2020冠狀動脈介入年度盤點(全文)2020年無疑是我們這一代人所經(jīng)歷的最特殊的年份。在COVID-19大流行的背景下，介入心臟病學界，推進科學進步的努力并沒有消失。雖然大部分會議轉為在線模式，但全部保留了提供最新硏究結果的傳統(tǒng)。本文通過梳理2020年發(fā)表的最新臨床硏究結果［內(nèi)容來自PCR電子課程、歐洲心臟病學會(ESC)，經(jīng)導管心血管治療(TCT)，美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心臟病學院(ACC)會議,以及影響巨大出版物，包括新英格蘭醫(yī)學雜志、柳葉刀、美國心臟病學院雜志、美國醫(yī)學協(xié)會心臟病學雜志、循環(huán)雜志、歐洲心臟雜志和歐洲介入雜志等］,對過去一年冠狀動脈介入治療進展進行盤點。IpfriTiciuasBliFORECASTJulr1-Phasptclii-CWEK9CI-FFRCnrnniiif-CW?^EKUTT倆GLTFFR&iPR3DlHE：賦IpfriTiciuasBliFORECASTJulr1-Phasptclii-CWEK9CI-FFRCnrnniiif-CW?^EKUTT倆GLTFFR&iPR3DlHE：賦Tad?腋as-KfitPd1^acitcsifilr：!-M5fliJFTyp5-DEfiNiKnnMen*dvricnC09RAREDUCECHOQEiPE-Ti印m展范切OUTIKHSSOL^E?iPKMEEAIIIHinva$n-ttreaimanir1r1JJ柑時hilipla詣制的町曲$T1C0-rfflXiHl-CDWTlAPCl-rWHKHI-DMEnE?■FWnIjrAGE-AfWJAItORPCJ砸rKhnitBW0N.11ME'bLoDoC&JIflfilshFut1Ihmdpi“卿EMU4*-foxtine佃掃MwMbar4葉?知ItHRia^jnSIE-HWJl畑“価12020年發(fā)表的冠狀動脈介入治療相關臨床研究01冠心病診斷的研究進展無創(chuàng)診斷學進展雖然計算機斷層掃描血流儲備（FFR-CT）仍處于臨床應用的早期階段，但它能同時提供冠狀動脈循環(huán)的解剖和功能評估，這是迄今為止沒有其他方法所能替代的。FORECAST試驗中，1,400名穩(wěn)定心絞痛患者（1:1的比例）隨機分為常規(guī)治療和FFR-CT指導組。硏究顯示，使用FFR-CT降低了22%的侵入性血管造影需求，但沒有顯著降低成本（p=0.96）。主要不良心臟事件發(fā)生率（MACE）在10.6%與10.1%之間（p>0.05）。侵入性成像和冠狀動脈內(nèi)斑塊組成評估PROSPECTI硏究顯示，在三年內(nèi)出現(xiàn)冠狀動脈不良事件的患者，非罪犯斑塊（直徑狹窄率均<70%）所占比例為32%。而NIRS檢測到的富脂質(zhì)斑塊與不良事件明顯相關。最新公布的PROSPECTII登記硏究，主要觀察了未治療的非罪犯病變與MI患者發(fā)生MACE（心臟死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛或需要血管重建或快速進展的進行性心絞痛）之間的關系。硏究采用血管內(nèi)超聲（IVUS）-NIRS對902例（3,629例非罪犯病變）進行了評估。在3.7年的中位隨訪中，大多數(shù)MACE與非罪犯病變相關(78/114),這些病變基線時期的平均直徑狹窄率為46.9%,在事件發(fā)生時加重成為68.4%。基線NIRS-IVUS顯示平均斑塊負荷為56.2%,中位脂質(zhì)含量為47.4%。這項試驗得出結論，NIRS所確定的富脂質(zhì)斑塊，即使不是罪犯斑塊，但在長期隨訪中，乃然是冠狀動脈事件的主要推手。為了防止MACE發(fā)生，應在影像學指導下，進行積極的降脂等二級預防。COMBINE硏究是一項針對糖尿病合并冠心病患者進行冠狀動脈影像學和功能學評估的硏究，借以探討高危斑塊特征與不良事件之間的關系。硏究對直徑狹窄率在40-80%的非罪犯病變進行FFR檢查，當測值>0.80時，選擇藥物優(yōu)化治療，反之選擇介入治療。硏究根據(jù)患者纖維帽厚度分為兩組［薄纖維帽組，292例；厚纖維帽組，98例］。OCT硏究發(fā)現(xiàn)，在FFR正常的病變中，有25%的病變具有高危斑塊特征。這項硏究證實了一個發(fā)人深省的、先前提出的假設：缺血和未來斑塊事件可能來自不同的潛在背景和機制。誠然，我們要重視功能學指標，但也要同時重視斑塊形態(tài)學評估。圖2同一條血管床中，往往多種斑塊形態(tài)并存，單純看功能學，可能有失偏頗ULTIMATE、IVUS-XPL硏究等均已證實，IVUS指導的PCI預后，在術后5年仍有優(yōu)勢。指南中支持使用冠狀動脈內(nèi)成像優(yōu)化PCI結果的證據(jù)水平正在上升，但臨床實踐往往與指南脫節(jié)：在2009年至2017年期間，僅有5.6%的PCI使用了IVUS。冠狀動脈內(nèi)成像的優(yōu)勢及其對PCI結果的積極影響，促進了IVUS和OCT技術的發(fā)展。NovasightHybrid?系統(tǒng)（ConaviMedicalInc.”多倫多，加拿大）是一項IVUS和OCT融合系統(tǒng)，最近已獲得加拿大衛(wèi)生部的批準。同樣，Terumo公司也開發(fā)了一種雙傳感器IVUS-OCT導管系統(tǒng)。目前該導管在離體冠狀動脈中進行了測試，其結果與獨立的IVUS和OCT系統(tǒng)成像質(zhì)量相當。冠狀動脈生理學2017年發(fā)表的Compare-Acute硏究，為合并多支病變的STEMI患者完全血運重建，提供了重要證據(jù)，并且成為ESC指南的重要參考。硏究顯示FFR引導的完全血管重建，3年的主要結果。如死亡，MI，血管重建或中風率顯著減少。健康經(jīng)濟學顯示，使用FFR指導的PPCI，患者治療費用每年減少21%,3年減少22%。近年來，除了使用FFR補充血管造影或冠狀動脈內(nèi)成像，人們的注意力已經(jīng)轉移到PCI術后生理評估上。眾所周知，PCI術后血管造影看似成功患者，可能FFR值無法超過0.88:這一發(fā)現(xiàn)可能導致更差的遠期預后。TARGETFFR是一項旨在評估PCI后FFR地位的硏究。實驗組在PCI術后借助FFR優(yōu)化血管重建，對照組的PCI結果僅通過血管造影評估。該硏究并沒有顯示FFR可改善患者預后，但實驗組僅18.6%的血管術后FFR<0.8，而對照組這一比例為29.8%(p=0.04)。在DEFINE-PCI硏究中,iFR顯示PCI術后24%的患者，殘留有血液動力學層面的顯著狹窄。在一年的隨訪中，PCI后iFR值A0.95的患者無事件生存率和復發(fā)胸痛率明顯相關，其他不良事件(心臟死亡，自發(fā)性MI,或臨床驅動的TVR)發(fā)生率為1.8%,而iFR較低的患者，這一比率為5.7%(HR3.38,95%CI:0.99-11.6;p=0.04)。02冠心病介入治療進展介入新器械硏發(fā)更有效的冠狀動脈設備，尤其是支架的競爭似乎永無止境。其中一種策略，是繼續(xù)專注于材料修飾，以提高生物相容性，并可能在沒有抗增殖藥的情況下預防再狹窄。TIDES-ACS硏究了裸金屬支架(BMS)包覆鈦氮化物-氧化物(TiNO)支架相對于鉑色基聚合物可生物降解的Everolimus-洗脫支架(EES)的潛在優(yōu)勢。在827例ACS患者中,TiNO組的心臟死亡、MI或18個月主要出血的發(fā)生率在為3.7%,而EES組為7.8%(HR0.64,95%CI:0.51至0.80;p=0.001)。COBRA-REDUCE試驗，通過996名需要口服抗凝治療的患者，比較標準DES與耐血栓性多苯F涂層BMS，在促進血管愈合和縮短DAPT持續(xù)時間的可行性。在實驗組中，受試者在前14天只接受DAPT，隨后接受口服抗凝和阿司匹林。而DES治療的患者只接受雙重抗血小板治療(DAPT)3-6個月。六個月后，受試者接受口服抗凝劑加阿司匹林。硏究未能證明BMS的優(yōu)勢：BMS六個月后的死亡、MI、中風或支架血栓形成的主要終點發(fā)生率為7.7%,而對照組為5.6%。NSTEMI管理中、高風險NSTEMI的最佳管理仍然是一個爭論的問題，特別是在冠狀動脈造影和PCI的最佳時機方面。EARLY硏究將709名患者隨機分配到早期侵入性治療（兩小時內(nèi)冠狀動脈造影+PCI）或延遲侵入性治療（在隨機化后12至24小時進行/旦周末最多可達72小時）。兩組PCI前均不允許抗血小板預處理。硏究顯示，早期組心血管死亡和復發(fā)缺血性事件的比例明顯降低。這一趨勢主要得益于復發(fā)性缺血性事件減少（2.9%vs19.8%;p<0.001）。但這一硏究和其它延遲給藥的方案相似，都不主張在PCI前，尤其血管解剖不明確的情況下進行常規(guī)的雙抗治療。這主要是因為國外很多NSTEMI患者會選擇CABG,其出發(fā)點是減少外科手術中出血。PCI術后藥理學更多DAPT臨床數(shù)據(jù)已于2020年發(fā)布，硏究越來越支持縮短DAPT治療的時間，以及PCI后的無阿司匹林策略。在使用新一代西羅莫司洗脫支架治療急性冠狀動脈綜合征的患者中，TICO試驗表明，在DAPT三個月后停止阿司匹林，單用替格瑞洛在缺血性和出血事件的復合終點方面更優(yōu)。在12個月時，替格瑞洛單藥治療組的主要終點包括死亡、MI、支架血栓形成、中風、TVR或溶栓發(fā)生率為3.9%,而標準治療組為5.9%(P=0.01)。TWILIGHT硏究的亞組分析顯示，停用阿司匹林治療組患者的出血事件(BARC2-5級)減少到53%.GLOBALLEADERS硏究的ACS亞組也顯示，對出血風險增加的患者，經(jīng)過較短的DAPT治療后，選擇替格瑞洛單藥治療，似乎是一個有希望的替代方案。眾多的臨床硏究，大大豐富了我們的臨床實踐。目前越來越重要的是，能夠全方位評估缺血性和出血風險，并且為病人定制最合適的治療。接受復雜PCI的患者(定義為以下任何一種：3支病變，A3個病變，總支架長度＞60毫米，分叉雙支架植入，左主干PCI，慢性完全閉塞病變)似乎更加受益于替格瑞洛單藥治療。wmsslfrs-QVOS)SBiw、舉映煤醫(yī)vi乏lufdsi第2US專盡W寸^$sels￡ffis^cnH-當〕w?5￡EOE-^^IgL反莒a-lioJompgl￡3幫ZZUD1013^^41fiHnniwi邑詰芒E3SIQ蠱」^$8A一協(xié)」口&E0.QH阻.?HJquMJLI4JU轡圣囂TH￡FSa80—^—i雪呈—p店uJO￡詈1?_5一.摩alriAlJO更訝ul8adi*音JOISRslsdMgJOI9￡退rqsm細豊一KdI3“管JOPRslsnS5￥SH3aV31■WSOIO這部分患者中女性的心絞痛發(fā)生率比男性更高，這獨立于女性更輕的缺血癥狀和CAD癥狀。值得注意的是，MI的定義對分析結果有影響，其中包括是否已將程序性心肌梗死（proceduralmyocardialinfarction）包括在MI的定義內(nèi)。實際上在頭6個月，侵入性治療組比保守治療組具有更高的程序性MI比例，然而隨著試驗的進行，保守治療組具有更高的MI發(fā)病率（主要是自發(fā)性MI）。硏究人員表示道，盡管兩組之間的死亡率沒有差異，但后續(xù)有待進行更長時間的觀察以評估侵入性治療是否有助于延長患者壽命。RerKcilarisjIiEnIhdcjILhsra冃TrillDtmNEvtitNIROIKCgRRH5SG0K^bshiIE馮1511￡—?—iMsojim】.H55口L050】.QE=11附■:沖甲M.n-ni56引函672<?aoj.iaUM13SMuehfiusaIM皿1剛I"辱HI弍UT匸96mJU3ffl口SuMdiJikajviimIIeiEi㈣1勿I&51」西1EJ1」空XL16?U3]2E；IWCM1A-X砂11101ITT1.】涓l.KflJkl.iDJi⑷聃1:剤C曲皿1阻區(qū)廟対腳■u盟8[耗胡aLsti3ME：EM1639G7Ld?LIEflZfJ.SM3]如于<F?5U3B4.1]11?*0LMI4WLLETJU4砂圓1II?心翅弐陀厚T刪I（弊?知」］QMSilMllUcna?iLM陝LQraa11\i：994(1?.].□￡：iw.acRCwiriV:膽!H9JJX]時I」]IHf*oupslarnartie*med?工U-wapy4慢性穩(wěn)定冠心病患者治療策略的薈萃分析在NEJM上發(fā)表的第二篇論文中，ISCHEMIA硏究人員依據(jù)《西雅圖心絞痛問卷》評估了采用保守治療和侵入性治療對患者心絞痛相關癥狀、機體功能和生活質(zhì)量的影響。結果顯示，侵入性治療相比保守治療可更大程度地改善患者心絞痛預后，但受益僅限于隨機分組前的一個月內(nèi)發(fā)生過心絞痛的65%患者。5.PCI與CABG之爭既往，冠脈旁路移植術（CABG）是左主干病變的標準治療；而隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的發(fā)展和支架的改進，治療策略逐漸發(fā)生了變革。2015ACC年會上公布的PRECOMBAT硏究5年隨訪結果顯示，對于無保護左主干冠脈狹窄患者，PCI療效不劣于CABG，二者主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率相當。PRECOMBAT硏究是一項隨機平行對照硏究納入了來自韓國的600例年齡＞18歲的無保護左主干冠脈狹窄患者，平均年齡62歲，女性占24%,左主干狹窄＞50%,平均射血分數(shù)61%。隨機分配到PCI組（接受西羅莫司洗脫支架）或CABG組，各300例患者。主要終點為主要不良心腦血管事件（MACCE），是包括全因死亡、心肌梗死、卒中或缺血驅動的靶血管血運重建在內(nèi)的復合終點；次要終點為主要終點的單一組分。隨訪1年后，PCI組和CABG組MACCE發(fā)生率分別為8.7%和6.7%

(非劣效性P=0.01)；2年時，兩組分別為12.2%和8.1%(p=0.12);5年時，兩組分別為17.5%5年時，兩組分別為17.5%和14.3%(p=0.26)。HiarHratHumI95%CI：OJ3IB-3「曲jl.?［孤％Cl：LZI-3.Z1)圖5PRECOMBAT研究10年隨訪結果10年隨訪結果顯示PCI組和CABG組MACCE發(fā)生率分別為29.8%和24.7%(HR,1.25;95%CI:0.93-1.69