冠心病介入治療及護理

Percutaneouscoronaryinterventionandnursing心血管內科蔣亦敏2019.01.101冠心病介入治療及護理Percutaneouscoron22精品資料3精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”44冠心病概述1冠心病介入治療（PCI）2Contents目錄PCI發展史a介入治療方法b介入治療的護理c5冠心病概述1冠心病介入治療（PCI）2Contents目錄P1、發病率：歐美極為常見，我國急劇↑2、心臟猝死80%為冠心病3、死亡率高—“第一殺手”,我國每年有260萬人死于心血管疾病，每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命，而冠心病占首位。4、我國冠心病事件的發病率和死亡率：北方﹥南方5、我國城市發病率：53.5%；農村發病率：40.4%6、性別差異大：男﹥女7、可防可控概述冠心病的那些事兒61、發病率：歐美極為常見，我國急劇↑概述冠心病的那些事兒6

是指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌相對或絕對缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，其全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）。概念什么是冠心病？7是指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病危險因素8可以改變/控制的因素高血壓飲食缺乏運動糖尿病危險因素8性別

年齡遺傳不可改變/控制的因素危險因素9性別年齡遺傳不可改變/控制的因素危險因素9

發病機制斑塊形成10發病機制斑塊形成10最基本原因是冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心肌血氧供應暫時減少或持續減少1小時以上心絞痛/心肌梗死2發病機制11心肌血氧供需矛盾心肌血氧供應心絞痛/心肌梗死2發病機制11癥狀典型的疼痛特點：發作性胸痛臨床表現體征誘因部位性質持續時間緩解方式12癥狀典型的疼痛特點：發作性胸痛臨床表現體征誘因12臨床分型無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病）心絞痛型（最常見）心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型13臨床分型無癥狀性心肌缺血心絞痛型心肌缺血性猝死型13

藥物治療

外科治療（CABG）介入治療（PCI）

生活方式干預治療14外科治療（CABG）介入治療（PCI）治療14臨床研究表明：再灌注治療早期開通血管是降低心梗患者死亡率的關鍵，從發病開始。理想的時間是120分鐘內。患者一旦出現心梗，每分每秒都有成千上萬的心肌細胞死亡，早一分開通，多一份希望。擔憂：延誤？？70萬VS3.5萬95%得不到有效救治話題心梗救治五道關15臨床研究表明：再灌注治療早期開通血管是降低心梗患者死亡率的關相關檢查16相關檢查16第一關：發現不典型心梗。5分鐘！！20分鐘！！！第二關：第一時間聯系誰。家人？120？自行前往？第三關：保持氣道通暢。平躺，安靜，通風。第四關：信任并配合醫生。第五關：術后必須遵醫囑心梗救治五道關話題17第一關：發現不典型心梗。5分鐘！！20分鐘！！！心梗救治五道

經皮冠狀動脈介入治療是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。是目前及將來一段時間內冠狀動脈性疾病最重要的治療手段之一。介入治療什么是PCI18經皮冠狀動脈介入治療是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀前世今生1953年塞丁格經皮血管穿刺技術1929年Forssmann嘗試心導管檢查1977年PTCA1986年第一枚冠脈支架植入人體2003年藥物洗脫支架降低了再狹窄發生率1844年，將導管從頸動脈插入動物心臟1958年發明專門用于冠狀動脈造影的導管新紀元里程碑“在針尖上跳舞”介入治療19前世今生1953年塞丁格1929年Forssmann1977

左冠狀動脈leftcoronaryartery左回旋支leftcircumflex左前降支leftanteriordecendingartery

右冠狀動脈rightcoronaryartery冠脈解剖20左冠狀動脈左回旋支左前右橈A主動脈弓升主動脈根部冠狀動脈入口肱A腋A右鎖骨下A頭臂干血管入路21右橈A主動脈弓升主動脈根部冠狀動脈入口肱A腋A右鎖骨下A頭臂股A升主動脈根部左右冠狀動脈入口髂外A髂總A腹主A胸主A降主A血管入路22股A升主動脈根部左右冠狀動脈入口髂外A髂總A腹主A胸主A降主2323造影顯示的冠脈病變（狹窄）冠脈造影24造影顯示的冠脈病變（狹窄）冠脈造影24252526261、穩定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的病人；2、有輕度心絞痛癥狀或無癥狀單心肌缺血的客觀證據明確，狹窄病變顯著，病變血管供應中到大面積存活心肌的病人；3、介入治療后心絞痛復發，管腔再狹窄者；4、急性心肌梗死；5、主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發心絞痛者；6、不穩定性心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩定者。PCI適應癥271、穩定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應中到大面1．病變狹窄程度<50%，且無明確客觀缺血證據。2．左主干狹窄伴多支病變。3．過于彌漫的狹窄病變。4．在無血流動力學受損的AMI急性期不應對非梗死相關動脈行PCI；AMI發病已超過12h，無心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動力學穩定者不應行PCI。相對禁忌癥281．病變狹窄程度<50%，且無明確客觀缺血證據。相對禁忌癥冠狀動脈內血栓抽吸術經皮冠狀動脈腔內成形術經皮冠脈內支架植入術冠狀動脈內旋磨術（PTCRA）切割球囊成形術其他：激光成形術、冠脈內放射治療PCI方法29冠狀動脈內經皮冠狀動脈經皮冠脈內冠狀動脈內切割球囊成形術其他檢查：心電圖、心臟彩超，血常規、電解質和腎功能、凝血功能、心肌酶等。1用藥：長期服藥者繼續服用氯吡格雷75mgQd，阿司匹林100mg/d，酌情于術前給予氯吡格雷負荷量300mg；急診手術者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。2血管入路評估：擬行橈動脈穿刺者，術前行Allen試驗以了解患者血液循環。擬行股動脈穿刺者，觸診雙下肢足背動脈搏動，了解患者下肢血液循環及術后對比足背動脈搏動。3PCI護理術前護理30檢查：心電圖、心臟彩超，血常規、電解質和腎功能、凝血功能、心特殊準備：對于術中急性閉塞風險較高，心功能較差和高危左主干等患者，聯系心胸外科做好急診搭橋的準備；對于術前腎功能異常術前6-12h及術后12h持續靜脈輸入生理鹽水水化治療。4一般護理：詢問過敏史；術前適量進食；保持良好睡眠；更換手術服；左上肢置靜脈留置針；排空小便；心理指導。5物品準備。6PCI護理術前護理31特殊準備：對于術中急性閉塞風險較高，心功能較差和高危左主干等1制動☆根據情況決定鞘管拔除時間，無肝素化可直接拔除動脈鞘管。橈動脈術后繃帶加壓包扎8小時解除制動。股動脈沙袋加壓6小時，平臥制動12小時。☆注意肢端活動和血運；有無下肢深部靜脈血栓形成。☆穿刺點觀察：滲血、血腫等。☆術后1～2天不要拿重物，不要進行重體力勞動。☆橈動脈穿刺者，1-3天內避免在術肢測量血壓和輸液。PCI護理術后護理321制動☆根據情況決定鞘管拔除時間，無肝素化可直接拔除動2生命體征觀察PCI護理術后護理即刻做EKG,觀察心率、血壓、及心電圖的變化。急性期并發癥：心律失常、休克等。3飲食☆因為碘類造影劑體內蓄積時間長會損害腎臟故而術后要飲水1500-2000ml以促進造影劑的排泄。☆飲食清淡宜消化，進食不可過飽，保持大便通暢332生命體征觀察PCI護理術后護理即刻做EKG,觀察心率、血壓4抗凝劑的使用PCI術后：阿司匹林100mgQd終身服用：

氯吡格雷

75mgQd

12個月。

注意觀察出血傾向！！！PCI護理術后護理344抗凝劑的使用PCI術后：阿司匹林100mgQd終身PCI護理并發癥護理出血及血腫1☆最常發生穿刺傷口局部出血，也可發生腹膜后血腫等大出血。☆腹膜后血腫表現為穿刺點同側腹痛或腰痛，低血壓，嚴重者可發生失血性休克，血色素明顯降低。腹部CT或超聲科確診；腹膜后血腫應酌情調整抗凝藥物，輸血，臥床。☆經橈動脈穿刺患者觀察前臂有無血腫及橈動脈閉塞。35PCI護理并發癥護理出血及血腫1☆最常發生穿刺傷口局部出血PCI護理并發癥護理迷走神經反射3☆原因：精神過度緊張，過度壓迫牽拉、疼痛刺激，血容量不足☆臨床表現：竇性心動過緩和低血壓。☆處理：立即去枕平臥位，防止嘔吐時窒息。心電、血壓監護，關注生命體征，遵醫囑應用阿托品、多巴胺等藥物同時積極快速補液擴容，維持有效循環血量。36PCI護理并發癥護理迷走神經反射3☆原因：精神過度緊張，過PCI護理并發癥護理急性或亞急性支架內血栓形成2☆發生時間：急性：術中—24小時；亞急性：24h-30天；晚期：>30天遲發性：術后1年以上。☆嚴密監護心絞痛及ST-T變化，注意病人有無胸悶、胸痛、出汗、心慌等；心電、血壓監測，吸氧，備溶栓藥物，除顫儀及搶救物品。☆遵醫囑嚴格應用抗凝藥物，觀察有無出血傾向☆囑患者出院后如有心絞痛再發應立即就醫。37PCI護理并發癥護理急性或亞急性支架內血栓形成2☆發生時間PCI護理并發癥護理下肢靜脈血栓

4☆原因：穿刺部位局部壓迫時間過長或過緊，術側肢體制動時間過長，血液高凝狀態。☆臨床表現：患肢高度腫脹、疼痛，大腿周徑明顯大于健側。☆預防：觀察患者足背動脈搏動，下肢血運、皮膚顏色、有無腫脹麻木、無力及活動情況。☆術后鼓勵患者多飲水，指導足部屈伸運動，按摩下肢肌肉及足踝關節運動。38PCI護理并發癥護理下肢靜脈血栓

4☆原因：穿刺部位局部壓PCI護理并發癥護理下肢靜脈血栓

4☆處理：早期臥床休息，抬高患肢，嚴禁熱敷、按摩，避免血栓脫落，觀察患肢腫脹程度，皮膚顏色，溫度，末梢動脈搏動及患者周徑變化，每日測量腿圍。髕骨上緣15cm，髕骨下緣10cm。☆急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應避免劇烈活動。高度警惕深靜脈血栓引起肺栓塞等并發癥。39PCI護理并發癥護理下肢靜脈血栓

4☆處理：早期臥床休息，健康指導40健康指導40規律運動：最實用指標是心率，170-年齡=運動時每分鐘心跳最快的速度改變飲食結構：戒煙：吸煙是造成心絞痛發作和突然