外科護理學外科護理學第二十章結、直腸和肛管疾病病人的護理第二十章結、直腸和肛管疾病病人的護理第二十章結、直腸和肛管疾病病人的護理421433本章小結3目錄1111本章重點難點結、直腸癌病人的護理第二十章結、直腸和肛管疾病病人的護理421433本3

1．概念：Miles手術、Dixon手術

2．結、直腸癌的典型臨床表現，直腸指診是診斷直腸癌最重要的方法，內鏡檢查是診斷結、直腸癌的最有效、可靠的方法

。

3．腸道準備：目的是避免術中污染、術后腹脹和切口感染等，是術前重要的護理措施；結腸造口的護理，是術后的重要措施。本章重點難點1．概念：Miles手術、Dixon手術本章重點難點4第一節結、直腸癌病人的護理

結、直腸癌病人的護理ppt課件5患結腸癌名人第十屆全國人大代表、民主建港協進聯盟(民建聯)主席、香港特別行政區立法會議員馬力因患結腸癌，于2007年8月8日14時在廣州中山大學腫瘤醫院病逝，享年55歲。2007年8月24日，著名影星鐘楚紅的丈夫朱家鼎，因大腸癌病逝，享年53歲。

患結腸癌名人第十屆全國人大代表、民主建港協進聯盟(民建聯)主6患結腸癌名人2004年11月10日，改革開放的風云人物、被稱為“膽大包天”第一人的均瑤集團董事長王均瑤患結腸癌在上海逝世，享年38歲。2007年6月29日，中國臺灣著名導演楊德昌于因結腸癌在美國病逝，享年60歲?；冀Y腸癌名人2004年11月10日，改革開放的風云人物、被稱7患結腸癌名人2004年11月，麥當勞中國大區首席執政(CEO)查理—貝(CharlieBell)，因患結腸癌去世，終年44歲。2004年8月14日，“人民的好干部”，呼和浩特市委書記牛玉儒，患結腸癌死亡，年僅52歲?；冀Y腸癌名人2004年11月，麥當勞中國大區首席執政(CEO8古女士，40歲，6個月前開始，無明顯誘因下不時出現糞便表面帶血及黏液的現象，伴大便次數增多，每日3～4次，時有排便不盡感，但無腹痛。曾于當地醫院按“慢性細菌性痢疾”治療無效。發病以來體重下降3kg。今日來院就診。作為外科護士，請思考：1.古女士還應做那些檢查？首選檢查是什么？2.古女士主要的護理診斷有哪些？如考慮手術，怎樣進行術前護理？案例導入古女士，40歲，6個月前開始，無明顯誘因下不時9結、直腸癌是發生在大腸的惡性腫瘤,在世界范圍內屬于第三大惡性腫瘤。我國大腸癌的發病率為15.7/10萬,北京為60.45/10萬,有明顯逐漸增加的趨勢，全國每年新發大腸癌13~16萬人。與其它腫瘤相比，預后好，是早期發現可以治愈的腫瘤。了解結直腸癌的危險因素、警惕癥狀及篩查方法，對于防治結直腸癌起關鍵作用?！靖攀觥拷Y、直腸癌是發生在大腸的惡性腫瘤,在世界范圍內屬于第三大惡性10【解剖生理】結腸的解剖：分升結腸、橫結腸、降結腸和乙狀結腸4部。升結腸：下端接盲腸，上緣在肝下與橫結腸相連，長12~20cm。橫結腸：是結腸最長最活動部分，長40~50cm,在肝曲與升結腸相接，在脾曲與降結腸連接。降結腸：上自脾曲與橫結腸相接，下在髂嵴水平與乙狀結腸相連，長20cm。乙狀結腸：在盆腔內，位于降結腸和直腸之間，上段較短，下段較長，長度差異較大，為20~70cm；腸管呈“乙”字形彎曲而得名?！窘馄噬怼拷Y腸的解剖：11結、直腸癌病人的護理ppt課件12結腸的生理功能：吸收水份及部分電解質和葡萄糖（吸收部位：結腸上段）；為食物殘渣提供暫時儲存和轉運場所；結腸粘膜分泌堿性粘液以保護粘膜和潤滑糞便；參與維生素K、維生素B復合物、短鏈脂肪酸的合成等。結腸的生理功能：13直腸的解剖：位置：盆腔的后下部，上續乙狀結腸，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連，長約15~16cm。肛管：齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm

直腸的解剖：14特殊結構：肛柱：肛管黏膜出現8~10個隆起的縱行皺襞。肛瓣：相鄰兩個肛柱基底之間的半月形相連的皺襞。肛竇：每個肛瓣與相鄰兩肛柱之間的直腸黏膜形成開口向上的袋狀小窩。肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起。齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環形線。特殊結構：15直腸肛管的生理功能：直腸：直腸下端是排便反射的主要發生部位。排便功能（主要）；吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌黏液以協助排便。肛管：排便（主要）；非排便時，肛管關閉，糞便儲存于乙狀結腸內，直腸內基本無糞便。直腸肛管的生理功能：16一、病因和病理1.飲食和運動：動物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纖維素；缺乏適度的體力活動2.遺傳易感性：遺傳性結、直腸腫瘤，如家族性腸息肉病，尤其是絨毛狀腺瘤3.癌前病變：如潰瘍性結腸炎、克羅恩??；結、直腸腺瘤；結腸血吸蟲病肉芽腫病因病理1.結腸癌、直腸癌（最多見，低位多見占3/4，直腸指檢可觸及）2.分布：直腸癌＞乙狀結腸癌＞盲腸癌＞升結腸癌＞橫結腸癌＞降結腸癌第一節結直腸癌病人的護理一、病因和病理1.飲食和運動：動物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纖17二、病理（類型和分期）腫塊型生長慢，浸潤較少。低惡，預后好。右側結腸浸潤型

狹窄、梗阻。分化低，惡性高，轉移早，預后差。左側結腸潰瘍型轉移早、分化低、惡性高，最常見，左側結腸A期腸壁內，無LN轉移。A1（粘膜及粘膜下）、A2（淺肌層）、A3（深肌層）B期漿膜或漿膜外，能切除，無LN轉移C期腸壁全層，伴LN轉移。C1（腸旁、系膜LN轉移）、C2（系膜根部LN轉移）D期伴遠處轉移第一節結直腸癌病人的護理二、病理（類型和分期）腫塊型生長慢，浸潤較少。低惡，預后18潰瘍型潰瘍型19浸潤型浸潤型20腫塊型腫塊型21組織學類型腺癌：最多見，粘液癌：預后較差未分化癌：預后最差二、病理（類型和分期）第一節結直腸癌病人的護理組織學類型二、病理（類型和分期）第一節結直腸癌病人的護22直接浸潤：壁內浸潤，1圈，1.5～2年鄰近臟器浸潤淋巴轉移：是大腸癌主要的轉移途徑

結腸癌：結腸壁、旁淋巴結→腸系膜血管周圍→腸系膜血管根部→腹主動脈旁淋巴結

直腸癌：上段：直腸上動脈→腸系膜下動脈→腹主動脈旁下段：上方、側方二、病理（轉移途徑）第一節結直腸癌病人的護理直接浸潤：壁內浸潤，1圈，1.5～2年二、病理（轉移途徑）23二、病理（轉移途徑）第一節結直腸癌病人的護理二、病理（轉移途徑）第一節結直腸癌病人的護理24血行轉移：門靜脈→肝髂靜脈→肺、腦、骨種植性轉移：二、病理（轉移途徑）第一節結直腸癌病人的護理血行轉移：門靜脈→肝二、病理（轉移途徑）第一節25（一）健康史：

1.個人飲食及生活習慣

高脂、高蛋白、低纖維——富含亞硝胺

2.大腸慢性炎癥刺激：潰瘍性結腸炎克羅恩病

3.癌前期病變：家族性息肉、大腸腺瘤

4.家族遺傳史：三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理（一）健康史：三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理26（二）身體狀況

1、結腸癌：★（1）排便習慣、糞便性狀的改變

次數↑、腹瀉、便秘、粘液、膿血便（2）腹痛（3）慢性不完全性結腸梗阻（4）腹部腫塊（5）貧血、消瘦、乏力、低熱、惡病質特點：右側：腹痛、腹部腫塊、全身癥狀為主

左側：腸梗阻、大便習慣改變、粘液膿血便（局部）最早的癥狀三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理（二）身體狀況最早的癥狀三、護理評估第一節結直腸癌病人的272.直腸癌

早期僅有少量便血或排便習慣改變，易被忽視。當病程發展并伴感染時，才出現顯著癥狀（1）直腸刺激征：最早出現的癥狀，便意頻繁，排便習慣改變，肛門墜脹、里急后重、排便不盡感（2）大便變形變細（癌腫侵犯腸管致狹窄時）（3）黏液血便（癌腫破潰感染）（4）尿頻、尿痛、血尿（侵犯膀胱）三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理2.直腸癌早期僅有少量便血或排便習慣改變，易被忽視28（三）輔助檢查1、直腸指檢（85%）：首選檢查，可觸及腫塊，是診斷直腸癌最重要的方法。2、大便隱血試驗3.內鏡檢查：最有效、最可靠的方法三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理（三）輔助檢查三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理293.影像學檢查（1）鋇灌腸（2）B超：腫塊情況、淋巴結及肝轉移（3）CT檢查：盆腔擴散情況、肝轉移4.腫瘤標記物：CEA（判斷預后、監測復發）5.其他檢查陰道檢查及雙合診膀胱鏡腹股溝淋巴結活檢三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理3.影像學檢查三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理30三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理31三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理三、護理評估第一節結直腸癌病人的護理321.手術治療（1）結腸癌根治術：右半結腸切除術、左半結腸切除術、橫結腸切除術、乙狀結腸癌根治術（2）結腸癌并發急性腸梗阻右側：右側根治術+回結腸吻合術回結腸吻合術+遠回腸斷端造口術左側：橫結腸造口+二期根治術不能切除，姑息造口三、護理評估處理原則第一節結直腸癌病人的護理心理－社會狀況惡性腫瘤的威脅、永久性人工肛門的影響1.手術治療三、護理評估處理原則第一節結直腸癌病人的護理33右半結腸切除范圍左半結腸切范圍橫結腸切除范圍乙狀結腸范圍第一節結直腸癌病人的護理右半結腸切除范圍左半結腸切范圍橫結腸切除范圍乙狀結腸范圍第一34（3）直腸癌根治術局部切除：早期瘤體小，局限于粘膜及粘膜下

腹會陰聯合切除術（Miles手術）：適應于腹膜返折以下的腫瘤，不保留肛門。

經腹直腸癌切除術（直腸前切除術，Dixon手術）：是目前應用最多的直腸癌根治術，距肛緣5cm以上的直腸癌，保留正常肛門。

經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉：不能行miles手術或dixon手術的患者其他手術：盆腔清掃（4）直腸癌姑息手術：乙狀結腸雙造口2.化療、放療、其他治療處理原則第一節結直腸癌病人的護理（3）直腸癌根治術處理原則第一節結直腸癌病人的護理35三、護理評估Miles手術Dixon手術Hartmann手術第一節結直腸癌病人的護理三、護理評估Miles手術Dixon手術Hartmann手術36四、護理問題與護理目標護理問題護理目標焦慮病人焦慮緩解或減輕知識缺乏病人了解疾病、手術及康復的相關知識營養失調：低于機體需要量病人能自理或自理能力提高自我形象紊亂病人能適應自我形象的變化潛在并發癥：出血、感染、吻合口瘺、造口缺血壞死或狹窄及造口周圍皮炎等并發癥病人術后未發生并發癥，或并發癥能得到預防或及時發現和處理第一節結直腸癌病人的護理四、護理問題與護理目標護理問題護理目標焦慮病人焦慮緩解或減37五、護理措施術前護理1.一般護理：加強營養，貧血、低蛋白血癥病人（給予少量多次輸血），脫水明顯的病人（糾正水、電解質及酸堿平衡的紊亂）2.腸道準備：目的：減少術中污染、防止術后腹脹和切口感染、有利于吻合口的愈合。方法：傳統腸道準備、全消化道灌洗、口服甘露醇法3.術日晨放置胃管和留置導尿管4.心理護理：安慰解釋、關心鼓勵；造瘺的病人，有關的護理知識；安排同類疾病手術成功的病人交談第一節結直腸癌病人的護理五、護理措施術前護理1.一般護理：加強營養，貧血、低蛋白血癥38五、護理措施腸道準備★傳統腸道準備飲食：術前3日半流，2日流質藥物：術前3日腸道抗生素（甲硝唑、新霉素等）口服，肌注VitK清潔腸道：術前3日瀉劑（蓖麻油、硫酸鎂、番瀉葉）清潔灌腸（術前晚及術日晨）全消化道灌洗術前12～14小時口服等滲平衡電解質溶液（NaCl、KCl、NaHCO3）3～4小時，灌洗液＞6000ml口服甘露醇法手術前1日午后口服5%甘露醇1500ml第一節結直腸癌病人的護理五、護理措施腸道準備★飲食：術前3日半流，2日流質全消化道灌39五、護理措施1.一般護理：體位(病情平穩者取半臥位)；飲食：禁食、胃腸減壓→排氣后→流質→無不適逐步改半流→普食2.病情觀察：嚴密觀察病情變化：Bp、P、R30min；觀察腹部及會陰部切口敷料3.引流管護理：妥善固定，保持腹腔及骶前引流管通暢，觀察記錄引流液的顏色、質、量，適時拔管（骶前引流管一般保持5～7天）;留置導尿的護理：1～2周，每日膀胱沖洗1次，尿道口護理2次，拔管前膀胱訓練4.排便護理（大腸癌術后，次數↑，失禁）：調整飲食，肛門括約肌訓練，清潔肛門、肛門涂氧化鋅術后護理第一節結直腸癌病人的護理五、護理措施1.一般護理：體位(病情平穩者取半臥位)；飲食：40五、護理措施5.結腸造口的護理：造口觀察、造口開放前護理、造口開放護理、造口開放初期護理、正確使用人工肛門袋、飲食護理、造口并發癥的觀察與預防（造口狹窄、腸梗阻、便秘）6.并發癥的預防和護理：切口感染、吻合口瘺7.心理護理：結腸造口后心理護理術后護理（1）造口局部的護理換藥：凡士林外敷造瘺口，及時更換觀察造口腸管：回縮、出血、壞死防造瘺口狹窄：手術后1周或造口處傷口愈合后，每日擴張造瘺口1次

腸梗阻：注意有無腸梗阻癥狀

便秘：進食3～4日后未排便，低壓灌腸第一節結直腸癌病人的護理五、護理措施5.結腸造口的護理：造口觀察、造口開放前護理、造41

5.結腸造口護理造口護理是手術后護理的重點。

（1）造口局部護理：a、用凡士林或0.9%氯化鈉溶液紗布外敷結腸造口，外層敷料滲濕后應及時更換，防止感染。注意造口腸管有無因張力過大、縫合不嚴、血運障礙等因素造成回縮、出血、壞死。b、術后2～3日腸功能恢復后，結腸造口排出糞樣物增多。一般宜取造口側的側臥位。并用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防流出的稀薄糞便污染腹壁切口而引起感染；及時清除流出的糞液，造口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，以防糞液刺激造成皮膚炎癥及糜爛。C、手術后1周或造口處傷口愈合后，每日擴張造瘺口1次，防止造口狹窄。d、注意病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀，若病人進食后3～4日未排便，可用液狀石蠟或肥皂水經結腸造口作低壓灌腸，注意橡膠肛管插入造口不超過10cm，壓力不能過大，以防腸道穿孔。

5.結腸造口護理造口護理是手術后護理的重點。

（1）42（2）保護腹壁切口：造口側側臥位、塑料將傷口于造瘺口隔開、及時清理糞液、造瘺口周圍皮膚涂氧化鋅（3）正確使用肛袋：正確佩戴，及時更換，更換前清潔造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅，清潔袋晾干備用（4）飲食指導：注意衛生，少吃產氣、有刺激性、易便秘的食物，多吃水果蔬菜（5）幫助病人接受造口現實，提高自護能力五、護理措施第一節結直腸癌病人的護理（2）保護腹壁切口：造口側側臥位、塑料將傷口于造瘺口隔開、及43手術并發癥的護理（1）切口感染與裂開

Miles手術（2）吻合口瘺（結腸癌、Dixon手術）

術后7～10天，嚴禁灌腸發生瘺：充分引流抗生素