終末期肝病的飲食護理及營養支持

1終末期肝病的1終末期肝病是指各種原因(包括肝炎病毒、酒精、藥物、免疫、遺傳代謝等)導致肝功能極度減退、甚至衰竭的一種病理狀態。22它是一種高發病率、高死亡率的疾病。終末期肝病患者普遍存在營養不良，營養不良則可以增加終末期肝病患者的并發癥發生率、降低生活質量及減少生存期。33蛋白質分解和支鏈氨基酸利用增加尿素生成減少、肝和骨骼肌糖原合成減少糖異生增加、葡萄糖耐量降低和胰島素抵抗，出現肝源性糖尿病一、終末期肝病營養代謝異常的表現4一、終末期肝病營養代謝異常的表現4因飲食減少，肝糖原儲備不足，導致低血糖的發生，甚至是低血糖昏迷，易與肝昏迷混淆脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮體生成增多，出現酮癥酸中毒55(一)飲食攝入不足（較普遍現象）食欲減退是飲食攝入不足的主要原因1、低鈉：可能與腹水或者外周水腫時限制鈉的攝人，以及由于鎂和鋅等電解質缺乏有關。2、胃容積變小：由于胃容受性舒張功能受損、大量腹水等造成的早飽感也是飲食攝人不足的原因之一二、終末期肝病營養不良的發生機制及原因6(一)飲食攝入不足（較普遍現象）二、終末期肝病營養不良的發生(一)飲食攝入不足（較普遍現象）3、限制蛋白質攝入：醫源性因素也是導致的營養素攝人減少的重要原因，很多醫生為防止終末期肝病患者出現肝性腦病，可能會提早限制甚至禁止蛋白的攝入，造成蛋白質營養不良。4、檢查需要：由于住院后飲食習慣改變以及一些檢查(如胃鏡等)需要禁食，也會影響患者的正常飲食導致營養狀態下降。7(一)飲食攝入不足（較普遍現象）3、限制蛋白質攝入：醫源性因(二)營養素合成及吸收功能受損

1、蛋白質合成減少：如白蛋白、轉鐵蛋白等。2、消化功能下降：消化道粘膜的水腫、肝源性胃腸病、及相關消化道癥狀，這些會導致功能性消化不良。3、門靜脈高壓：胃腸道瘀血，靜脈回流受損，導致營養素吸收和消化功能受損。8(二)營養素合成及吸收功能受損

1、蛋白質合成減少：如白蛋白(二)營養素合成及吸收功能受損

4、膽汁淤積：導致腸道管腔內膽汁濃度下降是終末期肝病患者吸收功能下降的另一個原因，尤其是一些脂溶性維生素如維生素A、維生素D和維生素K的吸收減少。5、其它：如菌群移位、并存的炎性腸病、腸粘膜充血、小腸絨毛萎縮等，均可導致營養素的吸收和利用障礙從而造成營養不良。9(二)營養素合成及吸收功能受損

4、膽汁淤積：導致腸道管腔內(三)能量代謝異常（高代謝狀態）

高代謝狀態的原因尚不清楚。可能與性別、病原學、疾病的嚴重程度、蛋白缺失、腹水或腫瘤有關。感染、發熱等會導致能量消耗增加慢性重型肝炎患者處于低能量代謝狀態。10(三)能量代謝異常（高代謝狀態）

10(四)營養物質代謝紊亂

ESLD患者肝細胞攝取和處理葡萄糖的能力下降，肝糖原儲備減少，糖異生作用明顯增加。肝硬化患者經過一夜禁食，肝糖原幾乎耗盡，相當于健康人禁食3d左右的代謝狀態，因此，很早就需要動員蛋白質進行糖異生，以滿足機體對葡萄糖的需求。肝硬化并發癥或醫源性干預措施可導致蛋白質丟失，加重營養不良。11(四)營養物質代謝紊亂

ESLD患者肝細胞攝取和處理葡萄糖的（五）維生素和微量營養素缺乏

水溶性維生素缺乏多見于酒精性肝病，脂溶性維生素缺乏多見于膽汁淤積性肝病。維生素Bl缺乏可能參與肝性腦的發生，維生素A缺乏是發生肝細胞癌的危險因素。缺乏維生素D3者骨質疏松的發病率很高。營養素的缺乏和代謝異常可加重肝損傷，使機體營養狀態進一步惡化。12（五）維生素和微量營養素缺乏

水溶性維生素缺乏多見于酒精性肝（六）營養成分的丟失消化道出血、腹瀉、嘔吐等營養成分的丟失出現并發癥時醫源性操作如放腹水等，會導致營養成分進一步丟失。13（六）營養成分的丟失13三、營養不良的評估1、體重指數(bodvmassindex．BMI)是臨床常用的營養狀態評價指標，但其用于評價腹水和外周水腫患者有一定的局限性。14三、營養不良的評估1、體重指數(bodvmassinde2、人體成分分析(如生物電阻抗法和DEXA)是對營養不良進行定量檢測的方法，能客觀準確地測定人體組成。152、人體成分分析(如生物電阻抗法和DEXA)153、SGA評估法是一種床旁方法，實用性強，通過了解患者的體重變化、膳食史、食欲、胃腸道癥狀、活動程度、體格檢查、肌肉消耗和脂肪存儲情況來判斷營養不良的程度163、SGA評估法16四、營養不良的治療（一）腸內營養營養不良的治療方式:包括腸內營養(經口或管飼)和腸外養。當患者不能通過正常飲食滿足能量需求時，應給予腸內營養補充，通常建議經口補充營養；17四、營養不良的治療（一）腸內營養17當經口攝入不能滿足需要時，應采用管飼(即使存在食管靜脈曲張)。一般情況和肝功能改善后如能自主進食，通常可采用經口攝入來補充營養。18當經口攝入不能滿足需要時，應采用管飼(即使存在食管靜脈曲張)肝性腦病患者管飼時應注意吸入性肺炎和其他腸外營養并發癥的風險。食管靜脈曲張雖不是管飼的禁忌證，但對有出血史的食管靜脈曲張患者來說管飼有一定的危險性，對無出血史者來說也有誘發出血的潛在風險。有出血史時，建議可在內鏡止血治療至少24h后開始鼻飼。19肝性腦病患者管飼時應注意吸入性肺炎和其他腸外營養并發癥的風險（二）能量攝入和三大營養物質的補充

肝硬化患者的能量需求是基礎代謝率的1．3倍，ESLD患者須要連續供給營養物質，應少量多餐(4～7次／d)，不僅能改善氮的利用，甚至能逆轉部分患者異常的底物氧化ESLD患者應在夜間補充一次富含碳水化合物的宵夜，避免糖異生，減少骨骼肌蛋白質的消耗。ESLD患者對蛋白質的需求增加，多數能耐受高蛋白的飲食，蛋白質的攝入量應為1．2～1．5g／(kg·d)l9_。輕度肝性腦病(I級和Ⅱ級)患者可不限制飲食或蛋白質，重度肝性腦病(Ⅲ級和Ⅳ級)患者應嚴格限制蛋白質的攝入[19]，但時間不宜過長。有研究認為限制蛋白質攝入不僅不能改善肝性腦病患者的臨床分級，反而可能會加重營養不良。20（二）能量攝入和三大營養物質的補充

肝硬化患者的能量需（三）BCAAs的應用口服BCAAs能升高肝硬化患者清蛋白水平，減少肝衰竭和靜脈曲張出血的發生，并能改善乏力和失眠等癥狀，BCAAs還能提高骨骼肌、脂肪組織和肝臟等的糖代謝，降低血糖水平，改善肝硬化患者的胰島素抵抗。21（三）BCAAs的應用21（四）補充礦物質和維生素其他ESLD患者出現礦物質和維生素缺乏的臨床癥狀時，應根據情況個體化補充維生素和礦物質。周圍神經病變常與維生素B1、B6和B12等有關；22（四）補充礦物質和維生素22意識障礙、共濟失調和視覺紊亂是維生素B1缺乏的主要癥狀。建議每4周給予100000～200000U的維生素A。發生骨質疏松或存在高危因素者應注意補充維生素D323意識障礙、共濟失調和視覺紊亂是維生素B1缺乏的主要癥狀。2維生素A缺乏會導致夜盲癥和角膜干燥，血清維生素A的濃度與肝病的嚴重程度、并發癥和死亡相關2424五、飲食調護（一）飲食調護的方法1、對ESLD患者平時飲食習慣與嗜好進行資料收集，給予評估2、根據患者病情狀況與醫生共同制定飲食方案25五、飲食調護（一）飲食調護的方法25五、飲食調護3、每天記錄患者24h出復試量，包括飲食量、飲水量、餐次。出量包括尿量與糞便量。了解飲食方案實施狀況，了解患者的依從性。4、根據病情及時給予調整5、對病情穩定即將出院患者發放病后飲食調養指導建議6、電話回訪式了解患者病情及飲食選擇、方式并給予調整指導26五、飲食調護3、每天記錄患者24h出復試量，包括飲食量、飲水（二）中醫飲食調護：總原則：飲食耍清淡、質軟而富含營養

1、肝功能出現異常的發作期，以低脂肪、適量蛋白、高維生素和易于消化飲食為宜。做到定時、定量、有節制。每天保證適量的豆制品、水果、新鮮蔬菜，適當進食糖類、雞蛋、魚類、瘦肉并忌煙酒；出血。27（二）中醫飲食調護：總原則：飲食耍清淡、質軟而富含營養

1、2、肝功能顯著減退，出現肝昏迷前驅癥狀的患者，除了嚴格控制動物蛋白質的攝人，避免發生負氮平衡外，還可以補充產氨少的豆類植物蛋白質。也不能過快或過多地補充動物蛋白質，應該補充新鮮的蔬菜和水果，保證碳水化合物的供給，適量限制脂肪攝人。同時應忌辛辣刺激之品和堅硬生冷食物，不宜進食過熱食物以防并發282、肝功能顯著減退，出現肝昏迷前驅癥狀的患者，除了嚴格控制動3、腹水時食鹽每日攝人量不超過l～1．5g，飲水量在2000ml內，嚴重腹水時，食鹽攝入量應控制在500mg以內，水攝人量在1000ml以內。提倡低鹽飲食或忌鹽飲食食。293、腹水時食鹽每日攝人量不超過l～1．5g，飲水量在20004、肝硬化伴有食道及胃底靜脈曲張者，容易并發上消化道出血，絕對禁食不易消化甚至質硬的食物，如餡食、粗糧、魚刺、骨頭等等。另外禁忌生冷、辛辣、黏滑等食物。5、肝昏迷則應該禁304、肝硬化伴有食道及胃底靜脈曲張者，容易并發上消化道出血，絕六、病后調養（一）食物選擇1、選擇新鮮、細嫩和易消化的食物去刺去骨的魚類及奶類、蛋類、豆制品、纖維少的蔬菜與水果，禁食油煎、油炸食物及多油花生、核桃、瓜子等食物。不吃韭菜、黃豆等脹氣的食物，禁用辣椒、芥末、胡椒、咖啡等有刺激性的調味品。31六、病后調養（一）食物選擇312、選擇進軟食肉類食品必須充分煮爛，所有食物都必須細嚼慢咽，嚼碎嚼爛，尤其患有食管或胃底靜脈曲張患者，更應如此。322、選擇進軟食肉類食品必須充分煮爛，所有食物都必須細嚼慢咽，3、選擇膠質的食物。顧及兼證，如凝}幾制差、睥功能亢進，可多吃些富含膠質的食物諸如肉皮凍、燉蹄筋、海參等。貧血者，可選用肝泥、萊泥、棗泥、桂圓、小豆粥等含鐵多的食物。333、選擇膠質的食物。顧及兼證，如凝}幾制差、睥功能亢進，可4、補充適量維生素，肝硬化患者由于多方面的因素，可造成維生素和微量元素的缺乏，可適量吃一些纖維少新鮮的蔬菜和水果，因為新鮮蔬菜和水果中含有豐富的維生素、礦物質、微量元素。5、選擇正常進食體位。盡可能避免臥位進食，以減少因食管內食物貯留而導致食管過度擴展344、補充適量維生素，肝硬化患者由于多方面的因素，可造成維生素（二）食譜推薦

1、半流質參考早餐：菜粥(大米75g)，燉蛋50g(蛋1只)，面包15g。加餐：脫脂牛奶200ml或酸奶。午餐：爛面條或爛飯(100g)、肉(鴨＼鴿子＼兔＼牛)40g、碎嫩小白菜葉lOOg)~餐：自榨果汁或蔬菜200ml。晚餐：銀耳粥(銀耳15g撕碎，大米100g)清蒸魚塊去魚刺100g或河蝦。35（二）食譜推薦

1、半流質參考早餐：菜粥(大米75g)，燉蛋2、荷葉薏仁