2014級全科醫學基地蔣勤

急性胰腺炎定義急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是多種病因導致胰腺組織自身消化、水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱、血淀粉酶或脂肪酶升高為特點。胰腺解剖是上腹部腹膜后器官，細長，橫于胃和橫結腸后，在脾臟、左腎上級和十二指腸之間胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部。

胰腺解剖胰腺解剖主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細而短，單獨開口于十二指腸。胰腺、膽總管、十二指腸的關系

病因1、膽道疾病：膽道結石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、酗酒和暴飲暴食（國外常見）3、胰管阻塞：胰管結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤及胰腺分裂等導致胰管內高壓4、十二指腸降段疾病：球后穿透潰瘍等5、其他：手術與創傷、代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥）、藥物、感染及全身炎癥反應遺傳變異等6、特發性胰腺炎（病因不明）急性胰腺炎發病機理胰腺分泌

胰液排泄胰蛋白酶原 胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽釋放酶 胰胰自身消化 全身毒彈力蛋白酶 鄰近組織損傷 性作用脂肪酶分型按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）：預后較好重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）：病死率高中度重癥急性胰腺炎（moderatelySAP,MSAP)：介于MAP與SAP之間，常規治療下器官衰竭多在48小時內恢復。關鍵：有無器官功能障礙或局部并發癥按病理改變分類：急性水腫型胰腺炎(90%)：紅、腫、炎、壞死，預后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：灰白、黃色、棕黑伴出血，胰腺膿腫，假性囊腫等，病死率高病理

胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死局部并發癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應癥狀。（一）血容量改變：

（二）心血管改變:（三）肺部改變:（四）腎臟改變:減少，甚至出現休克心肌受損、甚至出現心梗血液呈高凝狀態氣體交換下降、肺微循環障礙ARDS腎功能衰竭機體病理生理變化臨床表現癥狀：(symptoms)1.腹痛：主要、首發2.惡心、嘔吐及腹脹3.發熱4.水電解質及酸堿平衡紊亂5.低血壓或休克6.手足抽搐上腹中部或左上腹鈍痛、絞痛、脹痛放射：腰背部、左肩時間：水腫型3-5天誘發：飽餐、酗酒緩解體位：彎腰抱膝吐后腹痛不減輕中度以上發熱3-5天代謝性堿中毒病情嚴重、預后差臨床表現

體征：(signs)輕癥：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）Grey-Turner征Grey-Turner

征：臍周及腰脅部皮膚改變，左側居多，顏色由青紫-青色-暗灰藍色，出現于發病3d-1w。血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下。Cullen征Cullen征：臍周圍皮膚青紫及兩側肋腹皮膚灰藍色。

后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復合體周圍的結締組織進入皮下。全身并發癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）突然發作，進行性呼吸窘迫、紫紺等，常規氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮、肌酐升高心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結腸所致；全身并發癥胰性腦病表現為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染

以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴重病例可發生真菌感染

高血糖多為暫時性慢性胰腺炎少數演變為慢性胰腺炎其他全身并發癥其他全身并發癥

主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、遲發性意識障礙、DIC、肺炎、敗血癥等。輔助檢查實驗室檢查：

血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始↑48h后開始↓持續3-5天尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑持續1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑持續7-10天，升高遲，維持時間長）血清鈣：＜1.5mmol/L預示病情嚴重;血糖：>10mmol/L提示胰島受破壞血常規：白細胞↑中性粒細胞為主，核左移CRP:明顯↑（評估胰腺炎嚴重程度，正常值﹤10mg/L，CRP﹥150mg/L提示SAP（注：血清淀粉酶的高低與病情程度無明確關聯，部分SAP可不升高。）輔助檢查GLU↑胰島素釋放↓胰血高糖素↑胰腺壞死TB、AST、ALT↑膽道梗阻、肝損傷BUN、Cr↑血氧分壓↓ARDS血鈣↓胰腺壞死甘油三酯↑Na、K、pH↓實驗室檢查：輔助檢查影像學檢