)委員會每半年對全院開展的新項目例行檢查1次，對項目實施情況予以評估。項目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)部書面報告新項目的實施情況：接受該項目的患者數(shù)量、臨床療效，經(jīng)濟效益和社會效益，產(chǎn)生的不良后果及處理措施，存在的問題及改進意見。3.對不能按期完成的新項目，項目申報人須向醫(yī)務(wù)部詳--可修編--細說明原因。學(xué)術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申報人4.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)5.禁任單位和個人不經(jīng)申報，擅自開展臨床醫(yī)療新業(yè)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)按違反規(guī)章制度進行相應(yīng)處罰，產(chǎn)生重后--可修編--檢驗科因特殊原因回報結(jié)果臨床與檢驗科是息息相關(guān)、不可分割的，檢驗結(jié)果可能直接影響到臨床的診斷與用藥的劑量。但因特殊情況（儀器故障、停電、數(shù)據(jù)丟失）等需延長回報時間的，我科可隨時和臨床醫(yī)師聯(lián)系，及時解決、以最短的時間報告結(jié)果。其它項目有臨床醫(yī)生提出申請，檢驗科積極配合，工作將持續(xù)--可修編--1、要十分重視檢驗標(biāo)本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失，否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。2、檢驗標(biāo)本的采集必須格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存式等。急診標(biāo)本應(yīng)注明“急”。3、門診、急診病人的血液標(biāo)本由門診護士抽取，住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護士抽取。4、腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分5、尿液、糞便、痰液等標(biāo)本由醫(yī)生、護士或檢驗人員指導(dǎo)、并交待注意事項后，病人自行留取。6、接收標(biāo)本格實行核對制度，包括XX、性別、年齡、門所送標(biāo)本必須與檢驗項目相符。不合要求者退回重送。在核對檢驗標(biāo)本的同時，應(yīng)查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確，完整，規(guī)，如有不符要求者，應(yīng)予退回，要求在糾正--可修編--7、所有拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記，登記容包括：病人XX、病區(qū)、床號、送檢醫(yī)師、送檢項目、拒收(退8、住院病人標(biāo)本的運送工作一律由病區(qū)護工負(fù)責(zé)，原則上不接受住院病人或家屬自行送檢的標(biāo)本。9、急診檢驗標(biāo)本要及時采集、核對、檢驗、報告。檢測10、向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)專人負(fù)責(zé)11、候檢標(biāo)本保存的前提是不影響檢測結(jié)果，所有因放置時間過長可影響檢測結(jié)果的項目（如血糖、血鉀）不允作為候檢標(biāo)本保存。候檢標(biāo)本的保存條件視檢測項目的不同而定。候檢標(biāo)本的保存由各實驗室項目檢測者負(fù)責(zé)。13、保存的標(biāo)本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對14、保存到期的標(biāo)本集中放置丟棄在黃色醫(yī)療膠袋中，密封后由工人送到醫(yī)院醫(yī)療垃圾集中點統(tǒng)一處理。15、對使用完畢的細菌培養(yǎng)基，回收使用的要高壓滅菌--可修編--檢驗質(zhì)量管理持續(xù)改進措施為了持續(xù)改進檢驗質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)院整體發(fā)展要求，特儀校準(zhǔn)、評價及質(zhì)量控制”等講座，開展檢驗質(zhì)量控制知識教育和培訓(xùn)，充分認(rèn)識開展檢驗室質(zhì)控的重要性和必要性。1.2全科建立和完善各種儀器檔案。各室建立完善儀器的使用、定標(biāo)校準(zhǔn)及保養(yǎng)記錄登記本，包括試劑購入登記（對每一次所購入主要試劑，必須認(rèn)真核對批號、體積、數(shù)量、有一次所購入主要不同批號試劑，必須與上一次試劑對比試驗統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，開展常規(guī)檢驗項目室質(zhì)控，參加部及省中心--可修編--室間質(zhì)評并取得好成績。尤其加強質(zhì)控圖的上圖和繪制，認(rèn)真作好室質(zhì)控失控原因分析和處理辦法記錄。1.4建立各室工作環(huán)境的溫度、濕度。以及冰箱、溫箱溫度1.6建立和完善急診標(biāo)本和特殊標(biāo)本登記本，并認(rèn)真記錄，2.1修訂完善檢驗科管理文件及制度。2.2對個別班組及負(fù)責(zé)人進行適當(dāng)調(diào)整或補充加強。甄選腳踏實地?zé)釔郾韭殞I(yè)、具有高學(xué)歷的年輕人員擔(dān)任專業(yè)組名專家黃維錦副主任技師（微生物檢驗、生物安全、院感負(fù)工作規(guī)的管理等都是必要的前提，也是安全輸血保證的前三、遠期目標(biāo)（包括長期系統(tǒng)工程）3.1進一步加強勞動紀(jì)律，對工作人員進行經(jīng)常性的醫(yī)德醫(yī)--可修編--3.2加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高整體水平。鼓勵和支持檢驗人員通過自學(xué)以提高學(xué)歷和專業(yè)理論知識，計劃外出進修學(xué)習(xí)以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，且外出開會、學(xué)習(xí)歸來的同志必須就本次相關(guān)會議或?qū)W習(xí)容在全科會上作專題匯報或講座。要求主管技師以上每年撰寫1篇以上學(xué)術(shù)報告，并在專業(yè)組以上進行講解交流，達到共同促進作用。3.3不斷加強與臨床的溝通和合作，更好地配合臨床醫(yī)、教、研，共同促進各項工作。為了消除某些誤解，進一步加強合--可修編--對檢驗科參加室間質(zhì)量的全過程，包括室間質(zhì)評計劃的制定、質(zhì)評項目的確定、質(zhì)控標(biāo)本的接收、分發(fā)、檢測、結(jié)果報送、結(jié)果回報后質(zhì)評結(jié)果的分析以及不合格項的處理等進行控制，以保證檢驗結(jié)果的可比性和準(zhǔn)確性。適用于檢驗科所有參加的質(zhì)評項目。3.1檢驗科主任批準(zhǔn)質(zhì)評計劃和質(zhì)評項目。3.2技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)質(zhì)評計劃的制定和質(zhì)評項目的確定。3.3各專業(yè)組組長負(fù)責(zé)組織本專業(yè)組質(zhì)評標(biāo)本的接收、分發(fā)、檢測、結(jié)果報送和質(zhì)評報告總結(jié)。3.4質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督本專業(yè)組質(zhì)評過程。--可修編--制定質(zhì)評計劃，并報檢驗科主任批準(zhǔn)。檢驗科參加衛(wèi)生部質(zhì)評項目有：常規(guī)化學(xué)、干化學(xué)分析、脂類、糖化血紅蛋白、血氣及酸堿分析、分泌、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、臨床免疫學(xué)、心肌標(biāo)志物、血細胞計數(shù)、凝血試毒學(xué))、PCR(非病毒，如結(jié)核分枝桿菌、衣原體等)。4.2各專業(yè)組組長協(xié)助檢測人員按常規(guī)標(biāo)本完成室間質(zhì)評項目的檢測，填寫報告并簽名。然后，交技術(shù)負(fù)責(zé)人審核，送報結(jié)果。原始結(jié)果由各專業(yè)組負(fù)責(zé)保存。室間質(zhì)評小結(jié)、質(zhì)控報告，以及制定不合格項目處理措施一并交技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后交文檔管理員存檔，并在《歸檔結(jié)果報送、質(zhì)評報告總結(jié)、整改等過程。5所有室間質(zhì)評回報結(jié)果將作為全科回顧及教育容。6不合格的室間質(zhì)評結(jié)果調(diào)查整改程序通常包括以下步驟：6.1首先重復(fù)檢測保存室間質(zhì)評物，確定本次重復(fù)檢測的結(jié)6.2檢查時間質(zhì)評物檢測的當(dāng)天的儀器校準(zhǔn)情況，校準(zhǔn)是否6.3檢查室間質(zhì)評物檢測的當(dāng)天室質(zhì)控情況，包括室質(zhì)控是否在控制圖是否存在期波動或質(zhì)控漂移。6.4檢查時間質(zhì)評物的復(fù)溶、是否按SOP文件操作，或操作步驟是否正確、室間質(zhì)評物檢測結(jié)果報告是否正確。--可修編--檢驗科安全管理的持續(xù)改進為確保實驗室全體員工熟悉生物安全法律、法規(guī)，建立生物安全意識，保證相關(guān)工作人員掌握開展工作必需的生物安全知識和技術(shù)，避免實驗室感染，防止實驗室事故，我1.1檢驗科各種設(shè)施要符合相關(guān)規(guī)定，所使用的所有儀器應(yīng)經(jīng)過安全使用認(rèn)證。檢驗科供電線路中必須安裝斷路器和漏1.2科大型儀器、設(shè)備、精密儀器由專人負(fù)責(zé)保管、登記、建檔，儀器設(shè)備的使用者，需經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)1.3科儀器設(shè)備應(yīng)在檢定和校準(zhǔn)的有效期使用，并按照檢定期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規(guī)定在檢相關(guān)技術(shù)參數(shù)和維護記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使--可修編--用者必須認(rèn)真遵守操作規(guī)程，并做好儀器設(shè)備使用記錄，定備的供電要求。用電儀器設(shè)備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設(shè)備在使用過程中出現(xiàn)斷路保護時，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準(zhǔn)使用有用電安全隱患1.5儀器設(shè)備在使用過程中發(fā)生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業(yè)人員進行，并做維修記錄。1.6儀器設(shè)備使用結(jié)束后，必須按日常保養(yǎng)進行檢查清理，1.7所有儀器設(shè)備應(yīng)加貼唯一性標(biāo)識及準(zhǔn)用、限用、禁用標(biāo)設(shè)備，必須配備相應(yīng)的安全防護裝置。2.規(guī)實驗室人員的健康監(jiān)護工作2.1對新從事實驗室技術(shù)人員必須進行的上崗前體檢，體檢指標(biāo)除常規(guī)項目外還應(yīng)包括與準(zhǔn)備從事工作有關(guān)的特異性抗原、抗體檢測。不符合崗位健康要求不得從事相關(guān)工作。2.2實驗室技術(shù)人員要在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作造成疲勞狀態(tài)免疫耐受及使用免疫抑制劑等情況時，需由實驗室負(fù)責(zé)人同意從事相關(guān)工作，但不宜再從事高致病性--可修編--2.3檢驗科負(fù)責(zé)人在批準(zhǔn)外來學(xué)習(xí)、工作人員進入實驗室前應(yīng)了解其健康狀況，必要是可先行安排進行臨時性體檢，檔3.發(fā)生事故后的人員管理3.1發(fā)生實驗室意外事件或一般生物安全事故后由醫(yī)務(wù)科/檢由醫(yī)務(wù)科/人事科/檢驗科決定人員臨時性或永久性調(diào)離崗位。臨時調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢發(fā)生重大生物安全事故后由醫(yī)務(wù)科/檢驗科制定并上報相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察案，同時采取有效措施盡量控制人員感染圍，主管領(lǐng)導(dǎo)對案進行審批。理制度是否完善、是否落實、實驗室設(shè)施、設(shè)備和人員的狀態(tài)、應(yīng)急裝備、報警體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常、4.2科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)實驗室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監(jiān)督員工作，每季度進行科室生物安全工作檢查，檢查容包括：生物安全監(jiān)督員工作記錄、菌（毒）株、--可修編--樣本的運輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實驗室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理情況、生物安全設(shè)備的運行、維護情況、防護物資的儲備情況。4.3生物安全監(jiān)督員負(fù)責(zé)實驗室日常工作的生物安全監(jiān)督、檢查，容包括生物安全管理制度執(zhí)行情況、個人防護要求糾正違規(guī)行為，避免生物安全事故發(fā)生。4.4對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，必要時制定糾正措施或?qū)嵤┱模⑦M行跟蹤驗證。按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時歸檔。將自查發(fā)現(xiàn)的問題作為實驗室度為確保生物安全實驗室各類活動記錄、資料按要求歸檔、5.1、制定年度生物安全培訓(xùn)、考核計劃,報生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后實施。培訓(xùn)容：生物安全相關(guān)法律、法規(guī)、辦法、標(biāo)準(zhǔn)、本實驗室生物安全手冊、生物安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案、緊急事件的上報和處置程序、生物安全風(fēng)險評估、生使用、銷毀、實驗室的消毒與滅菌、感染性廢物的處置、急--可修編--5.2每年組織全員（包括實驗室管理人員、技術(shù)人員、樣本的工作崗位，在全員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，組織開展專項生物安全5.3做好生物安全培訓(xùn)需求和效果的評估工作，為制定年度6.意外事件處理及報告制度6.1實驗室操作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露須按照本規(guī)定進驗人員職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)和考核，并保存有關(guān)記錄實驗室生物安全檢查人員負(fù)責(zé)督察日常工作中生物安全工作的執(zhí)6.2實驗室發(fā)生職業(yè)暴露后按照既往進行的該種污染物的生物安全危害度評估結(jié)果，快速有效的對意外暴露人員進行緊急醫(yī)學(xué)處置；對污染區(qū)域進行有效的控制，最大限度的清除和控制污染物對圍環(huán)境的污染和擴散；進行流行病學(xué)調(diào)查和暴露人員的醫(yī)學(xué)觀察等原則和步驟進行處理7.現(xiàn)場初步評估職業(yè)暴露危害程度和選擇處理式。--可修編--7.2針刺傷1.被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應(yīng)立即用力捏住受傷部位，向離心向擠出傷口的血液，不感染的銳器刺傷時，應(yīng)盡快注射抗乙肝病毒高效價抗體和乙因此在此期間必須注意不要獻血、捐贈器官及母乳喂養(yǎng)，7.3皮膚、粘膜、角膜被污染1.皮膚若意外接觸到血液或體者的血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生--可修編--并報告感染管理科領(lǐng)取并填寫相關(guān)登記表。7.4標(biāo)本污染1.棉質(zhì)工作服、衣物有明顯污染時，可隨時用儀器污染應(yīng)考慮消毒法對儀器的損傷，和對檢測項目的影--可修編--1、每月室質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理每個月的月末，應(yīng)對當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計處理，計算的容至少應(yīng)包括：當(dāng)月每個測定項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系2、每月室質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存每個月的月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控數(shù)據(jù)包括：（1）當(dāng)月所有項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)。（2）當(dāng)月所有項目質(zhì)控數(shù)據(jù)的質(zhì)控圖。（3）所有計算的數(shù)據(jù)（包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及（4）當(dāng)月的失控報告單（包括違背哪一項失控規(guī)則，失控3、每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表每個月的月末，將當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報實驗室負(fù)責(zé)人：--可修編--（1）當(dāng)月所有測定項目質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總表。（2）所有測定項目該月的失控情況匯總表。4、室質(zhì)控數(shù)據(jù)的期性評價每個月的月末，都要對當(dāng)月室質(zhì)變異系數(shù)進行評價，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進行修改，并要對質(zhì)控--可修編--開展新技術(shù)項目應(yīng)急處置預(yù)案新技術(shù)、新項目因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。為了保證病人的安全，減少醫(yī)療差錯事故，防醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制定本預(yù)案。1、格執(zhí)行《新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度》。（1）新技術(shù)、新項目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國（2）全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進