導管滑脫風險評估報告制度

導管滑脫風險評估報告制度1、新入院患者進行風險評估，填寫《導管滑脫危險因素評估單》，評分≥10分者進入護理高危監控，床頭醒目標識，并在病區工作一覽上注明患者床號、姓名，并進一步加強防范措施落實。評分≥13分者上報護理部，每周評估一次。2、質控人員定期對高危患者進行監控。3、當患者導管滑脫時，護士立即奔赴現場，同時立即通知醫生。立即按應急預案采取有效措施，防止損害擴大。4、立即向護士長匯報。護士長應及時向護理部或有關部門匯報。5、發生管道滑脫的患者按不良事件上報。當事人或科室隱瞞不報，一經發現嚴肅處理。專項護理安全防范措施

（一）壓瘡護理規范1、壓瘡防范措施（1）壓瘡的預防：患者住院期間積極消除誘發因素，護士工作中做到"五勤":勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施,并對皮膚情況嚴格交接班。（2）避免局部組織長期受壓:有褥瘡危險的患者建立翻身卡,定時翻身；保護骨隆突出和支持身體空隙處;

（3）避免摩擦力和剪切力的作用。（4）避免局部潮濕等不良刺激。專項護理安全防范措施

（5）促進局部血液循環:經常檢查、按摩受壓部位,溫水擦浴、全身按摩。（6）改善機體營養狀況，在病情允許情況下，給予高蛋白、高維生素飲食,以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者，考慮由靜脈補充。（7）健康教育:向患者及家屬介紹壓瘡發生、發展及預防、治療護理的一般知識。（8）建立上報制度：及時填寫“壓瘡上報表”。專項護理安全防范措施

2、壓瘡護理（1）評估和觀察要點。1）評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2）評估患者營養及皮膚狀況，有無大小便失禁。3）辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創面組織形態、潛行、竇道、滲出液等。4）了解患者接受的治療和護理措施及效果。專項護理安全防范措施

（2）操作要點。1）避免壓瘡局部受壓。2）長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。3）壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。4）壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。專項護理安全防范措施

5）對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。6）根據患者情況加強營養。（3）指導要點。1）告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2）指導患者加強營養，增加創面愈合能力。專項護理安全防范措施

（4）注意事項。1）壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2）病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。附：美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期1、可疑深部組織損傷由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。專項護理安全防范措施

2、Ⅰ期皮膚完整、發紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。3、II期部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。4、Ⅲ期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。5、IV期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。6、不能分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。專項護理安全防范措施

（二）墜床、滑倒、跌倒防范措施（1）定時巡視患者，嚴密觀察患者的生命體征及病情變化，合理安排陪護。（2）加強評估，了解住院患者的基本情況神志、自理能力、步態等；患者的病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。評估環境因素：地面、各種標識、燈光照明、病房設施、患者衣著等。（3）將病床調至最低位置，并固定好床腳剎車，對有墜床隱患的患者要加床擋并檢查床擋是否安全牢固。嚴禁家屬上床休息以免患者因過于擁擠而墜床。患者下床前先放下床擋，切勿翻越。專項護理安全防范措施

4）搬運患者時將平車固定，防止滑動，就位后拉好護欄。（5）創造良好的病室安全環境，保持地面干凈無水跡。走廊暢通、無障礙物、光線明亮。醫用物品保持良好的功能，床及椅,如有缺損,需盡快維修，常用之物就近擺放。（6）入院即日向患者或家人告知，請家人自備患者須使用的用品，如眼鏡、合適的鞋、助行器。專項護理安全防范措施

（三）管路滑脫護理規范1、引流管滑脫防范措施（1）對手術后患者，接班時認真核對各引流管的名稱，固定是否牢固。（2）向手術醫生了解有無特殊注意事項（包括引流袋放置高度等）。（3）嚴格按照各引流管護理要點進行護理，有異常情況及時通知醫生。（4）翻身時防止各管道脫出。（5）嚴格交接班，責任明確。專項護理安全防范措施

2、氣管套管脫管的防范措施：（1）牢固固定氣管套管。（2）每班檢查氣管套管系帶松緊度，以能伸進1-2指為宜。（3）向清醒患者講解氣管套管的重要性，囑其不要自行拔管。（4）情緒不穩定及躁動患者用約束帶約束上肢，防止患者拔除套管。（5）使用呼吸機患者，應使用管道固定架，防止更換體位時誤將氣管套管強力拖出。專項護理安全防范措施

（四）患者出走行為防范措施（1）遵醫囑留陪護，把患者出走傾向告知家屬。（2）密切觀察病情變化，了解患者的心理反映，加強入院指導，主動介紹住院環境和周圍的人物，使患者盡快熟悉環境，減少或消除不適應感。（3）按分級護理要求定時巡視病房，了解患者的活動情況。（4）當患者出走行為發生時，立即啟動應急預案。專項護理安全防范措施

五）噎食、誤吸防范措施（1）嚴密觀察病情及有關藥物的不良反應，對服用抗精神病藥物治療者，注意觀察吞咽動作。有藥物不良反應者，除按醫囑給予拮抗藥物外，還應給予流質或半流質飲食，避免帶骨、帶刺的食物。（2）加強飲食護理，對藥物副作用反應較重，吞咽困難的患者，專人守護進食或喂食，必要時給予鼻飼流質飲食。專項護理安全防范措施

（六）燙傷的防范措施（1）評估患者對熱刺激的反應。嬰幼兒皮膚柔嫩，對熱的調節能力差，老年人感覺遲鈍，這兩類患者易燙傷。（2）熱療時準確測量水溫，一般為60-70℃，對昏迷患者、局部感覺遲鈍、麻醉未清醒、嬰幼兒、老年人的水溫為50℃。（3）正確使用熱水袋，灌水量要求在2/3或1/2即可，使用前檢查水袋有無漏水，使用時應注意用毛巾包裹水袋，避免與皮膚直接接觸，并及時更換部位。（4）在熱敷過程中加強巡視進行觀察。專項護理安全防范措施

三、護理設施、器械、儀器安全防范措施1、病床、推車、治療車、護理車、輪椅安全保障措施：應保持良好的使用狀態，定時檢查上油保養，如損壞護士長或專管員應及時報送維修。2、用氧安全防范措施（1）氧氣氣瓶的安全使用、運輸和儲存應符合規定。（2）切實做好用氧四防（防震、防熱、防火、防油）。用氧過程中嚴格遵守操作規程；告知患者及家屬勿在室內抽煙；定期檢查氧氣接口，發現漏氣及時維修；搬動時避免傾倒、撞擊。氧氣筒應置陰涼處，周圍嚴禁煙火和易燃品，至少距火爐5m，暖氣1m，氧氣表及螺旋口勿涂油，也不可用帶油的手擰螺旋。專項護理安全防范措施

（3）氧氣筒內氧氣不可用盡，壓力表上指針降至5kg/cm2，即不可再用，以防止灰塵進入筒內，于再次充氣時引起爆炸。3、紫外線燈管、空氣消毒機安全保障措施：護理單元建立使用時間登記，燈管強度監測、消毒效果定期監測和空氣培養，若監測不合格時給予更換。專項護理安全防范措施

4、監護