神外術后常見并發癥及處理南方醫科大學珠江醫院神經外科

金法主治醫師神外術后常見并發癥及處理1背景術后并發癥導致患者死亡、致殘

手術效果——不僅取決于手術操作質量，而且術后并發癥處理是否得當也極為重要。背景術后并發癥導致患者死亡、致殘2背景減少并發癥的措施：1.預見2.告知3.避免4.救治背景減少并發癥的措施：3術前評估術前對病人評估有利于預防并發癥：1.溝通交流，患者配合治療；2.評估神經病變狀態，有無增加麻醉和手術風險；3.評估全身系統情況，有無對麻醉和手術的影響。術前評估術前對病人評估有利于預防并發癥：4術前評價神外病變術前評價：1.藥物影響：脫水藥、激素2.病變影響：SAH，垂體瘤術前評價神外病變術前評價：5術前評價其中全身評價包括：1.心血管系統2.呼吸系統3.泌尿系統4.血液系統5.內分泌系統術前評價其中全身評價包括：6神外手術并發癥發生率國外大樣本統計術后并發癥發生率14.3%其中顱腦手術24%脊髓手術11%REFERENCES：RolstonJD,HanSJ,LauCY,etal.Frequencyandpredictorsofcomplicationsinneurologicalsurgery:nationaltrendsfrom2006to2011.JNeurosurg2014;120(3):736Y745.doi:10.3171/2013.10.JNS122419.神外手術并發癥發生率國外大樣本統計術后并發癥發生率14.3%7常見顱腦手術并發癥顱內血腫腦水腫顱內感染腦積水癲癇腦脊液漏腦梗塞

高熱靜脈竇栓塞常見顱腦手術并發癥顱內血腫8顱內血腫Cerebralhematoma最常見3-7%

非計劃再次手術主要原因之一2種類型：術區血腫遠處血腫顱內血腫Cerebralhematoma最常見3-7%9顱內血腫Cerebralhematoma術區血腫

顱內血腫Cerebralhematoma術區血腫10顱內血腫Cerebralhematoma遠處血腫

顱內血腫Cerebralhematoma遠處血腫11顱內血腫Cerebralhematoma產生顱內血腫的主要原因有:

(1).術中止血不徹底

(2).銀夾、動脈瘤夾欠牢固(3).顱內壓降低過快、硬膜剝離或頭釘穿透

(4).關顱時血壓偏低

(5).術后病人躁動，引起顱內壓力升高

(6).腦動脈硬化、凝血機制障礙顱內血腫Cerebralhematoma產生顱內血腫12顱內血腫Cerebralhematoma臨床表現：術中原因不明的腦膨出

術后不能馬上蘇醒，或醒后意識再度惡化術后出現神經功能缺失：偏癱,失語,瞳孔大術后顱高壓癥體征改變：頭痛,嘔吐顱內血腫Cerebralhematoma13顱內血腫Cerebralhematoma處理:如出現上述癥狀，應及時行頭顱CT，確診后根據血腫大小和臨床表現，采取相應措施，如脫水藥物和急診開顱手術

顱內血腫Cerebralhematoma處理:14腦水腫Cerebraledema術后常見病因復雜發生率不一腦水腫Cerebraledema術后常見病因復雜發生15腦水腫Cerebraledema顱腦手術后引起繼發性腦水腫多見于:

(1).術前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧

(2).膠質瘤部分切除后

(3).術中失血過多

(4).術中損傷顱內大動脈

(5).術中損傷顱內大靜脈或竇

(6).下丘腦手術損傷引起反應性腦水腫腦水腫Cerebraledema顱腦手術后引起繼發性腦水16腦水腫Cerebraledema臨床表現：1.術后3-5d達到高峰2.下丘腦手術可以在術中迅速出現腦腫脹3.維持5-7d，20-30d恢復正常

腦水腫Cerebraledema臨床表現：17腦水腫Cerebraledema處理原則：

①病因治療②維持有效腦灌注(CPP>70mmHg）③積極有效的液體管理④增加腦氧供，降低腦氧耗⑤降低顱內壓(ICP<20mmHg)腦水腫Cerebraledema處理原則：18腦水腫Cerebraledema具體措施：行CT平掃，ICP監測，灌注壓大于40mmHg抬高頭部15-30°，保持靜脈暢通及良好腦血供保持呼吸道暢通，必要時氣切、MV加強脫水出現顳葉疝考慮去除骨瓣減壓,必要時清除軟化的腦組織或切除額極，以便內減壓。腦水腫Cerebraledema具體措施：19腦積水Hydrocephalus

術后腦積水發生在1d-6周內分為：梗阻性交通性腦積水Hydrocephalus

術后腦積水發生在1d-620腦積水Hydrocephalus常見原因：血液進入蛛網膜下腔繼發顱內感染腦內外腦脊液通路受阻腦脊液吸收障礙腦積水Hydrocephalus常見原因：21腦積水Hydrocephalus臨床表現：術后梗阻性積水

一般急驟兇險，術后持續昏迷或病情穩定突發意識障礙，進行性加重顱內壓增高征象或出現術后正常顱壓性腦積水發展緩慢，術后3-6W周或推遲出現，有步態不穩、癡呆、小便失禁癥狀腦積水Hydrocephalus臨床表現：22腦積水Hydrocephalus處理：

盡早復查CT確診藥物治療：利尿劑或脫水劑,如乙酰唑胺,雙氫克尿塞,速尿,甘露醇等手術治療：可采取腦室外引流、內分流、ETV、脈絡叢電灼凝固等腦積水Hydrocephalus處理：23

顱內感染

Intracranial

infection

發生率1.8-8.9%開顱手術難度高、手術復雜、手術時間和術野暴露時間長，術中頭皮、顱骨和腦膜被開放，顱內感染機會增加。

顱內感染

Intracranial

infection

24顱內感染

Intracranial

infection常見原因：(1)顱內異物，如長時間腦室外引流(2)手術時間長或開放性手術(3)脊液漏(4)顱內殘留壞死組織及皮下積液(5)合并其他系統疾病(6)抵抗力低下嬰幼兒、老年患者顱內感染

Intracranial

infection常見25顱內感染

Intracranial

infection診斷標準：(1)發熱、頭痛、頸項強直癥狀和體征(2)CSFWBC↑、GLU↓、PRO>450mg/L(3)CSF細菌培養顯陽性結果(4)有肯定感染原因，如腦脊液漏等凡符合第(3)條即可確診；如培養陰性，需符合其他條件。顱內感染

Intracranial

infection診斷26顱內感染

Intracranial

infection常見細菌：顱內感染

Intracranial

infection常見27顱內感染

Intracranial

infection處理：(1)病因治療如修補腦脊液漏等(2)藥物治療穿透BBB(3)腰穿放出腦脊液并鞘內給藥(4)留置腰大池鞘內給藥(5)營養支持新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白顱內感染

Intracranial

infection處理28腦脊液漏CSFleak主要包括：腦脊液傷口漏累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏）

腦脊液漏CSFleak主要包括：腦脊液傷口漏累及氣29腦脊液漏CSFleak傷口漏:主要發生在手術切口的局部。常見原因有:

(1).硬膜未縫合或縫合不夠嚴密。

(2).拔除切口引流管后未加縫。

(3).術后顱內壓高及局部張力大,切口裂開。

(4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。

腦脊液漏CSFleak傷口漏:主要發生在手術切口的局部。30腦脊液漏CSFleak氣竇CSF漏漏涉及竇常見于：后顱窩-乳突氣房、前顱窩-額竇、前床突-蝶竇和各種經眶人路累及的蝶竇及篩竇。氣竇區域的腦脊液漏識別和治療常有難度。腦脊液漏CSFleak31腦脊液漏CSFleak處理：1.保守治療頭高臥位

降顱壓鼻部不沖洗不填塞避免咳嗽噴嚏及用力大便抗生素預防感染

2.手術治療(超過1月)①經顱修補②顱外修補皮膚漏的治療原則以對癥處理為主。必要時作腦脊液引流降顱內壓。腦脊液漏CSFleak處理：32腦脊液漏CSFleak預防：硬膜縫合或硬膜修補縫合氣竇骨蠟嚴密封閉帽狀腱狀縫合防治術后引起顱內壓增高或術后腦積水腦脊液漏CSFleak預防：33癲癇Seizures顱腦外科手術可繼發性癲癇術后癲癇有兩種:

(1).早期癲癇

(2).晚期癲癇發作處理:抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術

癲癇Seizures顱腦外科手術可繼發性癲癇34高熱

Hyperpyrexia術后高熱多見于:

(1).鞍區手術后,下丘腦前部散熱中樞受損

(2).術后并發顱內感染或外周感染

處理:

物理降溫,頭部冰帽,頭枕冰袋,軀干和四肢酒精擦浴,抗菌素。高熱

Hyperpyrexia術后高熱多見于:

(35腦梗塞

CerebralInfarction

術后腦梗塞是神經外科術后較嚴重的并發癥，致殘率及死亡率較高。腦梗塞

CerebralInfarction36腦梗塞

CerebralInfarction術后腦梗塞原因：凝血機制障礙血流動力學改變供血區血管損傷腦梗塞

CerebralInfarction術后腦梗塞原37腦梗塞

CerebralInfarction常見的臨床表現有：①術后持續昏迷或延遲清醒②顱內壓增高③肢體活動障礙④失語⑤視野缺損⑥精神障礙腦梗塞

CerebralInfarction常見的臨床表38腦梗塞

CerebralInfarction術后腦梗塞的診斷：CTDSATCD腦梗塞

CerebralInfarction術后腦梗塞的39腦梗塞

CerebralInfarction處理：藥物治療手術減壓腦梗塞

CerebralInfarction處理：40腦梗塞

CerebralInfarction預防：①避免血液處于高凝狀態；②防止血液過度濃縮、低血容量；③應用血管擴張藥物；④保護血管，大、深腫瘤分塊切除。腦梗塞

CerebralInfarction預防：41靜脈竇栓塞

Cerebralveinsinusthrombosis

病因復雜，絕大部分歸結于凝血功能異常。常見病因：1.處于血液高凝狀態的妊娠和產褥期2.遺傳性凝血機制異常3.血液系統疾病4.自身免疫疾病5.惡性腫瘤6.藥物因素靜脈竇栓塞

Cerebralveinsinusthr42靜脈竇栓塞

Cerebralveinsinusthrombosis診斷：MR或MRV可明確處理:急性期行溶栓治療肝素、低分子肝素抗凝，伴有顱內出血并不是抗凝治療的禁忌證介入取栓靜脈竇栓塞

Cerebralveinsinusthr43尿崩癥Diabetes

insipidus中樞性尿崩

下視丘-垂體軸異常。主要見于：經蝶垂體瘤術后，常為暫時性。損傷垂體后葉或垂體柄腦死亡后鞍區生殖細胞瘤、顱咽管瘤、前交通動脈瘤等腦外傷尤其伴有顱底骨折腦炎、腦膜炎尿崩癥Diabetes

insipidus中樞性尿崩44尿崩癥Diabetes

insipidus臨床表現：尿滲透壓50?150mmol/L尿比重1.000?1.005尿量>250ml/h血清鈉正常或偏高腎上腺素功能正常尿崩癥Diabetes

insipidus臨床表現：45尿崩癥Diabetes

insipidus鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩：皮下注射5U垂體后葉素.中樞性尿崩1?2h內尿滲透壓加倍限水試驗尿崩癥Diabetes

insipidus鑒別中樞性尿崩及46尿崩癥Diabetes

insipidus處理：1.藥物治療彌凝片劑ADH增強劑①安妥明②卡馬西平③雙氫克尿塞2.靜脈補液：

基本補液用5%GNS

補K+,在原有補液基礎上，根據尿量增補相應液體,常采用0.45%NS尿崩癥Diabetes

insipidus處理：47

深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis

多見下肢，上肢較少見常發生于術后長期臥床

血栓脫落造成肺栓塞強調早期診治

深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis

48深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis病因：手術時間長激素脫水治療腦內致血檢形成物質釋放腦內組織促凝酶原含量最高顱腦手術可通過釋放該酶激活凝血機制，促發血栓形成深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis病因49深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis臨床表現：起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、脹痛。患肢張力高，周徑明顯大于對側。膚色暗紅，皮溫較對側略高。患肢淺靜脈擴張，在下肢可波及下腹壁。上述述癥狀井非特異性表現,無癥狀并不表示無血栓形成。深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis臨床50深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis51深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis診斷：超聲多普勒血流檢查

首選

準確性在95%靜脈造影

確診手段深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis診斷52深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis處理：一般處理抬高患肢促進靜脈回流，利尿劑減輕肢體浮腫藥物治療溶纖治療是主要治療方法，術后深靜脈血栓的溶纖治療可能引起術區出血，應慎重權衡利弊手術治療如介入取栓直接清除靜脈腔內血栓最佳時機為發病后2?3d深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis處理53深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis預防：1)物理方法：早期活動、肢體抬高、穿彈力襪，但有研究發現，上述方法對深靜脈血栓無預防作用。證實有效的是使用漸進性充氣彈力襪

早期使用，術后即刻開始，持續至完全自主活動能增加75%靜脈回流量，發生率20%降至10%深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis預防54深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis預防：2)藥物方法：①包括使用能阻止血塊形成的藥物:阿司匹林、潘生丁等，但預防效果不肯定。②小劑量低分子肝素③右旋糖酐但顱腦病變伴有BBB破壞時使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫，慎用。深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis預防55與特定手術相關的并發癥

經蝶手術與特定手術相關的并發癥

經蝶手術56與特定手術相關的并發癥

經蝶手術與特定手術相關的并發癥

經蝶手術57與特定手術相關的并發癥

經蝶手術并發癥及處理：1.尿崩2.腦脊液鼻漏術中立即修補術后去枕平臥一周，適當脫水、白蛋白，放置腰大池引流超過兩周需考慮手術修補3.鼻中隔穿孔嚴格在粘膜下分離，若發生在中隔前面、面積較大，需修補與特定手術相關的并發癥

經蝶手術并發癥及處理：58與特定手術相關的并發癥

經蝶手術4.頸內動脈損傷預后兇險，壓迫止血唯一方法，必要時結扎頸總并終止手術可形成假性動脈瘤和海綿竇漏

5.視力喪失直接損傷或供血障礙與特定手術相關的并發癥

經蝶手術4.頸內動脈損傷預后兇險59與特定手術相關的并發癥

顱底手術顱底病變涉及腦深面與顱神經和腦重要血管緊鄰，在此處進行手術可能引起一些特殊的并發癥，有些并發癥處理棘手，并可能危及生命。與特定手術相關的并發癥

顱底手術60與特定手術相關的并發癥

顱底手術一般并發癥：腦水腫和腦挫傷血腫腦脊液漏顱內感染顱底骨質缺損與特定手術相關的并發癥

顱底手術一般并發癥：61與特定手術相關的并發癥

顱底手術處理及預防：處理：腦水腫及血腫同其他部位