昏迷的判斷與院前急救流程綿陽市第三人民醫院急診科湯道雄主任醫師昏迷的判斷與院前急救流程綿陽市第三人民醫院急診科何為意識障礙？

意識是機體對自身和周圍環境的感知和理解的

能力，并通過語言、軀體運動和行為等方式表達出來。

機體對周圍環境和自身狀態的感知能力的下降，

對內、外環境的刺激不能作出有意義的應答。

何為意識障礙？

意識是機體對自身和周圍環境的感知和理解的

意識障礙的分類

覺醒障礙：即意識水平↓(主要是腦干受損/抑制)嗜睡昏睡昏迷：輕度、中度、重度。過深昏迷（腦死亡）。

意識內容障礙：意識模糊、意識混濁、朦朧狀態、譫妄狀態（精神錯亂）。主要是大腦皮層受損意識障礙的分類覺醒障礙：即意識水平↓(主要是腦干受昏迷（Coma）的定義

病人意識持續的中斷或完全喪失，即使給予強烈的刺激仍不能睜眼蘇醒，無應答反應和隨意運動，是嚴重的意識障礙狀態。主要是大腦皮質和皮質下網狀結構發生高度抑制的一種狀態。昏迷（Coma）的定義病人意識持續的中斷或完全喪

在院前急救中，昏迷是常見的急危重癥之一，位于院前急癥譜的第4位，發生率約為6%。昏迷是十分嚴重的危險狀態，必須予以高度的重視，立即進行搶救！院前處置流程如下：在院前急救中，昏迷是常見的急危重癥之一第一步快速判斷病人是否昏迷？只有判斷是正確的，隨后的處理才會正確第一步快速判斷病人是否昏迷？快速判斷方法大聲呼喚病人，看其是否有睜眼反應方法為拍打病人雙肩，湊近耳旁大聲喊叫：“喂、喂！，你怎么啦？！”應該對著病人的左右兩個耳朵反復呼喚；如認識，可直呼其名字。快速判斷方法大聲呼喚病人，看其是否有睜眼反應昏迷的院前急救流程課件如果病人對呼喚無反應，還應加上疼痛刺激，因為呼喚的力度不夠。如仍然不睜眼，則可確定為昏迷。此時應立即高聲呼救，讓來人趕緊準備急救藥品器械，共同參與搶救。如果病人對呼喚無反應，還應加上疼痛刺激，因為呼喚的力度不夠。凡不能自主睜眼就是昏迷嗎？凡不能自主睜眼就是昏迷嗎？昏迷的鑒別臨床上有些貌似昏迷的情況需進行鑒別1、癔病

常見于強烈精神刺激后病人對外界刺激無反應雙目緊閉用力撥開眼瞼時眼球有躲避現象瞳孔光反應靈敏無神經系統陽性體征

昏迷的鑒別臨床上有些貌似昏迷的情況需進行鑒別昏迷的鑒別2、暈厥指大腦一過性供血不足引起短暫意識障礙往往數秒或數分鐘恢復心源性的因素多見昏迷的鑒別2、暈厥昏迷的鑒別3、失語嚴重的混合失語（運動性和感覺性失語）伴有肢體癱瘓時，失去對外界刺激的反應能力。但一般這類病人對疼痛刺激的反應是靈敏的，對表情、示意性動作仍能領會。昏迷的鑒別3、失語昏迷的鑒別4、木僵見于精神分裂癥病人，患者不言、不食、不動，對刺激無反應，極似昏迷，這種病人常有蠟樣屈曲體征，或有興奮躁動的病史昏迷的鑒別4、木僵第二步立即開放氣道和靜脈通路第二步立即開放氣道和靜脈通路只要確定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必須毫無例外地立即開放氣道，以解除昏迷者的舌根后墜；開放氣道和靜脈通路是重要的院前急救舉措。只要確定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必須毫無例外地立即開放氣道的方法1、呼救后，首先擺體位，迅速將病人擺放成仰臥位，以便搶救。2、去掉枕頭、解開衣服、腰帶。3、翻身時應整體滾動、保護并固定頸部，身體平直無扭曲。開放氣道的方法1、呼救后，首先擺體位，迅速將病人擺放成仰臥昏迷的院前急救流程課件4、迅速打開口腔，檢查有無分泌物、嘔吐物、假牙及其它異物5、如果有的話，立即將病人的頭側向一邊，用手指探入口腔內徹底清除之6、用徒手的方法開放氣道，即“仰頭抬頦”，使病人的頭往后仰并保持頭后仰，解除舌根后墜

4、迅速打開口腔，檢查有無分泌物、嘔吐物、假牙及其它異昏迷的院前急救流程課件7、病人頭后仰的程度為：下頜、耳廓之間的聯線與地面垂直8、如有條件，可在病人口腔內置入口咽通氣管，并用吸引器吸痰；必要時采用氧氣面罩或者氣管插管7、病人頭后仰的程度為：下頜、耳廓之間的聯線與地面垂直昏迷的院前急救流程課件建立靜脈通路的方法暢通氣道后，應下的第一個口頭醫囑就是：“建立靜脈通路！”首先接上生理鹽水維持靜脈點滴。最好開通兩條靜脈通路，以便給藥。建立靜脈通路的方法暢通氣道后，應下的第一個口頭醫囑就是：“建必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時搶救給藥必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時搶救給藥第三步快速判斷有無呼吸心跳？第三步快速判斷有無呼吸心跳？檢查呼吸的方法開放氣道后，隨即低下頭，耳朵盡量湊近病人的鼻孔，判斷有無自主呼吸檢查的方法為：“一看”（眼看胸部起伏）、“二聽”（耳聽呼吸氣息聲）、“三感受”（臉感受出氣的氣流拂面）用6秒鐘完成判斷（數數計時）始終保持“仰頭抬頦”手勢檢查呼吸的方法開放氣道后，隨即低下頭，耳朵盡量湊近病人的鼻孔昏迷的院前急救流程課件檢查心跳的方法呼吸檢查的同時，判斷病人有無心跳只能用6-10秒鐘的時間作出判斷（仍數數計時），必須爭分奪秒搶時間！方法為：觸摸病人頸動脈的搏動（如圖所示）；同時低下頭檢查呼吸；檢查心跳的方法呼吸檢查的同時，判斷病人有無心跳昏迷的院前急救流程課件結果與處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現場、爭取第一時間、由第一目擊者實施心肺復蘇術（CPR）現場心肺復蘇的具體方法，依據目前CPR’2010國際指南的規范程序——C、A、B、D四步曲。相反，如果確定病人有呼吸心跳，僅僅是昏迷，則進入下面第四步結果與處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現場、爭取第一第四步判斷病人有無呼吸困難？第四步判斷病人有無呼吸困難？呼吸困難單憑肉眼即可作出判斷，稍有延誤就會導致病人呼吸心跳驟停；引起呼吸困難的原因比較多，有的現場給予簡單的急救即可立馬緩解；因此判斷有無呼吸困難并及時干預很重要。呼吸困難單憑肉眼即可作出判斷，稍有延誤就會導致病人呼吸心跳驟判斷方法觀察病人的呼吸頻率（

16~20次/分）；呼吸節律有無異常。有無鼻翼扇動和張口呼吸；有無咯粉紅色泡沫痰；聽診比較雙肺呼吸音，有無干濕羅音；檢查有無氣管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫紺等判斷方法觀察病人的呼吸頻率（16~20次/分）；呼吸節律有如果出現臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于10次/分而且呼吸不規則，或者潮式呼吸、間停呼吸、嘆氣樣呼吸、點頭樣呼吸等，高度提示病人即將發生呼吸心搏驟停—立即建立人工氣道。如果出現臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于10次/分而且院前處理1、吸氧，有條件的做心電、血氧飽和度監測。2、如有頭頸、胸部外傷給予相應處理。3、必要時氣管插管，人工呼吸。相反，如果病人無呼吸困難，進入下一步院前處理1、吸氧，有條件的做心電、血氧飽和度監測。2、如有頭第五步判斷病人有無心律失常？第五步判斷病人有無心律失常？判斷方法通過聽心律、量血壓，特別是床旁持續心電監護和正規心電圖描圖，對病人有無心律失常作出正確的判斷心律失常可籠統地分為兩大類：快速與緩慢型，應警惕所謂“致死性”心律失常——寬大畸形的QRS波、且心率快過100次/分或慢于40次/分判斷方法通過聽心律、量血壓，特別是床旁持續心電監護和正規心電正常心電圖QRS綜合波的圖解QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常寬度為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec正常心電圖QRS綜合波的圖解QRS波群（QRSinter

將室性早搏與室性逸搏進行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態與室性逸搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現：室性早搏室性逸搏將室性早搏與室性逸搏進行比較可以看出，室性早連續三個以上室性早搏稱短陣室性心動過速逸搏連續三個以上者稱逸搏心律連續三個以上室性早搏稱短陣室性心動過速逸搏連續三個以上者稱逸處理如果病人有明顯的心律失常，處理方法參見“致死性心律失常的院前急救流程”相反，如果病人無心律失常，進入下一步處理如果病人有明顯的心律失常，處理方法參見“致死性心律失常第六步判斷有無腦疝形成？第六步判斷有無腦疝形成？顱內高壓和腦疝形成是引起昏迷最常見的原因，容易在短時間內導致病人中樞性呼吸驟停；憑借肉眼便能對是否有腦疝形成作出判斷，而且簡單藥物干預即可奏效。顱內高壓和腦疝形成是引起昏迷最常見的原因，容易在短時間內導致判斷方法一旦顱內高壓導致腦疝形成，病人將會出現下列臨床表現：

1）昏迷程度進一步加重

2）呼吸由快變慢，變得不規則3）心率由快變慢，低于60次/分4）血壓升高后再下降，發生低血壓5）雙側瞳孔一大一小、不等圓，對光反應遲鈍甚至消失6）神經系統出現相應的定位體征判斷方法一旦顱內高壓導致腦疝形成，病人將會出現下列臨床表現：結果與處理如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予20%甘露醇250ml快速點滴，并酌情靜脈推注速尿、地塞米松等；若沒有腦疝形成和肯定有顱內高壓，使用上述藥物需謹慎！相反，如果病人無腦疝形成，進入下一步結果與處理如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予20%甘露醇2第七步判斷病人有無休克？第七步判斷病人有無休克？

休克引起病人昏迷說明休克已進入晚期；

即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷過程中合并有休克，就會進一步加重昏迷程度，因此應在現場糾正；休克引起病人昏迷說明休克已進入晚期；判斷方法休克是由于失血、創傷、脫水、感染、過敏、心衰、疼痛、內分泌等多種原因，導致病人有效血容量減少和微循環障礙所引起的全身綜合征；因為缺血缺氧而造成全身所有的臟器嚴重受損，尤其是腦組織的損害更加明顯判斷方法休克是由于失血、創傷、脫水、感染、過敏、心衰、疼痛、根據有效血容量減少、微循環障礙和生理代償反應，就能推斷出休克的主要表現，作出正確判斷：

1）早期表情淡漠，神志模糊或煩躁，繼而陷入昏迷狀態。

2）呼吸深大急促、心率加快超過100次/分，脈搏細弱甚至不能觸及；

3）血壓進行性下降，收縮壓一般低于90mmHg，脈壓差縮小（多小于30mmHg）；4）皮膚蒼白，四肢濕冷。5）尿量減少（小于30ml/小時）甚至無尿，清醒者不斷訴口干；6）嚴重者四肢末梢紫紺，全身多臟器功能衰竭根據有效血容量減少、微循環障礙和生理代償反應，就能推斷出休克處理只要上述6種表現符合其中任何二項，即可診斷為休克；必須立即抗休克治療。處理只要上述6種表現符合其中任何二項，即可診斷為休克；必第八步昏迷的一般處理第八步昏迷的一般處理昏迷者有呼吸和心跳，而且沒有呼吸困難、沒有心律失常、沒有腦疝形成、沒有休克，R、P、HR、BP都是正常的，院前主要處理為：1、擺放昏迷體位：側臥位，以防嘔吐造成窒息。頭部后仰，保持呼吸道通暢。

2、持續有效給氧3、動態監護病人包括呼吸、脈搏、血壓、心電圖進行持續監護，重點動態觀察昏迷程度并記錄瞳孔變化昏迷者有呼吸和心跳，而且沒有呼吸困難、沒有心律失常、昏迷的院前急救流程課件

昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：該方法主要根據眼球活動，語言和肢體運動三大項，將昏迷程度由輕到重分為以下幾個等級。量表最高分是15分，最低分是3分，分數越高，意識狀態越好。評分8~6分淺昏迷評分5~4分中度昏迷評分3分深昏迷昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：表1-1格拉斯哥昏迷分級計分法（3-15分）睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5按吩咐運作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺激能定位5刺激睜眼2語無倫次3刺激時躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時屈體3不能言語1刺激時過伸2肢體無活動1表1-1格拉斯哥昏迷分級計分法（3-15分）睜眼反應計分睜眼反應應答反應運動反應生理反射神志清醒（+）（+）（+）（+）淺昏迷（－）（±）（±）（+）中度昏迷（－）（－）（－）（±）深昏迷（－）（－）（－）（－）院前對昏迷程度定性的模糊判斷表睜眼反應應答反應運動反應生理反射神志清醒（+）（+）（+）（第九步院前診斷性治療第九步院前診斷性治療常用方法鑒于院前急救的特殊性，在昏迷原因一時不明了的情況下，此時可針對一些可疑的原因，試探性地使用某種特效藥物，以觀察病人的治療反應；如果明顯有效，則反過來證實是這種原因引起的昏迷，即所謂“診斷性治療”，常用方法有：常用方法鑒于院前急救的特殊性，在昏迷原因一時不明了的情況下，懷疑低血糖昏迷，選擇50%葡萄糖60ml靜脈推注懷疑毒品中毒，選擇納絡酮0.4mg~0.8mg靜脈推注懷疑酒精中毒，選擇納絡酮0.4mg靜脈